如何评估机械通气患者.ppt

1、如何评估机械通气患者的容量参数为什么要对容量负荷进行评价l危重病人存在低血容量 外源性丢失：失血，胃肠道丢失，渗透性利尿，发热 内源性丢失：体液渗出或漏出，静脉容量增加（sepsis，镇静麻醉）l 危重病人存在容量负荷重：外源性：大量输血、补液 内源性：渗漏到血管外水重吸收，肾衰 脱机后循环血容量迅速增加机械通气对血流动力学的影响l循环充盈状态l肺实变，不张情况l心脏舒张收缩功能l肺顺应性l 胸腔内压增高l 肺血流的再分布l 心肌顺应性l左心室后负荷减低不确定性机械通气病人的特点 镇静镇痛（不能表达）高PEEP对心脏及腹腔脏器(肾脏，胃肠道等)影响。本身疾病 心肌受损 肾衰 胃肠道功能差以上导

2、致机械通气患者容量负荷的判读困难血流动力学参数 传统指标 静态指标 压力性指标：CVP，PCWP 容量指标：左右心室舒张期末容积(LVEDVRVEDV)、左右心室舒张期末面积(LVEDARVEDA)、全心舒张期末容积(GEDV)、胸腔内血容量(ITBV)动态指标 Svv spv ppv rsvt 上腔静脉塌陷指数(SVCCI)和下腔静脉 扩张指数(dIVC)，中心静脉压变异(Cvci)，PLR。如何评估机械通气患者的容量状态 一般指标：心率(HR)血压尿量意识毛细血管充盈状态皮肤灌注低血压、心率快、皮肤花斑、意识淡漠补液 or 脱水？心衰低血容量休克如何评估机械通气患者的容量状态 容量检测的传

3、统指标：心率(HR)血压 尿量 意识 毛细血管充盈状态 皮肤灌注临床判断缺乏准确性Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patientsEisenberg PR,et al.Crit Care Med 1984;12:349Assessing hemodynamic status in critically ill patients:Do physicians use clinical information

4、 optimally?Connors AF,et al.J Crit Care 1987;2:174Therapeutic impact of PAC in the ICUSteingrub,et al.Chest 1991;99:1451Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient:are we slipping?Veale WN Jr,et al.Am Surg.2005;71:621Volume responsiveness Monnet X，Teboul JL Curt Opin Crit Care，2007，

5、13(5)：549553 机械通气气管插管刺激机械通气气管插管刺激 呼吸机设置不当，人机对呼吸机设置不当，人机对抗抗 高高PEEP血流动力学影响血流动力学影响 镇静镇痛镇静镇痛CVP 容易测量，ICU病人常规 影响因素 血容量 血管容量 肺动脉压 胸腔内压 腹内压 心脏顺应性心功能曲线的影响因素Pra(mmHg)Q(L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病正常的静脉回流曲线 这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心 顺时针方向(静脉回流阻力降低)逆时针方向(静脉回流阻力升高)PraQCVP/PAWP不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et a

6、l,Intensive Care Med 1992;18:142-147 Marik（2008年）等通过年）等通过Meta分析发现，分析发现，CVP与血容量及每搏量与血容量及每搏量指数的相关系数只有指数的相关系数只有0.16和和0.18。PraQ机械通气机械通气时机械通气时CVP无法反应前负荷无法反应前负荷 Sakai TThe effect of IPPV，with or without PEEP,on central venous pressureMasui，1989，38(6)：730-735 Saner FHEffects of positive end-expiratory pres

7、sure on systemic hacmodynamics，with special interest to central venous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patientsEur J Anaesthesiol 2006；23：76671 Jellinek HRight atrial pressure predicts hemodynamic response to apneic positive airway pressureCrit Care Med 2000；28：672678 Wiesenac

8、k et al.Critical Care 2005，Vol 9 No 3CEVDI（持续右心室舒张末期容积指数）全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）是心脏4个腔室内的血容量 ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV组成，GEDV占75，因此与心脏充盈量密切相关，反映心脏前负荷更为准确。在行PEEP治疗时，ITBV比CVP、PCWP能更准确反映心脏前负荷水平在PEEP达到21 cm H2O时，其与心脏前负荷仍存在良好的相关性，适用于机械通气患者。因此ITBV可作为独立的心脏前负荷预测指标。Luecke TAssessment of cardiac preload and

9、left ventrieular function under increasing levels of positive endexpiratory pressureIntensive Care Med，2004，30(1)：119126血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺内含有的水量,可以在床旁定量判断肺水肿的程度动态指标 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于

10、没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异每搏量变异-SVV 增加的前负荷容积相同：增加的前负荷容积相同：EDV1 =EDV2 但是：但是：SV1 SV2SVV作为容量反应性的预测指标作为容量反应性的预测指标EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良曲线有关。对容量反应良好的病人，其好的病人，其Starling曲线处于直

