弥漫大b细胞淋巴瘤的护理-课件.ppt

1、弥漫大b细胞淋巴瘤的护理2 定定 义（义（WHO）弥漫性大弥漫性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(DLBCL)：是指大的肿瘤性是指大的肿瘤性B淋淋巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的巴细胞呈弥漫性生长，肿瘤细胞的核与正常组织细胞的核相近或大于核与正常组织细胞的核相近或大于组织细胞的核，细胞大小不小于正组织细胞的核，细胞大小不小于正常淋巴细胞的两倍。常淋巴细胞的两倍。3概概 述述 弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤是细胞淋巴瘤是NHL中最常见的类型，中最常见的类型，几乎占所有病例的几乎占所有病例的1/3。该类淋巴瘤恶性程度较高。该类淋巴瘤恶性程度较高,但对化疗反应好但对化疗反应好,5年生存率可达年生存率可达75%-80

2、%。弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结细胞淋巴瘤可以原发淋巴结或原发结外病变起病。超过外病变起病。超过50%的病人诊断时有结外病变的病人诊断时有结外病变侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓。侵犯。最常见的结外病变是胃肠道和骨髓。4分分 型型 根据组织学形态改变将弥漫性大根据组织学形态改变将弥漫性大B细胞淋巴细胞淋巴瘤分为瘤分为 中心母细胞型中心母细胞型 免疫母细胞型免疫母细胞型 富于富于T细胞细胞/组织细胞型组织细胞型 间变型间变型 另外还有另外还有2类特殊少见的亚型类特殊少见的亚型:纵隔硬化性大纵隔硬化性大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 血管内淋巴瘤血管内淋巴瘤5临床表现临床表现 1、浅

3、表淋巴结肿大：最常见的首发症状，以颈部浅表淋巴结肿大：最常见的首发症状，以颈部无痛性淋巴结肿大最常见，其次是腋窝、腹股沟淋无痛性淋巴结肿大最常见，其次是腋窝、腹股沟淋巴结，淋巴结呈进行性肿大、不对称、无压痛、质巴结，淋巴结呈进行性肿大、不对称、无压痛、质实有弹性。实有弹性。2、深部淋巴结肿大：主要为肺门、纵隔、肠系膜、深部淋巴结肿大：主要为肺门、纵隔、肠系膜、腹膜后淋巴结肿大，早期可无症状，病变发展到一腹膜后淋巴结肿大，早期可无症状，病变发展到一定程度后可出现相关症状。定程度后可出现相关症状。3、结外表现：起源结外约占结外表现：起源结外约占35%，主要为胃、皮，主要为胃、皮肤、口咽腔、小肠和中

4、枢神经系统，其他如鼻窦、肤、口咽腔、小肠和中枢神经系统，其他如鼻窦、睾丸、甲状腺等，因部位不同而有不同表现。睾丸、甲状腺等，因部位不同而有不同表现。4、全身症状：发热，盗汗，体重减轻，常见于较全身症状：发热，盗汗，体重减轻，常见于较晚期。晚期。6常规检查常规检查.全血细胞检查、生化检查、免疫组化全血细胞检查、生化检查、免疫组化.头头/颈颈/胸胸/腹腹/盆腔盆腔CT.PET扫描扫描.骨髓穿刺骨髓穿刺.2-微球蛋白、微球蛋白、LDH.乙型肝炎相关检测乙型肝炎相关检测.腰穿腰穿.腹部腹部B超超.淋巴结活检淋巴结活检7治疗（一）治疗（一）标准一线治疗方案：标准一线治疗方案：利妥昔单抗利妥昔单抗(Rit

5、uximab,R)+CHOP（环磷酰胺（环磷酰胺+多柔比星多柔比星+长春新碱长春新碱+泼尼松）方案。泼尼松）方案。8治疗（二）治疗（二）二线方案众多，但仍然缺乏标准方案二线方案众多，但仍然缺乏标准方案 DHAP（地米（地米/顺铂顺铂/阿糖胞苷）阿糖胞苷）美罗华美罗华 ESHAP(vp16/甲强龙甲强龙/阿糖阿糖/顺铂顺铂)美罗华美罗华 GDP（吉西他滨（吉西他滨/顺铂顺铂/地米）地米）美罗华美罗华 Gem OX（吉西他滨（吉西他滨/奥沙利铂）奥沙利铂）美罗华美罗华 ICE(异环异环/卡铂卡铂/vp16)美罗华美罗华 MINE（美司钠（美司钠/异环异环/米托米托/vp16）美罗华美罗华910病史

