最病历书写规范课件.ppt

1、资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主要依据 北京地区住院医师规范化培训病历书写规范 病历书写规范2010年3月版 内科学第7版 诊断学第7版资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程记录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1资料+4依据 病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也是教学、科研和信息管理的基本资料基本资料；病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和

2、制定预防措施的科学科学依据依据；一、病 历 的 重 要 性资料仅供参考,不当之处，请联系改正。一、病 历 的 重 要 性 可作为健康保健档案和医疗保险依据医疗保险依据；是医务人员医德考核、医疗服务质量、学术水平和医院工作绩效评价的重要依据依据；病历是具有法律效力法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要法律依据法律依据。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程记录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、

3、病 历 的 概 念 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门门(急急)诊病历诊病历和住院病住院病历历。各负其责+总负责，强调整体性整体性！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、病历书写基本要求（一）病历书写人员的资格资格要求（二）病历书写的时限时限要求（三）病历书写的一般一般要求资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）病历书写人员的资格要求 1

4、、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（住院病历、病程记录、各种检查申请单、医嘱等）必须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方可有效签名后方可有效。注意：一定要及时及时！绝对不许绝对不许代签字代签字！2、进修医务人员必须由所在医疗机构依据其本专业工作实际情况进行认证后才能够书写病历并签名。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）病历书写人员的资格要求 3、入院记录、首次病程记录首次病程记录及术后首次病程记录由具有执业医师资质执业医师资质的医师书写。4、手术记录应由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写，但应由术者签名。5、上级医师有审查并修改修改下级医师医务人员书写病历的权利和责任

5、。修改：规范、清晰可见！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）病历书写的时限要求1.急会诊急会诊时：会诊医师应当在会诊申请发出后1010分钟内分钟内到场，并在会诊结束后即刻完即刻完成成会诊记录。2.因抢救急危患者，未能及时书写抢救记录抢救记录 的，有关医务人员应当在抢救结束后6 6小时小时内内据实补记，并加以说明。3.首次病程首次病程记录：应当在患者入院8 8小时内小时内完成。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）病历书写的时限要求24小时内小时内完成：4.入院记录入院记录、再次或多次入院记录、转入记录：应当于患者入院后24小时内小时内完成。5.接班记录接班记录应当由接班医师于接班后接

6、班后24小小时内时内完成。6.出院记录出院记录应当在患者出院后24小时内小时内完成。7.死亡记录死亡记录是应当在患者死亡后24小时内小时内完成。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）病历书写的时限要求4848小时内小时内完成：8.主治医师主治医师首次查房记录：应当于患者入院4848小时内小时内完成。（急危重患者例外）。9.常规会诊常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后4848小时内小时内完成。7272小时内小时内完成：10.主任医师/副主任医师查房录：于患者入院72小时内完成。（急危重患者例外）。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）病历书写的时限要求11.日常病程记录：12

7、312 3天天 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天每天至少至少1 1次次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少至少2 2天天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少至少3 3天天（中间（中间空空2 2天）天）记录一次病程记录。（入院后3天、术后3天必须有病程记录）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）病历书写的时限要求12.死亡病例讨论记录在患者死亡一周内一周内讨论、分析、记录。13.阶段小结：每月每月记录1次。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）病历书写的时限要求 10分钟分钟急会诊急会诊 6小时小时抢救记录抢救记录 8小时小时首次病程记录 24小时（1天）入院/

8、出院/接班/死亡记录 48小时小时（2天）主治医师查房记录主治医师查房记录/常规常规 会诊记录会诊记录 12 3（天）病危/病重/稳定 1周周（7天）死亡病例讨论记录 1月月（30天）阶段小结资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 1、病历书写应当客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整，时、完整，重点突出、层次分明；2、病历应在规定的时间内完成；3、病历书写应当按照规定格式书写，项目填写齐全，最后有医务人员签名。注意：签名一定要清晰清晰！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 4、需复写需复写的病历资料可用 圆珠笔 其它均:蓝黑墨水、碳素墨

9、水 门急诊病历门急诊病历需要复写吗？需要复写吗？墨水？圆珠笔？墨水？圆珠笔？（第四条）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 5、修改病历应用双线“=”划在修改处，并注明日期、签名，不能刮、粘、涂等方式掩盖或除去原来的字迹。王红王红 2012.5.4 上呼吸道感冒染 6、病历书写一律使用 阿拉伯数字阿拉伯数字书写时间，24小时制小时制记录，2012-5-4，15：10 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 7、病历书写应当使用 中文中文 外文（外文（通用通用的外文缩写和无正式无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用。资料仅供参考,不当之处，请

