最新医疗护理文书书写规范培训课件讲义.ppt

1、最新医疗护理文书书写规范最新医疗护理文书书写规范目录目录一、基本要求一、基本要求二、体温单填画要求二、体温单填画要求三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求六、结束语六、结束语1.根据卫生部根据卫生部病历书写基本规范（病历书写基本规范（2010）及及卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知文书的通知（卫办医政发（卫办医政发2010125号）文件要号）文件要求制定本规范。求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、护士需要填写、书写的护理文

2、书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。点记录单。3.护理文书一律使用护理文书一律使用蓝黑蓝黑或或碳素墨水碳素墨水笔书写。笔书写。一、基本要求一、基本要求4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用（年月日），时间采用（日期用（年月日），时间采用（24小时制），小时制），具体到分钟。具体到分钟。5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。规范。6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，书写应当使用中文、医学术语和通用

3、的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。点正确。7.书写过程中出现错字时，用书写过程中出现错字时，用双线双线划在错字上，保划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。员书写的记录的责任。8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护

4、理记录，应由本医疗机构未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。用红色笔修改并签名。9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。后方可书写护理文书。妇幼保健院入院护理评估记录单妇幼保健院入院护理评估记录单 二、体温单填画要求二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。制栏、特殊项目栏。2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔各项目栏除特殊要求和

5、说明外，均应使用同色笔书写。书写。3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。书写计量单位。4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】：【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。用正楷字体书写。2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。等。（1）日期：住院日期首页第）日期：

6、住院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需日需填写年填写年-月月-日（如：日（如：20160707）。每页体温单）。每页体温单的第的第1日及跨月的第日及跨月的第1日需填写月日需填写月-日（如日（如08-01），），其余只填写日期。其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，则将第次手术，则将第1次手术天数作为分母，第次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填次手术天数作为分子填写。写。如：

7、术后日数如：术后日数:1 2 3 4 5/6/1 7/2。产后日数：自。产后日数：自分娩次日开始计数，连续书写分娩次日开始计数，连续书写14天。天。3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记吸记 录区。录区。（1）体温）体温 4042之间的记录：用红色水笔在之间的记录：用红色水笔在4042之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小小时制，精确到分钟，转入时间由转入

8、科室填写。书时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过写可超过40，破折号占两小格，如，破折号占两小格，如“入院入院九时十分九时十分”。转入或搬床后，须在原床号、科室后。转入或搬床后，须在原床号、科室后加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患加（），并写明新的床号、科室。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。死亡时间应当以死亡时间应当以死亡某时某分的方式表述。某时某分的方式表述。体温符号：口温以体温符号：口温以蓝蓝“”表示，腋温以表示

9、，腋温以蓝蓝“”表示，肛温以表示，肛温以蓝蓝“”表示。表示。每小格为每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单制于体温单3542之间，相邻温度用蓝直线之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过相连。新入院患者体温超过40，仍画在相应位置。，仍画在相应位置。体温不升时，可将体温不升时，可将“不升不升”二字写在二字写在35线以下。线以下。物理降温物理降温30分钟后、药物降温分钟后、药物降温30分钟后至两小分钟后至两小时内测量的体温以时内测量的体温以红圈红圈“”表示，画在降温前温表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线度的同一纵格内，以红虚

10、线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画温前温度外画红红“”表示。表示。一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37线线对应时间上用对应时间上用蓝色蓝色“”表示，与前后之间不连线，表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。即曲线在该时间格内间断。妇幼

11、保健院体温单妇幼保健院体温单 妇幼保健院体温单妇幼保健院体温单 妇幼保健院体温单妇幼保健院体温单 妇幼保健院体温单妇幼保健院体温单 （2）脉搏）脉搏 脉搏符号：以脉搏符号：以红点红点“”表示，每小格为表示，每小格为4次次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划笔在体温符号外划“”。与肛温重叠时在。与肛温重叠时在蓝蓝“”内画内画红点红点“”表示；与口温重叠时在表示；与口温重叠时在蓝蓝“”外外画画红

12、红“”表示。表示。脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红斜线填满。间用红斜线填满。（3）呼吸）呼吸呼吸用呼吸用蓝蓝“”表示，表示，2次呼吸之间用蓝直线。次呼吸之间用蓝直线。如呼吸与体温重叠，先画体温，再将呼吸用蓝圈如呼吸与体温重叠，先画体温，再将呼吸用蓝圈画与其外。画与其外。如每日记录呼吸如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交次以上，在相应栏目内上下交错记录，第错记录，第1次呼吸记录在上方。次呼吸记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，相邻两次表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。呼吸用蓝线相连。4.特殊项目栏包括：特殊项