6、简介病史简介 患者，朱杰，男，患者，朱杰，男，51岁，因岁，因“确诊弥漫大确诊弥漫大B细胞细胞淋巴瘤，发热一周入院淋巴瘤，发热一周入院”。2014-09 发现右肩部一包块，逐渐增大伴体重减轻，遂发现右肩部一包块，逐渐增大伴体重减轻，遂行行“右肩部包块切开活检术右肩部包块切开活检术”，术后病理示弥漫大，术后病理示弥漫大B细胞细胞淋巴瘤。淋巴瘤。2014-09至至12月行月行R-CHOP化疗一次，化疗一次，R-DA-ECHOP化疗化疗三次后右肩包块明显缩小；三次后右肩包块明显缩小；12-26行行R-DHAP化疗后再次化疗后再次出现右肩包块行局部放疗后肿块消失。出现右肩包块行局部放疗后肿块消失。20

7、15-02行美罗华单药化疗一次。行美罗华单药化疗一次。2015-03发现右颈部包块予发现右颈部包块予DHAP化疗一次后包块消失，化疗一次后包块消失，但短时间内又迅速增大伴疼痛。但短时间内又迅速增大伴疼痛。2015-04行行GemOX方案一次，肿块无明显缩小。方案一次，肿块无明显缩小。2015-05出现血细胞进行性下降伴发热，考虑嗜血细胞综出现血细胞进行性下降伴发热，考虑嗜血细胞综合症。于合症。于06-07入我院进行姑息治疗。入我院进行姑息治疗。11辅助检查辅助检查血常规：红细胞：血常规：红细胞：3.72*1012/L血红蛋白血红蛋白:92g/L 白细胞：白细胞：0.3*1012/L中性粒细胞：

8、中性粒细胞：0.0*1012/L 血小板：血小板：16*109/L血生化：血生化：LDH：5106U/L 白蛋白：白蛋白：31.9g/L三对半：乙肝表面抗体，三对半：乙肝表面抗体，e抗体，核心抗体阳性。抗体，核心抗体阳性。凝凝 血：纤维蛋白原：血：纤维蛋白原：4.74g/L D-二聚体：二聚体：7037ug/L尿常规：蛋白质尿常规：蛋白质1+g/L，尿胆原，尿胆原3+12知识回顾知识回顾肝炎大三阳：表面抗原（肝炎大三阳：表面抗原（+），），E抗原（抗原（+），核心抗），核心抗体（体（+），），表示病毒在人体内不断复制，有较强的传表示病毒在人体内不断复制，有较强的传染性，如果伴有肝功能异常，应积

9、极到专科医院抗病染性，如果伴有肝功能异常，应积极到专科医院抗病毒治疗。毒治疗。肝炎小三阳：表面抗原（肝炎小三阳：表面抗原（+），），E抗体（抗体（+），核心抗），核心抗体（体（+），表示病毒复制活动及传染性较弱。但少数），表示病毒复制活动及传染性较弱。但少数病毒变异病人虽为病毒变异病人虽为“小三阳小三阳”，病毒仍进行复制，所，病毒仍进行复制，所以应进一步检查乙肝病毒、以应进一步检查乙肝病毒、DNA多聚酶定性或定量检多聚酶定性或定量检查，才能决定是否有传染性和如何治疗。查，才能决定是否有传染性和如何治疗。13主要治疗主要治疗 抗感染、抗肿瘤 调节免疫力 营养支持（输白蛋白、血小板）空气消毒（无隔

10、离病房）止血 患者诉在南京上级医院升白治疗无效，考虑与所患嗜血细胞综合症嗜血细胞综合症有关14嗜血细胞综合症（一）嗜血细胞综合症（一）概述：人体血液中的吞噬细胞是一把双刃剑，一方面像清洁工一样吞噬入侵的细菌和机体的衰老细胞，清理对人体有害的物质，起着保护人体的作用；另一方面，如果其过度活跃，就会不分敌我，将人体有用的细胞一并吞噬，严重的会将人体组织、器官一点点侵蚀，造成一系列损伤，导致大出血点、肝功能衰竭、呼吸衰竭等严重后果。这就是嗜血细胞综合症。15嗜血细胞综合症（二）嗜血细胞综合症（二）诊断标准诊断标准1、发热：发热超过1周，热峰38.5C2、肝脾肿大：肝脾大伴全血细胞减少3、血细胞减少(

11、外周血二或血三系细胞减少)，其中血红蛋白90g/L，血小板100 x 109/L，中性粒细胞1.Ox109/L4、高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症5、骨髓、脾或淋巴结可见噬血细胞但无恶性表现。16主要病程主要病程 间歇性高热 06-10出现口腔溃疡 06-15四肢及胸腹部出现瘀斑瘀点 06-18出现肉眼血尿，双下肢水肿17护理问题护理问题1、体温过高体温过高：与白细胞低下免疫力差有关2、口腔黏膜改变口腔黏膜改变：与粒细胞低下有关3、营养失调营养失调：低于机体需要量 与肿瘤消耗及口腔溃疡影响进食有关4、有感染的危险有感染的危险：与患者白细胞低下、探视人员多、无隔离病房等有关5、潜在并发症潜在