10、联系改正。（三）病历书写的一般要求 CHD AMI Af AF VF CHF WPW Babinsk征 HT CI Killip分级 NYHA分级 注意原则：尽量用尽量用汉字汉字书写，无汉字的用外文资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 -规范使用医学术语规范使用医学术语 病历是正式的医疗文件，由专职医师填写，其内涵的学术气氛很浓，同时具有法律效力，遣词造句都应该很讲究，要用规范的医学术语规范的医学术语。简评：临床医师询问病史时，宜尽量使用通俗通俗语言语言，以方便与患者交流，但在书写病历时要使用医学术语医学术语，不可使用地方语言或口语。通俗语言通俗语言医学术语医学术语资料

11、仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 -规范使用医学术语规范使用医学术语 常见的非医学术语有：1、表达糖尿病：吃的多，拉的多，尿的多，体重瘦了许多；多饮、多食、多尿、消瘦 2、表达病愈出院：现在病已经治好了，可以出院了；病愈，明日出院。3、表达剑突下上腹部疼痛：心口疼；4、表达腹部疼痛：肚子疼；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求 -规范使用医学术语规范使用医学术语5、表达反酸：吐酸水；烧心；6、表达脊柱后突：驼背；罗锅7、表达肿块：疙瘩等。8、表达腹泻：拉肚子 9、表达心悸：心跳 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求-标点正

12、确标点正确 存在问题：1、全篇用的都是逗号，只在结尾时打句号；2、全篇病历记录都是顿点，没有逗号和句号；3、每句话之间都用句号。正确标点：1、使用频率最高的是逗号，其次是句号、顿号。2、应该是一句或一段或一个部位的内容描述完了，才能用句号。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）病历书写的一般要求-标点正确标点正确例如：颈部对称，无抵抗，无颈静脉怒张及异常博动，甲状腺无肿大，气管居中。肺部听诊：双肺呼吸音呼吸音正常，无增强及减弱。未闻及干湿罗音干湿罗音。两肺语音共振（同语颤）语音共振（同语颤）对称一致，无增强及减弱。未闻及胸膜摩擦音胸膜摩擦音。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病

13、历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、门诊病历四、门诊病历 1、门诊病历记录分为：初诊初诊病历记录和复复诊诊病历记录。2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就就诊时诊时及时完成。3、患者每次每次就诊均应书写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历初诊病历记录要求；随诊、复诊、取药的门诊记录按复诊病历复诊病历记录要求。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、门诊病历四、门诊病历 4、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性

14、别、年龄、工作单位或住址、药物过敏药物过敏史史等项目。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。初诊病历初诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间：确切到分确切到分2012-5-4，15：00 科别：内科/外科等 主诉：要规范、简练要规范、简练 现病史 既往史/个人史（药敏史药敏史）末次月经末次月经：重点（内外妇科女性必须记录必须记录，是否，是否规律规律）阳性体征、必要的阴性体征必要的阴性体征：要记录要记录 辅助检查结果：可做可不做的要做可做可不做的要做 诊断：要依据充分依据充分 治疗意见：要全面、具体要全面、具体 医师签名：要清晰、全名要清晰、全名四、门诊病历四、门诊病历初诊病历初诊病历资料仅供参考,

15、不当之处，请联系改正。四、门诊病历四、门诊病历复诊病历复诊病历 复诊病历复诊病历记录书写内容应当包括：时间 科别 主诉 病史 必要的体格检查必要的体格检查 辅助检查结果（上四项均与前次比较减与增比较减与增）诊断 治疗处理意见 医师签名等。（与初诊比较：病史和体检均简单）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。四、门诊病历四、门诊病历复诊病历复诊病历 重点强调！重点强调！慢性病的取药病历 是否为复诊病历？是？一定要认真按复诊病历书写！可简单明了、但不能缺项。不能缺少：症状、查体、辅助检查、患者注意事项等等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特别注意：处理意见记录内容特别注意：处理意见记录内容 1、

16、进一步或建议上级医院检查项目；检查项目；2、治疗药物治疗药物名称、总剂量及用法；3、其它治疗措施治疗措施；4、出具诊断证明书诊断证明书等其它医疗证明书时，要将 其内容复写记录在病历里；5、向患者交待的注意事项注意事项；（如饮食、运动、监测等）6、告知：向患者或家属交待病情交待病情 ,要求患者及家属知情同意后在病历上签名注明意见或填写有关知情同意书。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。特别注意：处理意见记录内容特别注意：处理意见记录内容 7、如病情需要请求及时会诊会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。8、患者或家属拒绝内容及签字。9、门诊病人如三次不能确诊者，经

