创伤性膈疝的护理查房-课件.ppt
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1、创伤性膈疝的护理查房1ppt课件v2013年11月骨科科收治一例外伤性四肢多发折的患者,该病为多发复合伤,病情凶险、变化迅速,在我院为较少见病例,为了提高对此病的认识及护理,今天组织全院进行护理查房。下面介绍病人病史。2ppt课件病情介绍v责任护士汇报:3ppt课件病情介绍v于当日下午,点分送手术室在全麻行:左侧膈疝修补术+胸腔闭式引流术,术中诊断:v 1、侧外伤性膈疝 v 2、肋骨骨折。v 3、全身多处软组织挫裂伤。4ppt课件v什么是外伤性膈疝。v创伤性膈疝(traumatic diaphragmatic hernia)是指胸部和腹部外伤导致膈肌破裂,腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种
2、疝。5ppt课件病因v(一)发病原因引起膈肌破裂的原因是多种多样的,通常分为直接损伤和间接损伤两大类。1.直接穿透性损伤 锐器,枪弹等直接穿透膈肌,在胸腹腔压力差的作用下,腹腔脏器由膈肌裂口疝入胸腔。(1)锐器刺伤:平时多见于锐器(如尖刀等)直接穿透膈肌。(2)枪弹伤:战时多见于弹丸,弹片伤等膈肌穿透性损伤。6ppt课件病因v(3)医源性膈肌损伤:多系操作不当所致,包括:手术操作失误引起损伤,如行低位胸腔闭式引流手术,术者经验不足,可经肋间切口直接切伤膈肌,经膈肌手术,术中膈肌缝合修补不严密,线结脱落或术后裂开可导致膈疝发生,胸腔引流治疗并发膈肌损伤,如胸腔引流管过硬并直接放置在膈肌上,长时间
3、压迫或引流管刺激,腐蚀引起膈肌糜烂等。7ppt课件v(4)其他伤:牛角穿入胸壁并直接穿透膈肌或器械损伤等穿透膈肌。v2.间接损伤 胸部和腹部严重的闭合性损伤,可引起胸,腹腔之间的压力差瞬间剧变,致使膈肌裂伤而发生膈疝。(1)压迫:建筑物倒塌,胸,腹部受到压迫,或其他挤压伤及爆震伤,致使胸,腹腔之间的压力差骤然间发生急剧变化,导致膈肌破裂。8ppt课件病因v(2)减速伤:交通事故时飞机,汽车骤然减速,胸腹受冲击,冲撞。(3)其他:瞬间用力过猛,如用力挑重担,装卸重物,过度举重等,亦可引起胸,腹腔内压力差急剧变化,导致膈肌“自发性”破裂。9ppt课件发病机制v正常情况下,成人仰卧位平静呼吸时,胸腔
4、内压力呼气时为-5cmH20(-0.49kPa),吸气时为-10cmH2O(-0.98kPa),腹腔压力为210cmH2O(0.20.98kPa),胸腔与腹腔间压力差波动于720cmH2O(0.691.96kPa)之间,当打喷嚏,咳嗽等使腹内压力突然升高时,声门随即发生反射性关闭,10ppt课件发病机制v使胸腔内压力增加以对抗腹内压力,以免胸腹腔压力差急剧改变而损伤膈肌,如在紧急状态下,剧烈的暴力突然压迫上腹和下胸部,声门未及时关闭,则导致肺脏不能充气和不能拮抗骤然增高的腹内压,进而使胸腹腔压力差急剧增加,造成膈肌紧张并破裂,因此,凡能骤然增加腹部压力的砸伤,挤伤等,可使腹腔内压力冲向胸腔并作
5、用于膈肌薄弱部位,导致中心腱部分破裂,进而使腹腔内脏器疝入胸腔。11ppt课件发病机制v右侧因有较大的肝脏而使冲击力得到缓冲,左侧直接暴露于腹腔,故膈肌破裂多发生于左侧,因而临床上左侧创伤性膈疝较右侧多见。12ppt课件v左侧创伤性膈疝疝入胸腔的腹部脏器,以胃或结肠多见,其次为大网膜,小肠;发生绞窄的脏器以横结肠最多,其次为胃,小肠,结肠脾曲,降结肠,脾脏少见。右侧创伤性膈疝,部分或全部肝脏可疝入胸腔,有时伴随横结肠同时疝入。13ppt课件创伤性膈疝创伤性膈疝 症状症状v1.胸部表现胸部表现 以剧烈疼痛,呼吸困难为主要表以剧烈疼痛,呼吸困难为主要表现。现。(1)胸部疼痛:膈肌破裂多有反应性胸部