12、并发症：出血 与血小板低下有关6、活动无耐力活动无耐力：与患者全身虚弱，疾病消耗有关7、预感性悲哀预感性悲哀：与病情已属晚期且进行性恶化有关181、监测生命体征变化，尤其是、监测生命体征变化，尤其是T的变化，如有异常汇报医生处理，给予的变化，如有异常汇报医生处理，给予药物和或物理降温。保持皮肤及衣物被服干燥，多饮水，至少药物和或物理降温。保持皮肤及衣物被服干燥，多饮水，至少2000ml/天。天。2、保持口腔清洁，使用口泰漱口，必要时予口腔护理，可食用富含、保持口腔清洁，使用口泰漱口，必要时予口腔护理，可食用富含Vc水水果，促进溃疡愈合。如疼痛剧烈遵医嘱使用止痛药。果，促进溃疡愈合。如疼痛剧烈遵

13、医嘱使用止痛药。3、为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，并增加汤汁类，尽量满足病为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，并增加汤汁类，尽量满足病人的饮食习惯。饮食要定时、定量、少食、多餐。色、香、味俱全以增进食欲。人的饮食习惯。饮食要定时、定量、少食、多餐。色、香、味俱全以增进食欲。4、遵医嘱进行房间消毒，与家属沟通减少探视人员，减少感染机会。、遵医嘱进行房间消毒，与家属沟通减少探视人员，减少感染机会。5、观察患者全身皮肤瘀斑瘀点的变化，遵医嘱给予止血、输血等对症处理。抽血、观察患者全身皮肤瘀斑瘀点的变化，遵医嘱给予止血、输血等对症处理。抽血后嘱患者家属按压至少后嘱患者家属按压至少15

14、min。观察患者神志情况，谨防脑出血。观察患者神志情况，谨防脑出血。6、患者卧床加强保护措施，加用床档，离床时应有家属，陪伴或护理人员陪同，、患者卧床加强保护措施，加用床档，离床时应有家属，陪伴或护理人员陪同，悬挂防跌倒，防坠床标识。协助患者勤翻身，更换体位，防止压疮。悬挂防跌倒，防坠床标识。协助患者勤翻身，更换体位，防止压疮。7、鼓励患者宣泄情感表达自已的顾虑，以诚恳的态度给予关怀、体贴患者，让患、鼓励患者宣泄情感表达自已的顾虑，以诚恳的态度给予关怀、体贴患者，让患者产生安全感和信任感，建立良好的护患关系。耐心倾听，给予心理支持。加者产生安全感和信任感，建立良好的护患关系。耐心倾听，给予心理

15、支持。加强病房的巡视，了解病人的需要，提供患者安静的环境，保证充足的休息。强病房的巡视，了解病人的需要，提供患者安静的环境，保证充足的休息。护理措施护理措施19 请大家各抒己见一起请大家各抒己见一起来制定护理措施吧！来制定护理措施吧！20思 考 地塞米松退热的机制？地塞米松退热的机制？地塞米松的配伍禁忌？地塞米松的配伍禁忌？地塞米松在我科还有哪些用途？地塞米松在我科还有哪些用途？21 地塞米松用于发热患者是由地塞米松用于发热患者是由于其可抑制体温中枢对致热于其可抑制体温中枢对致热源的反应，稳定溶酶体膜，源的反应，稳定溶酶体膜，减少内源性致热源的释放。减少内源性致热源的释放。22 1.与巴比妥类

16、、苯妥因、利福平同服，本品代与巴比妥类、苯妥因、利福平同服，本品代谢促进作用减弱。谢促进作用减弱。2.与水杨酸类药合用，增加其毒性。与水杨酸类药合用，增加其毒性。3.可减弱抗凝血剂、口服降糖药作用，应调整可减弱抗凝血剂、口服降糖药作用，应调整剂量。剂量。4.与利尿剂与利尿剂(保钾利尿剂除外保钾利尿剂除外)合用可引起低血钾合用可引起低血钾症，应注意用量。症，应注意用量。5.非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃非甾体消炎镇痛药可加强糖皮质激素的致溃疡作用。可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。疡作用。可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。6.与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。配伍禁忌配伍禁忌231、与阿扎联用预防化疗引起的恶心呕吐。、与阿扎联用预防化疗引起的恶心呕吐。2、用于（多西）紫杉醇前抗过敏。、用于（多西）紫杉醇前抗过敏。3、与甘露醇联用治疗脑水肿。、与甘露醇联用治疗脑水肿。4、用于血小板下降（激素冲击疗法）、用于血小板下降（激素冲击疗法），其可刺激骨髓造血，使红细胞和血红蛋其可刺激骨髓造血，使红细胞和血红蛋白大量增加，大剂量时可使血小板增多。白大量增加，大剂量时可使血小板增多。万能神药万能神药地塞米松地塞米松