17、治医生应提出门诊会诊，或收入住院诊疗，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事项、上级医师上级医师的诊查过程或指示，均应记录在门诊病历中。10、复诊复诊/随诊随诊/必要时上级医院就诊。就诊。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、急诊病历 1、就诊时间、每项诊疗处理时间均记录到分钟。2、必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志情况等有关生命体征生命体征。3、危重疑难

18、的病例应体现首诊负责制，应记录上级医师上级医师及有关专业医师有关专业医师的会诊或转接等内容。（内科规定：疑难、危重症、转院、转科、收入院危重患者必须经上级医师看过并同意，并记录）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、急诊病历 4、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历。病历应当在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，抢救记录的书写同住院病历的要求。若抢救无效死亡者，应写明抢救经过、死亡时间及死亡原因、死亡诊断。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、

19、住院病历书写内容及注意事项六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程记录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容（一）（一）主主 诉诉是指促使患者就诊的主要原就诊的主要原因因，内容包括：1、主要主要症状症状(或体征体征)2、持续时间持续时间。如：右上腹痛伴发热2天 尿频、尿痛3小时 要求重点突出，简明扼要，一般不超过20字。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。书写主诉注意书写主诉注意1、主诉应用症状或体征名词叙述，避免使用疾病名称疾病名称。特殊情况除外，如术后、已确诊的癌症患者。例如：发作性

20、胸痛2天 查体发现肝脏占位性病变查体发现肝脏占位性病变3天 糖尿病糖尿病3年 白血病入院定期化疗 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。书写主诉注意书写主诉注意2、特殊情况除外，无症状、体征者。例如：多饮、多食、多尿、消瘦1年 发现血糖升高1个月3、主诉多项多项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。例如：间歇性上腹部隐痛3年，黑便2 天 心悸、胸闷20年，下肢水肿2 天资料仅供参考,不当之处，请联系改正。书写主诉注意书写主诉注意4、主诉内容应与本次疾病密切关联，与现病史相呼应呼应，根据主诉能导出第一诊断。主诉 第一诊断（1）头晕、心悸1天 上消化道出血 （2）呕血、黑便1天 上消化道出血（3）发

21、热伴咳嗽、喘憋加重3天 慢性阻塞性肺疾病 急性加重 反复咳嗽、咳痰10年，气短5年，加重伴发热3天（4）头晕、心悸2周 冠心病 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主诉书写判断对错1.鼻塞、流涕2天2.咽痛、恶心、乏力3 天 3.咽痛、发热3天4.咳嗽、胸痛、发热3 天5.活动后心悸、气短5个月 6.上腹痛10年，便血1年，呕血4小时7.发现腹部包块1年,明显增大3个月8.渐进性吞咽困难3月资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主诉书写判断对错9.转移性右下腹痛1天10.发热、腹泻已已2天11.头晕、头痛2天，伴伴恶心、呕吐12.乏力、纳差、腹胀5 天（既往肝硬化史）13.乏力、纳差6年，加重伴

22、腹胀5 天14.反复心悸、胸闷伴游走性关节疼痛30年，加重伴下肢水肿2 天15.咳嗽、咳痰伴反酸、嗳气5天资料仅供参考,不当之处，请联系改正。主诉存在的问题主诉存在的问题 主诉不应该使用诊断名称诊断名称；糖尿病糖尿病3年 主诉不应该使用化验检查化验检查；主诉与现病史、诊断不吻合：头晕、心悸1天 上消化道出血 主诉反映不出重点；主诉起病时间错误：乏力、纳差、腹胀5 天 （既往肝硬化史）主诉不精炼：反复心悸、胸闷伴游走性关节疼痛30年，加重伴下肢水肿2 天资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容（二）（二）现病史现病史 是指本次发病到入院

23、前入院前疾病的 起始、起始、演变、演变、诊疗诊疗 等全过程的详细记录，应当按时间顺序书写。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现病史现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现病史主要内容现病史主要内容 1.发病情况发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其演变情况主要症状特点及其演变情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以

24、及演变发展情况。3.伴随症状伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。现病史主要内容现病史主要内容 4.有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 5.发病以来诊治经过及结果发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号诊断和手术名称需加引号(“”)(“”)以示区别。以示区别。6.发病以来一般情况发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在

25、现病史后另起一段予以记录。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（三）（三）既往史既往史 是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。既往史既往史 其内容主要包括：（1）既往健康状况。（2）既往疾病史、传染病、地方病、职业职业病病和其他疾病史。（时间顺序书写）（3）预防接种、外伤、手术、中毒及输血史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）系统回顾 按照身体

