病例讨论预防2班终版课件.ppt

1、炎炎 症症 病病 例例 讨讨 论论预预 防防 2 2 班班 第第 二二 组组病例分析：病例分析：患者：邬患者：邬xx，女，女，14岁，学生岁，学生入院日期：入院日期：1985年年12月月9日日 主诉：反复主诉：反复浮肿浮肿10余年，再发伴余年，再发伴发发热热，咳嗽咳嗽，少尿少尿一周。一周。现现 病病 史史 患者于患者于1975年年7月月27日日受凉感冒受凉感冒，约，约10多天后出现颜多天后出现颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身，当时诊断为面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身，当时诊断为“肾病综肾病综合症合症”住院治疗一年多，浮肿好转后出院。以后每感冒一住院治疗一年多，浮肿好转后出院。以后每感冒一次即出

2、现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次即出现面部及四肢浮肿，且病情逐渐加重。一周前因再次次受凉感冒而发热，咳嗽受凉感冒而发热，咳嗽，三天前开始出现颜面部及双下，三天前开始出现颜面部及双下肢浮肿，肢浮肿，尿少尿少。既往史：1975年因“黄疸型病毒性肝炎”住院治疗，治愈出院。体格检查：体格检查：体温体温36.8摄氏度，脉搏摄氏度，脉搏120次次/分分（高），（高），呼吸呼吸24次次/分分（慢），（慢），血压血压140/95mmHg（高）（高）。一般情况差，。一般情况差，慢性慢性重病容，神清，检查合作。重病容，神清，检查合作。全身浮肿，皮肤，黏膜苍白干燥，全身浮肿，皮肤，黏膜苍白干燥，前胸皮

3、肤见数个出血点前胸皮肤见数个出血点。心界扩大心界扩大，心律齐，心律齐，心尖区可闻及心尖区可闻及级吹风样收缩期杂音级吹风样收缩期杂音。呼吸困难呼吸困难，两肺呼吸音粗，有明显，两肺呼吸音粗，有明显的的中细湿啰声中细湿啰声。腹软，腹围。腹软，腹围67cm，肝肋下未扪及。骨骼及，肝肋下未扪及。骨骼及神经系统未见异常。神经系统未见异常。实验室检查实验室检查正常女性正常女性患者患者RBC(红细胞红细胞)(3.5-5.0)1012/L 1.71012/LHb(血红蛋白）血红蛋白）110-150g/L50g/LWBC（白细胞）（白细胞）(4-10)109/L 11.6109/L血沉血沉020mm/h 90mm

4、/h抗抗 “O”（抗（抗链球菌溶血素）链球菌溶血素）500U肝功能肝功能A(白蛋白白蛋白)40-55g/L27g/LG(球蛋白）球蛋白）20-30g/L 25g/LA/G1.5-2.5：11.08：124小时尿蛋白定量（小时尿蛋白定量（PVO）150mg/24h2.05g/24h门诊检查资料门诊检查资料心电图：窦性心动过速，左室高电压心电图：窦性心动过速，左室高电压胸片：双肺纹理增粗，心脏增大胸片：双肺纹理增粗，心脏增大放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损放射性同位素肾图：双侧肾功能严重受损死亡经过死亡经过入院后给低盐饮食，抗感染，利尿，入院后给低盐饮食，抗感染，利尿，纠正水及酸碱平衡等治疗，

5、病情无好纠正水及酸碱平衡等治疗，病情无好转，转，血尿素氮持续在血尿素氮持续在27mmol/L27mmol/L以上，以上，COCO2 2CP15mmol/LCP15mmol/L左右，出现左右，出现低血钾低血钾。1212月月1515日患者出现鼻衄，头昏，眼花，日患者出现鼻衄，头昏，眼花，手脚麻木发凉，抽搐约手脚麻木发凉，抽搐约2 2分钟。分钟。1212月月2222日出现日出现心包摩擦声心包摩擦声，给予激素，强，给予激素，强心药等治疗无效，终因病情逐渐恶化心药等治疗无效，终因病情逐渐恶化于于1212月月2525日日2323点点2020分死亡。分死亡。尸检摘要：尸检摘要：(1)一般检查：(2)体腔检查