6、疼痛,胸部疼痛:膈肌破裂多有反应性胸部疼痛,50%75%的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨的膈肌破裂病人可同时伴有肋骨骨折,胸部疼痛多剧烈,难以忍受,且向肩骨折,胸部疼痛多剧烈,难以忍受,且向肩部或上腹部放射。部或上腹部放射。14ppt课件v(2)呼吸困难:膈肌裂口较小且被肝脏,脾,大网膜等脏器堵塞者,病人可无呼吸系统症状,若裂口较大,胃,小肠及大肠等脏器疝入胸腔时,由于肠内容物通过障碍和其血循环障碍,渗出增加,使其迅速膨胀,压迫同侧肺脏使之萎陷,并将纵隔推向健侧,健侧肺的膨胀也受到一定的影响,潮气量减少,加之患侧膈肌麻痹,通气功能降低,病人表现为呼吸困难,发绀,低氧血症,患侧呼吸音降低或消失,胸部
7、可闻及肠鸣音。15ppt课件临床表现v2.腹部表现(1)腹膜刺激征:由于上腹部损伤,膈肌破裂,肋骨骨折疼痛向上腹部放射,血性液体刺激腹膜等原因,病人多有上腹部疼痛,压痛,腹肌紧张,因大量腹腔脏器疝入胸腔,腹腔空虚,腹部视诊可呈平坦或舟状腹,膈肌破裂出血流入腹腔或合并腹腔脏器损伤时,穿刺可抽出血性液体。16ppt课件v2)腹腔脏器损伤表现:据文献资料统计,约15%的创伤性膈疝同时伴有胃肠道损伤,30%35%伴有脾破裂,9%20%伴有肝脏损伤,因此,相当一部分创伤性膈疝病人可有腹腔空腔脏器或实质性脏器损伤症状与体征,空腔脏器损伤以腹膜炎的症状和体征为主要表现,实质性脏器损伤则主要表现为腹腔内出血或
8、失血性休克。17ppt课件v3.肠梗阻症状 如膈肌裂口较小,胃肠道疝入不多时,一些患者可表现为慢性,不完全性肠梗阻,如胸骨后,上腹部,下腹和左胸不适,进食,仰卧或左侧卧位时疼痛加剧,呕吐或排气使被嵌顿的内脏胀气减轻,疼痛缓解,许多病人经积极抢救治疗后,病情相对平稳,18ppt课件v经过一段时间(数天或数10天)后,由于进食,下床活动,排便等使腹压增加时,致使大量腹腔脏器疝入胸腔,病人出现急性,完全性肠梗阻症状,表现为腹痛,呕吐,停止排气和排便,胃,小肠,结肠嵌顿发生血运障碍时,可有大便潜血或明显黑便,肠管绞窄,坏死后可导致胸腔严重感染,病情恶化。若膈肌裂口较大,大量胃肠道疝入胸腔时,伤后即刻出
9、现急性肠梗阻症状。19ppt课件v4.其他症状,体征(1)伴发性损伤表现:创伤性膈疝除常伴有肋骨骨折,腹腔脏器损伤外,尚有20%50%的病人伴发骨盆骨折,近30%伴发四肢骨折,18%30%伴发颅脑外伤,近10%伴发脊柱骨折和肾脏损伤,一些病人甚至同时伴随心包裂伤或心脏钝挫伤,因此不少患者可同时伴有相应的骨折,心,肾和颅脑损伤表现:心脏钝挫伤:可有心率不齐,心电图异常;20ppt课件v心包裂伤:腹腔脏器疝入心包后可有心包填塞症状;肾脏损伤可有血尿;颅脑损伤可有昏迷等。2)休克:由于失血,血气胸,大量腹腔脏器疝入胸腔其负压丧失,心脏和大血管的移位等,致使回心血量和排出量下降,迅速出现创伤性和(或)
10、失血性休克,当疝入脏器发生绞窄坏死时,则引起严重感染及中毒性休克,病人有心率加速,血压下降,脉压差缩小,尿少等休克表现。21ppt课件5.临床分期v(1)急性期:受伤后至病情稳定的初期阶段,间接暴力导致的膈肌裂伤,裂口较大且大量腹腔脏器疝入胸腔,或伴发不同程度和不同数量的肋骨骨折,骨盆骨折,四肢骨折,脊柱骨折,颅脑伤,肾损伤,脾破裂,肝脏损伤,消化道损伤,此期主要表现为剧烈胸,腹疼痛,呼吸困难,循环障碍。22ppt课件v(2)间歇期或慢性期:约l/3的病人膈肌裂口较小,膈肌裂口被腹部疝入脏器暂时阻塞(如大网膜堵塞),或疝入少部分脏器或尚未进入胸腔,伤情相对较轻,又未行胸部X线等检查,没有及时发
11、现膈肌破裂和膈疝,经积极抢救治疗后,病情较稳定,进入间歇或慢性阶段,23ppt课件v此期中胃肠道症状较为突出,可有胸骨后,腹部或左胸部疼痛不适,进饮食,仰卧或左侧卧位时疼痛加剧,由于疝入的消化道的多少,受压或嵌顿程度不同,患者可有肠梗阻间断发作,呕吐,嗳气或排气后被嵌顿肠腔积气,膨胀减轻,肠梗阻症状可有不同程度的缓解,被嵌顿的消化道系膜血管受压迫较重,血运障碍时,可出现大便潜血或明显黑便。24ppt课件v3)梗阻或绞窄期:由于膈肌随呼吸上下移动,裂口被疝入的部分大网膜或肠管堵塞等诸多因素影响,膈肌损伤裂口不论大小,均不易自行愈合,约75%的患者在伤后3个月,85%的患者在3年内症状加重并发生疝