26、的各系统详细询问可能发生的疾病 在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系 现病史以外的本系统疾病也应记录。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。系统回顾 呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 血液系统 内分泌及代谢系统 肌肉与骨骼系统 神经系统六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）（五）个人史个人史 记录出生地及长期居留地 生活习惯及烟、酒、药物等不良嗜好 职业环境 冶游史吸烟史：吸烟40年，每天20支、已戒3年。六、住院

27、病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（六）月经史 女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间或闭经年龄、月经量、痛经等。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（七）婚育史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女；女性生育史纪录孕次（G）、产次（P），有无早产或流产、节育或绝育史。孕次产次纪录：G2P1六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（八）家族史 父母、兄弟、姐妹父母、兄弟、姐妹健康状况，有无患

28、类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。生命体征生命体征 一般情况一般情况皮肤和粘膜皮肤和粘膜 淋巴结淋巴结头部及其器官头部及其器官 颈部颈部胸部（肺和心脏）胸部（肺和心脏）血管检查血管检查腹部腹部 外生殖器外生殖器肛门及直肠肛门及直肠 肌肉骨骼肌肉骨骼神经系统神经系统 专科情况（专科情况（外科外科）辅助检查辅助检查 病历摘要（病历摘要（内科内科）（九）体格检查（九）体格检查六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（十）辅助检查 指入院前所做

29、入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。按检查的时间顺序时间顺序记录检查的结果。如在其他医疗机构所做的检查，应当书写该机构名称及检查日期。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（十一）病历摘要 将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（十二）专科检查 重点对本科室专科情况详细查体情况记录。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，

30、请联系改正。（十三）（十三）初步诊断初步诊断 按照疾病的主次主次列出，与主诉关系紧密相连的或严重威胁生命的疾病排列在前。待查病例应列出可能性较大的诊断（至少3个），按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容资料仅供参考,不当之处，请联系改正。初步诊断初步诊断初步诊断 1.1.(本科主要疾病)2.2.(本科次要疾病)3.3.(他科疾病)住院医师签名/实习医师签名 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。多个疾病诊断顺序原则多个疾病诊断顺序原则 A.本科疾病在前，他科疾病在后 B.主要疾病在前，次要疾病在后 C.原发疾病在前，继发疾病在后 D.

31、急性疾病在前，慢性疾病在后 E.危及生命疾病在前，其它在后 F.花费医疗时间多的在前，少在后 G.后遗症在前，原手术或疾病史在后 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断内容、顺序诊断内容、顺序1.病因诊断：风湿性心瓣膜病、冠状动脉性心脏病2.病理解剖诊断：二尖瓣狭窄、左心扩大3.病理生理诊断：心功能不全、心房纤颤4.疾病的分型与分期：肝功能失代偿期5.并发症的诊断：风心病同时患感染性心内膜炎6.伴发疾病的诊断：风心病同时患有糖尿病资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断例1.风湿性心脏病 二尖瓣狭窄与关闭不全（中度）左心扩大 心房纤颤 心功能级（NYHA分级）亚急性感染性心内膜炎 2型糖尿病

32、 糖尿病肾病 慢性鼻窦炎资料仅供参考,不当之处，请联系改正。诊断例2.急性支气管炎 冠状动脉性心脏病 稳定型劳力性心绞痛 2型糖尿病 慢性肾炎 脑梗死后遗症 慢性鼻窦炎 阑尾炎术后资料仅供参考,不当之处，请联系改正。六、住院病历的书写要求及具体内容六、住院病历的书写要求及具体内容（十四）确定诊断 由主治医师依据患者入院后检查的情况，综合分析，作出的全部疾病的诊断。写在病历的左半侧。一般在入院后72小时内小时内作出。要注明确定日期并签名。“及时！及时！”资料仅供参考,不当之处，请联系改正。住院病历住院病历强调问题强调问题及及注意事项注意事项1、强调主诉、现病史、第一诊断的一致性；2、强调临床思维

33、的重要性；3、强调症状描述而非检查结果的罗列；资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1、强调主诉、现病史、第一诊断的一致性主诉、现病史、第一诊断的一致性 现病史应围绕主诉的症状、体征加以描述，主诉、现病史、第一诊断一定要保持高度一致性高度一致性，包括内容、时间和顺序上的一致性。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。1、强调主诉、现病史、第一诊断的一致性主诉、现病史、第一诊断的一致性常见的问题包括：（1）主诉与第一诊断不符合；例如：头晕、心悸2周 诊断：冠心病（2）主诉中提及的症状并非患者的主要症状（3）主诉时间与现病史时间不符合；例如：主诉 发热伴咳嗽3天，现病史 10年前开始反复咳嗽.,诊断慢支