6、:少年女尸一具，身长131cm,发育正常，营养中等。尸冷，尸僵存在，尸斑不明显。双眼角膜 轻微混浊。腹部膨隆，右侧腹股沟处皮下见片状瘀斑，双下肢踝部凹陷性水肿。双侧胸腔有草黄澄清积液,左侧240ml,右侧210ml,胸膜无粘连。心包腔内有草黄色积液150ml。双侧膈高于第五肋间。腹腔各脏器位置正常,未见积液,胃肠高度胀气。尸检于死后尸检于死后30小时进行小时进行内脏检查内脏检查:(图图17-1至至17-6)心脏重心脏重370g,心脏表面及心包膜壁层可见心脏表面及心包膜壁层可见灰白色纤维蛋白性灰白色纤维蛋白性渗出物，呈毛绒状渗出物，呈毛绒状。左心室壁厚左心室壁厚2.3cm,右心室壁厚右心室壁厚1

7、.0cm。左房及左室轻度扩张，左房及左室轻度扩张，左右心室内含有血凝块左右心室内含有血凝块。各瓣膜未见明显异常。各瓣膜未见明显异常。心脏：心脏：镜检：镜检：心外膜明显心外膜明显增厚增厚，其表面附近有，其表面附近有片状片状 或条索状均质红染的纤维素性渗出物或条索状均质红染的纤维素性渗出物，其间可见较多的其间可见较多的单核细胞，淋巴细胞及中性白细胞浸润单核细胞，淋巴细胞及中性白细胞浸润。心肌纤维粗细不等，多数肌纤维明显心肌纤维粗细不等，多数肌纤维明显增粗肥大增粗肥大，结构尚清晰。，结构尚清晰。心肌间质血管明显扩张，充血，间质结构疏松水肿，心肌间质血管明显扩张，充血，间质结构疏松水肿，并见有少数散在

8、的单核细胞，中性白细胞浸润。并见有少数散在的单核细胞，中性白细胞浸润。心脏部分心脏部分心脏部分主要的炎症有：心脏部分主要的炎症有：（1）心肌肥大）心肌肥大（2）心肌炎）心肌炎（3）尿毒症性心包炎（绒毛心）尿毒症性心包炎（绒毛心）（1）心肌肥大诊断依据诊断依据胸片：心脏增大心电图：左室高电压大体：心脏重量为370g（正常女性为25849g)左心室壁厚度为23mm（正常810mm）右心室壁厚度为10mm（正常35mm）镜下：多数心肌纤维明显增粗肥大。（2）心肌炎镜下：镜下：心肌间质血管扩张充血，心肌间质血管扩张充血，间质结构疏松水肿，间质结构疏松水肿，并有单核细胞、中性粒细胞浸润。并有单核细胞、中

9、性粒细胞浸润。诊断依据：诊断依据：（3）尿毒症性心包炎（绒毛心）镜下：镜下：心外膜明显增厚，表面附近有 片状或条索状均质红染的纤维性渗出物。其间可见较多炎症细胞浸润。诊断依据大体大体:心包腔内有草黄色积液150ml。心脏表面及心包膜壁层可见 灰白色纤维蛋白物渗出，呈绒毛状心包摩擦音尿毒症性心包炎v尿毒症患者的心壁层和脏层间的尿毒症患者的心壁层和脏层间的纤维性炎纤维性炎症症，多出现于尿毒症终末期，由于心肌收，多出现于尿毒症终末期，由于心肌收缩而致两层心包之间缩而致两层心包之间反复摩擦反复摩擦，使心包和，使心包和胸膜的炎症更严重，渗液增加，最终导致胸膜的炎症更严重，渗液增加，最终导致绒毛心。尿毒症

