DVT危险因素评估和临床护理干预课件.ppt

1、DVTDVT危险因素评估和护理干预危险因素评估和护理干预概述概述危害性危害性高危因素高危因素流行病学流行病学实践活动实践活动好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后好发部位为下肢，常见于全髋、全膝术后DVTDVT是肺栓塞栓子的主要来源是肺栓塞栓子的主要来源根据下肢深静脉血栓的部位可分为根据下肢深静脉血栓的部位可分为远端远端 和和近端近端DVTDVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓为下肢近端深静脉血栓深静脉血栓形成DVT(Deep Venous Thrombosis)DVT的常见位置左侧：左侧：股静脉股静脉股深静脉终支股深静脉终支内收肌管内腘静脉内

2、收肌管内腘静脉胫后静脉胫后静脉小腿肌肉静脉小腿肌肉静脉右侧：右侧：左侧髂静脉左侧髂静脉指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病肺循环和呼吸功能障碍疾病即通常所称即通常所称的肺栓塞的肺栓塞.肺血栓栓塞症PTE/PE(Pulmonary Thromboembolism)DVTDVT和和PEPE为为VTEVTE在在不同部位不同部位和和不同阶段不同阶段的两种重要的两种重要临床表现形式临床表现形式两者总称为两者总称为VTEVTE静脉血栓栓塞症VTE(Venous Thromboembolism)DVTDVT（深静脉血栓）（深

3、静脉血栓）PTEPTE（肺栓塞）（肺栓塞）概述概述危害性危害性高危因素高危因素流行病学流行病学实践活动实践活动p肺栓塞所致死亡p高额医疗费用p远期并发症致生活质量的严重下降通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！医疗纠纷的常见原因！致死性肺栓塞p 住院患者大约住院患者大约 1 1%死于死于PEPEp 90%90%PE PE患者血栓来自下肢静脉患者血栓来自下肢静脉p 80%80%PE PE患者起病时无患者起病时无临床症状临床症状p 2/3 2/3 PEPE患者死亡在患者死亡在2 2小时小时内发内发生生肺栓塞肺栓塞 肺栓塞 肺动脉

4、高压 深静脉瓣膜受损 静脉反流 血栓后综合征(PTS)DVT的并发症严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！PTS可表现为:水肿疼痛硬化皮下组织功能受损严重的PTS可导致难愈性的、疼痛的静脉性溃疡，在某些极端的情况下可能需要截肢约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTSDVT引起的瓣膜功能不全会导致下肢高压PTS是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢PTS：血栓后综合征：血栓后综合征腿部静脉溃疡概述概述危害性危害性高危因素高危因素流行病学流行病学实践活动实践活动血流缓慢血流缓慢静脉损伤静脉损伤高凝状态高凝状态极高危中

5、/高危低/中危VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血管壁损伤血管壁损伤中心静脉血管通路中心静脉血管通路骨折骨折起搏器导线起搏器导线手术手术创伤创伤静脉扩张静脉扩张低氧低氧静脉用药静脉用药静脉注射刺激性药物静脉注射刺激性药物感染相关内皮损伤感染相关内皮损伤血管壁损伤VTEVTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血流淤滞血流淤滞腹腔镜手术静脉曲张年龄40岁制动下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪休克既往发生DVT妊娠腹部/盆腔肿瘤血流淤滞VTEVTE基于病因学的危险因基于病因学的危险因素素-凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁麻醉脱水DIC使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症恶性

6、肿瘤真性红细胞增多症妊娠遗传性或获得性疾病高凝状态产后凝血功能改变危险因素分析危险因素分析每个人都有发生DVT的可能静脉损伤静脉血流停滞血液高凝状态任何原因静脉血栓栓塞症的危险因素均称为骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因骨科手术影响维柯氏三角的所有三方面因素素内皮损伤内皮损伤循环淤滞循环淤滞高凝状态高凝状态（Virchows 三角）三角）骨科关节置换手术骨科关节置换手术内膜损伤THR/TKR术中极度屈膝导致血栓静脉停滞静脉血栓形成-避免血栓形成血流淤滞血管壁损伤凝血功能改变概述概述危害性危害性高危因素高危因素流行病学流行病学实践活动实践活动流行病学流行病学研究研究美国每年VTE患病人数超过2

7、00万。美国每年有200,000位患者首次发生VTE。其中25%在发病7天内死亡，21%患者未来得及治疗即猝死。VTE是第3种最常见的心血管疾病。美国相关保健费用每年超过29亿美元。流行病学流行病学研究研究在亚洲，过去一直认为深静脉血栓和肺栓塞的发病率比较低。然而最近研究发现血栓栓塞性疾病的发病一直在上升。韩国和日本的流行病学调查发现，发病率接近欧美。香港对近15年之患者尸检研究表明,肺栓塞的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%。由于亚洲人的传统观念和宗教等原因,尸检率比较低,对血栓栓塞性疾病的调查研究工作比较滞后。中国现状中国现状目前还未进行大规模的流行病学调查。中国对于深静脉