11、线阶段，有较高的每搏量变异曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。）。有关有关SVV和和PPV的临床研究的临床研究 1Berkenstadt et al,Anesth Analg 92:984-989,2001 Sensitivity 1Specificity 中心静脉压（中心静脉压（CVP）不能预测）不能预测增加容量是否会升高每搏量。增加容量是否会升高每搏量。-CVP_ SVV 1 0,2 0,4 0,60,8 1 0,5 0 0 SVV和和PPV是容量反应性的极好预测指标是容量反应性的极好预测指标脉压变异脉压变异 脉压变异反映了脉压随通气周期变化的情况脉压变异反映了脉压随通气周期变

12、化的情况 PPV 是是.过去过去30秒的测量结果秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人只适用于心律规律的完全机械通气病人40位有急性循环衰竭的感染病人测量位有急性循环衰竭的感染病人测量PPV。在给予。在给予 500ml 胶体液后，有较高胶体液后，有较高PPV的的病人有反应（阈值病人有反应（阈值13%），而有较低），而有较低PPV的病人则没有明显心输出量的增加。的病人则没有明显心输出量的增加。因为因为PPV在完全机械通气的病人中可以在完全机械通气的病人中可以作为容量治疗的预测指标。作为容量治疗的预测指标。有关有关SVV和和PPV的临床研究的临床研究 2 因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确

13、预测容量反应性。因呼吸引起的动脉脉压变化可以准确预测容量反应性。Michard et al,Am J Respir Crit Care Med 162,2000 机械通气时，患者完成一次呼吸过程并暂停吸气10 s，通过有创动脉压监测获得动脉压波形，记录患者的呼气末收缩压(SAPexpir)、吸气末收缩压(SAPinsp)、吸气末暂停收缩压(SAPapnea)。以SAPapnea为基线，收缩压吸气时上升、呼气时下降，计算得出SPV及dDown。SPV=SAPinsp-SAPexpir dDown=SAPapnea-SAPexpir 收缩压变异(SPV)及其降低的差值(dDown)收缩压呼吸变异试

14、验(RSVT)机械通气患者采用压力控制通气模式，当吸气压为10、20、30 cm H：O时，由于肺逐渐膨胀，收缩压随吸气压增加而降低。通过有创动脉压监测获得动脉压波形，分别记录收缩压最小值(SAPminl、SAPmin2、SAPmin3)，除了以相应的吸气压得到SAPminl10、SAPmin220、SAPmin330外，还应计算3点最适合的直线斜率上述参数无明确参考值 通过Cavallaro等汇总的近几年研究资料可以看出，各项指标大概的临界值范围是：SVV为10左右，SPV为810 mm Hg，dDown为5 mm Hg，PPV为1013，RSVT为一02一05 mm Hgcm H20。也有

15、文献认为SVV和PPV没有判别对液体负荷无反应患者的界值动态指标对比 研究证明，动态指标Svv spv ppv rsvt敏感性及特异性均明显优于压力性指标，其中PPV及dDown的预测价值最高1。在失血性休克动物模型中，PPV可作为容量不足的早期监测指标2。SPV的预测价值次于PPV及dDown3，其原因可能与SPV不能反映左心室的SV情况并受胸腔内大动脉压力的影响有关。尽管Svv是直接测量心排血量，但其敏感性较其他动态指标差，原因尚不清楚，可能与使用脉搏形态分析测量方法有关3。RSVT试验的敏感性与PPV相似，高于dDown、SPV和SVV方法4。机械通气容量动态指标局限 （1）SVV、SP

16、V、PPV，RSVT只能用于无心律不齐和自主呼吸的机械通气。Monnet等和Heenen等证实自主呼吸时PPV监测价值不如PCWP。Perner和Faber发现脓毒性休克使用压力支持通气模式时SVV没有预测价值。（2）机械通气时潮气量的大小对SW、SPV、PPV也有影响。DeBacker等发现，潮气量8 mlkg时PPV的预测价值最高，并且把12作为扩容治疗的临界值，当潮气量8 mlkg时，PPV敏感性降低，并且临界值也变为8。Renner等发现潮气量5 mlkg时SVV对容量负荷不敏感，潮气量在1015 mlkg时SW最敏感。（3）无法判断血容量是否过多 Fujita等在犬的低、高血容量模型

17、上进行的研究表明低血容量状态可使SVV、SPV和PPV较基础值显著升高，而在高血容量状态下则无变化，充分说明了它们不能用来判断血容量是否过多 （4）血管活性药物影响（改变了外周阻力及导致血液再分布）上腔静脉塌陷指数(SVCCI)和下腔静脉扩张指数(dIVC)：SVCC1和dIVC也是预测容量反应性的敏感指标。目前国外多用食管超声心动图测量腔静脉直径随呼吸的变化，分别记录其最大值(Diam max)和最小值(Diam rain)，根据公式计算SVCCI和dIVC。SVC-CI=(Diam rflax-DiaIll min)Diammin dIVC=(Diam rlax-Diam min)Diam