10、时在各种溶质的刺激下，绒毛心。尿毒症时在各种溶质的刺激下，毛细血管通透性增加毛细血管通透性增加，致使浆膜腔积液，致使浆膜腔积液，同时尿毒症使纤溶活性降低，导致心包腔同时尿毒症使纤溶活性降低，导致心包腔内内纤维蛋白和纤维蛋白原增多纤维蛋白和纤维蛋白原增多，刺激浆膜，刺激浆膜腔组织，诱发心包炎和心包积液。腔组织，诱发心包炎和心包积液。肺脏：肺脏：左肺重330g，右肺重490g。胸膜光滑。表面及切面呈暗红色。镜检:肺泡壁血管显著扩张，充血，尚可见有片状出血区,大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和 红染丝网状物质，有的形成团块，并见有散在的单核细胞，中性白细胞及淋巴细胞浸润上述改变以两肺下叶明显。肺脏部分

11、肺脏部分v肺脏部分主要的炎症有：肺脏部分主要的炎症有：v（1）肺淤血v（2）大叶性肺炎v（3）浆液性胸膜炎（1）肺淤血诊断依据：诊断依据：体检：呼吸困难，两肺呼吸音粗，明显中细湿啰音。胸片：双肺纹理增粗。大体：肺表面及切面呈暗红色。镜下：肺泡壁血管扩张充血（淤血），可见片状出血区。（2）大叶性肺炎诊断依据：诊断依据：体检：呼吸困难，两肺呼吸音粗，明显中细湿罗音。胸片：双肺纹理增粗。大体：肺表面及切面呈暗红色。镜下：肺泡壁血管扩张充血大部分肺泡腔内充满红色细颗粒状和 红染丝网状物质。有散在炎症细胞浸润。（3）浆液性胸膜炎诊断依据：体腔：双侧胸腔有草黄澄清积液 左侧240ml，右侧210ml 胸膜

12、无粘连肾脏：肾脏：左右肾各重105g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大，球囊腔扩张，部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩，消失，部分扩大，残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞，淋巴细胞浸润。肾小动脉壁内膜增厚，内弹力膜分离，入球小动脉显透明变性。肾脏部分慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎镜下镜下：肾皮质内大部分肾小球萎缩，肾皮质内大部分肾小球萎缩，纤维化及透明变性；纤维化及透明变性；少数肾小球体积增大，出现新月体；少数肾

13、小球体积增大，出现新月体；肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大；肾小管大部分萎缩、消失，部分扩大；间质纤维组织增生及单核细胞、间质纤维组织增生及单核细胞、淋巴细胞浸润。淋巴细胞浸润。诊断依据：诊断依据：病史病史:反复浮肿十余年反复浮肿十余年,此次发病少尿此次发病少尿同位素同位素:双肾功能受损双肾功能受损大体大体：左右肾各重左右肾各重105g（134g148g）体积稍缩小体积稍缩小,肾表面呈弥漫性细颗粒状肾表面呈弥漫性细颗粒状,颜色变浅颜色变浅,未见出血点未见出血点,切面见皮髓分界不清继发性颗粒性固缩肾切面见皮髓分界不清继发性颗粒性固缩肾v诊断依据：诊断依据：慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肾脏：左右肾各重1

14、05g。肾体积稍缩小，强行剥离肾包膜后见肾表面呈弥漫性细颗粒状，肾表面颜色变浅，未见出血点。切面见两肾皮髓质界限不清。镜检：肾皮质内大部分肾小球萎缩,纤维化及透明变性。少数肾小球体积增大,球囊腔扩张,部分球囊腔壁层上皮细胞增生形成新月体。肾小管大部分萎缩,消失,部分扩大,残留的肾小管内见有蛋白管型。间质纤维组织增生及单核细胞,淋巴细胞浸润肾小动脉壁内膜增厚,内弹力膜分离,入球小动脉显透明变性。慢性肾慢性肾小球肾炎小球肾炎(尿毒症期尿毒症期)尿毒症肺炎尿毒症肺炎胸膜炎胸膜炎着凉感冒着凉感冒（咽，链球菌（咽，链球菌）急性肾小球急性肾小球肾炎肾炎肾病综合征肾病综合征慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭终末期