13、目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。身高等需观察和记录的内容。（1）血压）血压单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。）。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。以上可记录在空格栏或护理记录单。（2）入量）入量

14、单位：毫升（单位：毫升（ml）。）。记录频次：将记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏小时总入量记录在相应日期栏内内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实际时间小时按实际时间记录：量记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1500/13。（3）尿量）尿量 单位：毫升（单位：毫升（ml）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相小时小便次数或总量记录在相应日期栏内应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。不足次。不足24小时按实小时按实际时间记录：量际时间记录：量/时间（小时数），如时间（小时数），如1600/15。“”表示小便

15、失禁，导尿以表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留表示，长期留置尿管以置尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：时间（小时数），如：2800/C+/20；如满；如满24小时则不需写时间，如：小时则不需写时间，如：3000/C+。（4）大便）大便 单位：克（单位：克（g）或次）或次/日。日。记录频次：将记录频次：将24小时大便次数或总量记录小时大便次数或总量记录在相应日期栏内在相应日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次。次。其他情况：患者无大便，以其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后表示；灌肠后大便以大便以“E”表示，分子记

16、录大便次数，例：表示，分子记录大便次数，例：1/E表表示灌肠后大便示灌肠后大便1次；次；0/E表示灌肠后无排便；表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便表示自行排便1次，灌肠后又排便次，灌肠后又排便1次；次；“”表示表示大便失禁，大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。（5）量（）量（ml）栏）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时小时量记录在相应日期栏内，不足量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量小时记录：量/时时间，如：痰量（间，如：痰量（ml），），100/18。

17、（6）体重）体重单位：公斤（单位：公斤（kg）。）。记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病情及医嘱测量并记录。情及医嘱测量并记录。特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上在体重栏内可填上“卧床卧床”。（7）身高）身高 单位：厘米（单位：厘米（cm）。）。记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。（8

18、）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并）药物过敏栏：填写过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转写。于每次更换体温单时转写。（9）空格栏）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。选择项，在相应空格栏中予以体现。三、医嘱单记录要求三、医嘱单记录要求 1.护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执护士处理过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。行临时医嘱后及时签上全名及时间。2医嘱有药物过敏试验者，应将

19、药物过敏试验医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。时签全名和执行时间。【填写说明】：【填写说明】：（一）长期医嘱单（一）长期医嘱单 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医

20、师填写开始日期和时间、长期医页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。不归入病历。妇幼保健院妇幼保健院长期医嘱单长期医嘱单 （二）临时医嘱单（二）临时医嘱单 临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。内容、医师签名、执行护士签名、执行时间

21、、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。妇幼保健院妇幼保健院临时医嘱单临时医嘱单 四、护理记录单书写要求四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。要监护的患者。2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。记录。3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者

22、姓名、病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。各项数

23、值并记录。5.每天每天7:00将将24小时出、入量汇总于护理记录单上，小时出、入量汇总于护理记录单上，不足不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。识，签全名，然后记录在体温单上。6.抢救患者应在班内或抢救结束后抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。护理措施。7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。门急诊留观危重

24、病人按危重护理记录要求书写。【填写说明】：【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。性别、住院病历号、入院日期、诊断。（二）项目内容：（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时

25、，写明颜色、性状。按医嘱要引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。状态。3.体温（体温（T），单位为），单位为。直接在。直接在“体温体温”栏内填栏内填入测得数值，不

26、需要填写数据单位。入测得数值，不需要填写数据单位。4.脉搏脉搏(P)/心率（心率（HR），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“脉搏脉搏/心率心率”栏内填入测得数值，不需要填写数栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。5.呼吸（呼吸（R），单位为次），单位为次/分。直接在分。直接在“呼吸呼吸”栏内栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。填入测得数值，不需要填写数据单位。6.血压（血压（BP），单位为毫米汞柱（），单位为毫米汞柱（mmHg）。直）。直接在接在“血压血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据栏内填入测得数值，不需要填

27、写数据单位。单位。7.血氧饱和度，单位为血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。需要填写数据单位。8.吸氧，单位为升吸氧，单位为升/分（分（L/min）。可根据实际情况）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。写，如压疮、出血点、破损、水肿等。10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管路护理。根据患者置管

28、情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。管、导尿管、引流管等。11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。医嘱或者患者病情变化采取的措施。妇幼保健院护理评估记录单妇幼保健院护理评估记录单 五、手术清点记录单填写要求五、手术清点记录单填写要求1手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和

29、巡回护士签名等。清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。术器械护士和巡回护士签全名。3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用表格内的清点数必须用数字说明，不得用“”表表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。方法涂改。4.空格处可以填写其他手术物品。空格处可以填写其他手术物品。5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。健康教育评价单健康教育评价单谢谢大家！谢谢大家！