8、血栓的预防仍处于美国10年前的状况，认识严重不足。过去一直认为肺栓塞较罕见，长期以来未得到应有的重视，许多病例在尸检时才发现。中国现状中国现状在美国，96%的外科医生都同意在术中、术后广泛使用各种措施预防静脉血栓。在国内尚未广泛开展，原因：认为发生率低，例如常把术后深静脉血栓当作一般的术后肿胀。害怕出血的副作用。担忧增加患者的医疗费用，但没有计算治疗深静脉血栓和肺栓塞所带来的高额费用作用。中国现状中国现状对深静脉血栓所带来的后果估计不足高估了术后早期活动的效果缺乏指导原则概述概述危害性危害性高危因素高危因素流行病学流行病学实践活动实践活动我们的实践我们的实践专科护理主题之一专科护理主题之一 “

9、防栓防栓”病房建立病房建立防栓规范化培训防栓规范化培训深静脉血栓（DVT）的防治药物预防药物预防有出血的副作用有出血的副作用l 低分子肝素l 右旋糖酐l 阿斯匹林l 口服抗凝药-华法林机械预防机械预防方便无副作用方便无副作用使用物理方法可增加腿部的血流速度，以此来预防DVT。一、早期下床活动一、早期下床活动l 恢复腿部静脉的血流，减少下肢末端静脉的血液淤积。l 只是低危病人预防血栓形成的最好方法。二、使用加压装置按压腿部二、使用加压装置按压腿部u 梯度加压弹力袜梯度加压弹力袜l 安全简便、费用低廉l 中到高危病人预防措施的补充l 解决血液淤滞的问题l 减轻由于血管壁损伤造成的内皮过度牵拉l 梯

10、度压力形式为18,14,8,10,8 mmHgu 间断充气加压（间断充气加压（IPC）l 中到高危病人预防措施的补充l 使血流速度增加（240%）l 最佳的压力梯度l 可增加全身纤维蛋白溶解活性，机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致u 物理方法联合预防物理方法联合预防l 梯度弹力袜与充气加压装置一起使用n 物理方法预防深静脉血栓有物理方法预防深静脉血栓有什么优势？什么优势？安全无副作用。立刻起效，可连续使用。效果得到临床证实。机械预防和药物预防在手术病人不同时期的运用机械预防和药物预防在手术病人不同时期的运用 Kendall 的解决方案的解决方案 T.E.D抗血栓压力带抗血栓压力带 最适

11、合卧床病人的梯度压力最适合卧床病人的梯度压力，被证明可以增加血流被证明可以增加血流速度至速度至138%。（Archives of Surgery Vol.110,February 1975）TEDTED抗血栓压力带独特的产品特点抗血栓压力带独特的产品特点 ：l经临床验证的加压方式加压方式：18、14、8、10、8mmHg l圆周镶嵌编织法独特的专利技术独特的专利技术 l无压迫的安全特性 每个细节都关注每个细节都关注着病人的使用安全着病人的使用安全 -在腘窝部压力减轻-膝部观察缝 -大腿上部的两褶三角衬TED抗血栓压力带预防效果抗血栓压力带预防效果临床证明：临床证明：“比起其他的预防方法，TED

12、抗血栓压力带的优点是：成本低，使用方便，没有出血并发症。”WELLS PC et al 1994“常规使用适合尺寸的TED抗血栓压力带可以使深静脉血栓的发病率降低，是一个非常安全、方便、非侵入性的预防方法。”COMEROTA AJ et al 1995腿弯压力减轻处腿弯压力减轻处膝部针脚变化处膝部针脚变化处三角连接片压力缓冲处三角连接片压力缓冲处l 尺码齐全尺码齐全，可满足绝大多数人的需要。这一点非常重要，因为尺码越合适，加压的部位就越准确。Lewis博士认为尺码齐全是梯度弹力袜的三个必要条件之一。超过超过50篇临床报告支持使用篇临床报告支持使用TED抗抗血栓压力带，并推荐用于：血栓压力带，并

13、推荐用于：骨科手术 紧急剖腹产 普通内科 普外科手术 心血管外科手术 神经外科手术 急诊 妇科手术 内、外科住院病人中平均内、外科住院病人中平均80%的的患者需要如患者需要如TED抗血栓压力带等的物理抗血栓压力带等的物理方法预防方法预防DVT。TED抗血栓压力带 其他抗血栓压力带 小结小结护士的角色和责任护士的角色和责任评估评估实施干预实施干预观察效果观察效果患者和家属教育患者和家属教育再评估再评估小结小结n DVT DVT危险评估需谨慎、细心、全面危险评估需谨慎、细心、全面n 相关危险因素多而复杂相关危险因素多而复杂n 全面评估有一定难度全面评估有一定难度n 借助于量表可降低难度借助于量表可降低难度深静脉血栓风险评估表深静脉血栓风险评估表-常用常用起源于1998年Chest美国胸科医师学会(ACCP)抗栓指南最新更新于2008年Chest6月发布的第八版抗栓指南90位专家组成的专家组共同制定 深静脉血栓风险评估表小结小结尽早下地活动清淡饮食保证液体摄入物理治疗（抗血栓压力带、气压泵使用）抗凝药物提高依从性加强健康教育实施预实施预防计划防计划防重于治，防患于未然防重于治，防患于未然