18、min相关研究 VieillardBaron对66例机械通气的感染中毒性休克患者的研究显示，SVC塌陷指数大于36作为对容量负荷有反应的标准，敏感性90，特异性100.Feissel等IVC直径呼吸变异率和IVC膨胀指数可以用经食管超声心动图测量，预测机械通气的感染性休克患者扩容治疗效果的简便、无创且准确的参数。18是IVC膨胀指数区分对液体治疗有或无反应患者的界值，它与液体负荷后的CI增加值之间存在明显的正相关关系 Schefold等研究发现，吸气末和呼气末下腔静脉直径(IVC)与氧合指数(PaO2Fi02)、ITBV、EVLW等明显相关，但是预测肺水肿的价值远不如EVLW，且右心功能不全和

19、高PEEP均会降低IVC的预测价值。中心静脉压变异(Cvci)Westphal等首先提出，机械通气引起腔静脉直径变化也会导致CVP的变化，吸气时SVC下降、CVP也下降，因此他们提出了公式:Cvci()=(CVPpexp)一一CVPpins)CVPpexp100 CVPpexp为呼气末中心静脉压，CVPpins为吸气末中心静脉压。研究发现Cvci与PPV具有较高的一致性(r=076)，并推荐把5作为临界值。SVCCI、dIVC、Cvci也只能用于无心律失常的机械通气患者，并且其临床价值还需要大样本临床资料的进一步证实。其他 主动脉峰值血流速变异率Peak:是用TEE从左室流出道水平测得的吸气时

20、主动脉内最大峰值血流速和呼气时最小峰值血流速之差与两者平均值的比率 Peak=(Vpeakmax-Vpeakmin)(Vpeakmax+Vpeakmin)2100。(Vpeakmax和Vpeakmin。分别表示最大和最小峰值血流速)：对19例左室收缩功能正常的需机械通气的感染性休克患者的研究显示，Peak是预测该类患者扩容治疗后血流动力学效应的准确指标。以12为界值区分扩容有反应和无反应，敏感度100，特异度89。扩容有反应者的APeak较无反应者高，APeak越高，扩容后CI增加也越多容量负荷试验之 抬高下肢可以起到类似自体输血作用，可快速增加回心血流量150-300ml，可以起到扩容作用，

21、同时检测循环系统的反应，来评价容量和预测液体治疗反应。方法：仰卧位，下肢太高45度，持续4min最新meta分析 METHODS:MEDLINE,EMBASE and the Cochrane Database of Systematic Reviews were screened.Nine articles including a total of 353 patients were included in the final analysis 95%CIsensitivity89.4%84.1%93.4%specificity91.4%85.9%95.2%od89.0 40.2197.3A

22、UC0.950.920.97correlation coefficient r（PLR-cCO and CO）0.810.750.86Result（PLR-cCO）Result No significant differences were identified between patients adapted to ventilator versus those with inspiratory efforts nor between patients in sinus rhythm versus those with arrhythmias.The pooled AUC for PLR-c

23、PP was 0.76(0.67-0.86)and was significantly lower than the AUC for PLR-cCO(p 0.001).CONCLUSIONS:Passive leg raising-induced changes in cardiac output can reliably predict fluid responsiveness regardless of ventilation mode and cardiac rhythm.PLR-cCO has a significantly higher predictive value than P

24、LR-cPP 呼吸末阻断法 新指标呼吸末阻断法(end-expiratory occlusion)机械通气是吸气相可以降低心脏前负荷减轻心排量因此呼气阻断减轻机械通气吸气相对左心前负荷影响，类似PLR Monnet试验30例机械通气休克患者，呼吸阻断15S，随后生理盐水500ml扩容，有容量反应组呼吸末阻断时脉压增加15%15%，CI12%11%，无法应组均无改变。以 CI增加5%预测容量有反应，敏感性91%，特异性100%，脉压增加5%预测，敏感性87%，特异性100%,优于PLR。缺点：自主呼吸不能过强容量反应局限性 容量反应性阳性容量治疗 平衡容量反应性与容量耐受性回顾总结 CVP 压力容量 压力与流量有关 CVP:As lower as it could beAs lower as it possible 容量=前负荷容量反应性 容量反应性阳性容量治疗 容量管理的目标CO微循环-组织细胞学代谢改善 SVC各种血流动力学参数各种血流动力学参数 我们治疗的是病人，而不是参数 没有一个指标是完美的，综合动态观察 最终目标：组织细胞学代谢改善