15、蛋白尿、血尿、水肿蛋白尿、血尿、水肿高血压高血压全身水肿，血管通透性增加全身水肿，血管通透性增加纤维性渗出纤维性渗出心外膜纤维素性炎心外膜纤维素性炎心包炎心包炎心衰（死因）心衰（死因）肺淤血肺淤血贫血贫血皮肤，黏膜苍白皮肤，黏膜苍白干燥干燥电解质代电解质代谢紊乱谢紊乱代偿性代偿性心肌肥心肌肥大大尿素氮过高尿素氮过高慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎血尿血尿、蛋白尿蛋白尿、水肿、水肿、贫血、氮质血症、高血贫血、氮质血症、高血压压血尿、蛋白尿：原因：肾小球毛细血管损伤，滤过屏障通透性增大，毛细血管壁断裂，血浆蛋白滤过增加。临床表现：尿常规：蛋白，RBC慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、血尿、蛋白

16、尿、水肿水肿、贫血、氮质血症、高血压贫血、氮质血症、高血压水肿：原因：（1）肾小球滤过率下降,重吸收正常,导致钠水储留(肾炎性水肿（下行性非凹陷性水肿）,水肿多从眼睑、颜面部开始。（2）由于长期的大量蛋白尿造成血液中的蛋白质大量流失 血浆蛋白降低,血管内的胶体渗透压下降,水分从血管内向组织间隙移动引起水肿。水肿多从下肢部位开始,凹陷性。临床表现：先颜面部浮肿，逐渐波及双下肢和全身浮肿慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、血尿、蛋白尿、水肿、贫血贫血、氮质血症、高血压、氮质血症、高血压贫血：原因：肾实质受损，促红细胞生成素分泌减少，以及尿毒症毒素对骨髓的抑制、长期营养不良临床表现：RB

17、C1.7 X10 12/L，Hb50g/L。皮肤粘膜苍白。头昏、眼花。氮质血症：血尿素氮持续27mmol/L以上（正常3.27.1mmol/L）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、血尿、蛋白尿、水肿、贫血、贫血、氮质血症氮质血症、高血压、高血压慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎血尿、蛋白尿、水肿、血尿、蛋白尿、水肿、贫血、氮质血症、贫血、氮质血症、高血压高血压v高血压：v原因：钠水储留所致；肾素分泌增多：肾实质缺血，刺激肾素血管紧张素分泌增加，小动脉收缩，外周阻力增高，引起肾素依赖型高血压；肾实质损害后降压物质分泌减少，如前列腺生成减少。病理表现：肾小动脉壁内膜增厚，入球小动脉透明变性；

18、左室肥大，左房左室轻度扩张；尿毒症-由于残余肾单位不能充分排泄代谢产物和降解某些内分泌激素，致使积蓄在体内而起毒性作用。左心室肥大的临床表现：体查：心界扩大 心电图：左室高电压 胸片：心脏增大n心包炎的临床表现：心腔积液、心包摩擦音n心肌炎、心力衰竭的临床表现：体查：脉搏120次/分；呼吸困难，咳嗽，少尿，心界扩大，肺部湿性啰音。浮肿。实验室检查：A/G 27/25g/L肝功能受损；心肌酶谱异常。胸片：心脏增大（失代偿）。尿毒症肺炎、胸膜炎咳嗽，呼吸困难，两肺呼吸音粗有明显的中细湿罗音。临床表现：胸片：双肺纹理增粗。体腔：胸膜腔积液。镜下：肺泡壁血管扩张、充血，少量浆液渗出且有炎细胞浸润。出血倾向：尿毒症毒素所致临床表现：体查见前胸皮肤有数个出血点。治疗中出现鼻衄，尸检见右侧腹股沟处皮下片状淤血。胃肠道症状：胃肠高度胀气，腹部膨隆。皮肤症状：皮肤干燥神经、肌肉症状：手脚麻木发凉，抽搐病例诊断病例诊断v患者患有患者患有慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 随后发展为随后发展为慢性肾衰竭慢性肾衰竭 然后又发展为然后又发展为尿毒症尿毒症v尿毒症尿毒症引发并发症引发并发症大叶性肺炎大叶性肺炎 和和尿毒症性心包炎（绒毛心）尿毒症性心包炎（绒毛心）v最终患者死于心衰最终患者死于心衰谢谢