12、内容物绞窄,在病人渡过急性期,经过数天或数月的间歇期或慢性期后,当活动,排便,咳嗽等引起腹压增加时,腹腔内大量脏器进一步疝入胸腔,出现急性肠梗阻,呼吸困难,胸腔积液等表现,消化道绞窄,坏死穿孔后,则出现气胸,胸腔严重感染,中毒性休克症状 25ppt课件创伤性膈疝创伤性膈疝 并发症并发症v1.心排血量降低 胸腔失去负压和疝入大量腹腔脏器,使心脏受压,心舒张期心脏扩张不足,回心血量减少,致心室充盈不足,心排血量减少,病人可出现心率加速,血压下降等,严重者可发生心跳骤停。2.肺膨胀不全 胸腔失去负压致肺膨胀不全,使每分通气量下降,肺血氧合作用降低,使动脉血氧分压进一步下降,病人发绀,呼吸困难加重。2
13、6ppt课件创伤性膈疝创伤性膈疝 并发症并发症v3.肺部感染 肺膨胀不全可引起并加重肺部感染,可导致严重的呼吸循环障碍。4.胃肠绞窄,坏死 胃,小肠,结肠嵌顿发生血运障碍时,可发生绞窄,坏死,临床可有大便潜血或明显黑便,弥漫性腹膜炎和中毒性休克表现。27ppt课件v上面已回顾该病的病因、发病机制、临床表现、并发症,下面谈谈该患者的护理问题及护理措施:v患者有如下护理问题v1、低效性呼吸型态2、疼痛3、组织灌注异常4、不能维持自主呼吸5、清理呼吸道无效6、意识障碍7、心输出量减少8、躯体移动障碍9、皮肤完整性受损10、体液不足11、营养失调:低于机体需要量12、受损的危险:心包填塞、气压伤28p
14、pt课件护理措施v童华琼:1、患者入院后予迅速测生命征判断意识状态及气道是否通畅,评估主要脏器损害情况,对清醒患者详细询问患者受伤时的情况、受伤的原因等,以便正确判断患者的病情。v及时建立静脉通道,并予上监护,注意评估呼吸的频率、节律、深浅度、血氧情况、意识、疼痛的部位、程度。29ppt课件v2、急救护理 对气道梗阻与呼吸功能不全者,及时清除呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅;合并张力性气胸、开放性气胸、连枷胸者给予减压、封闭伤口、胸壁固定等急救处理;评估呼吸和循环功能,密切观察有无呼吸衰竭和休克表现。中流量给氧,监测血氧饱和度情况。用留置针快速建立静脉通道,同时常规留取血标本以急查血常规、出凝血时
15、间、血型及备血之用,按需要行术前准备,需紧急手术者通知手术室做好准备。30ppt课件护理措施v3 术后观察 v 3.1呼吸循环功能监测 密切观察病人意识、脉博、呼吸、血压,中心静脉压、血氧饱和度、尿量,保持静脉输液通畅,保证各类抢救药物及时应用。对于严重呼吸循环障碍,并发ARDS者,持续心电监护,协助医生早期行气管切开,呼吸机辅助呼吸,加强呼吸道护理,观察呼吸机运转情况,病人缺氧征有无改善,结合血气分析,调整呼吸机参数。输液中避免短期内大量进入晶体液,加重肺挫伤后肺水肿。v 31ppt课件护理措施v3.2协助排痰 由于开胸的创伤及气管内插管麻醉致使术后患者呼吸道分泌物增多,加上术后患者因伤口疼
16、痛影响有效咳嗽,排痰,使痰液淤积甚至堵塞小支气管,造成肺炎或肺不张。因此,术后清除呼吸道分泌物十分重要。为防止剧烈咳嗽,腹内压突然升高造成膈肌修补处破裂,以致再度形成膈疝,为此协助咳痰时操作要轻柔。32ppt课件v气管内导管吸痰时应在患者轻咳时将吸痰管迅速插入气管后才打开负压,边退边转动吸痰管,尽可能将痰液吸净,清除呼吸道分泌物,避免了肺部并发症的发生v3.3胸腔闭式引流管的护理:1)保持管道的密闭保持管道的密闭 随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落;随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落;水封瓶长玻璃管没入水中水封瓶长玻璃管没入水中34cm,并始终保持,并始终保持直立;直立;引流管周围
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