34、急性发作期（4）第一诊断依据不充分。例如：头晕、心悸2天，第一诊断“上消化道出血”。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。2、强调临床思维的重要性 应先理清思路、思考拟诊，再书写病历。书写现病史时应紧扣主诉，临床思路清晰，切忌 叙述混乱、颠倒。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。3、强调症状描述而非检查结果的罗列 现病史的重点在于症状描述症状描述，对阳性症状应详尽描述，具有鉴别意义的阴性症状也应记录。应突出疾病的发生、发展过程，切忌将大段检查结果毫无重点的堆砌。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历

35、五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。概念：病程记录是指继住院志之后，对概念：病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的内容包括患者的病情变化情况、重要的辅辅助检查结果及临床意义助检查结果及临床意义、上级医师查房意、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由医嘱更改及理由、向患者

36、及其近亲属告知的重要事项等。向患者及其近亲属告知的重要事项等。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（一）（一）首次病程记录：是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、入院诊断、诊疗计划。注意：必须由执业医师执业医师书写。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写 病例特点：1、患者一般情况 2、病史：阳性与阴性有鉴别 意义的症状 3、体格检查：阳性与阴性有鉴别意义的体征 4、辅助检查 诊断依据：1、

37、阳性病史与症状 2、阳性体征 3、有诊断意义的辅助检查 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写 诊疗计划：具体具体的检查及治疗安排、具体意见。不能仅笼统书写 “完善相关检查明确诊断”、“根据病情进一步治疗”、“请示上级医师指导进一步治疗”。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（二）（二）日常病程记录：首先标注记录时间，另起一行记录；患者主观感受；查体；辅助检查及临床意义；会诊医师意见；上级医师查房意见；分析患者病情变化的原因及处理意见；诊断的修订及补充；所采取的重要的诊疗措施及效果；重要医嘱更改及理由；重要事项向患者及家属的告知及其意愿，必要时签名；输血当天及

38、输血后要有记录（记录输血的理由、输血有无反应、输血后效果）等。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写（三）上级医师查房记录：（三）上级医师查房记录：1、核实住院医师书写的入院记录内容、2、病史补充、3、查体新发现、4、对入院诊断的认同或修正、5、诊断依据、6、鉴别诊断、7、下一步的诊治和具体医嘱、8、执行情况。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（四）（四）疑难病例讨论记录：由科主任或副高职称以上资质的医师主持；记录包括日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见。住院医师住院医师准确记录，主治医师

39、主治医师应予以审核。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（五）（五）有创诊疗操作记录：操作名称、时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作是否顺利、患者的感受及有无不良反应，术后注意事项及向患者家属说明。由操作医师即刻完成并签名。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（六）（六）抢救记录抢救记录：时间一定要具体、按时间顺序具体记录所采取的措施、上级医师指导意见及会诊科室的意见；与家属关于病情、诊疗及预后沟通的情况，以及患者家属对抢救的意愿、态度和要求；参加抢救的医务人员；死亡后尸检的态度尸检的态度。由抢救医师6小时内据实补记并

40、签名。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（七）（七）阶段小结：入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划并签名。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（八）（八）交接班记录：入院日期、交接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交接班注意事项或接班诊疗计划并签名。七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（九）（九）转科记录（转入或转出）：入院日期、转入或转出日期、转入或转出科室、患者姓名、性别、年龄、

41、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划并签名。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（十）（十）申请会诊记录申请会诊记录：会诊科室；本科诊：会诊科室；本科诊治简要的经过；所出现的其他科室的症状、治简要的经过；所出现的其他科室的症状、体征及检查结果，初步的意见；会诊目的；体征及检查结果，初步的意见；会诊目的；签名。签名。切忌一律“协助诊治协助诊治”。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。（十一）（十一）会诊记录：会诊时间；会诊意见；会诊科别；签名。会诊时间：普通会诊48小时内完成

42、；急会诊10分钟到场。七、病程记录的书写七、病程记录的书写资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写（十二）出院记录（十二）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括人院日期、出院日期、人院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医出院医嘱嘱、医师签名等。出院后注意事项：具体、详细。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写（十三）死亡记录（十三）死亡记录指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情

43、况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写 死亡记录注意：1.死亡诊断应以主管的主治医师主治医师审核后决定为准。2.死亡记录要强调时间的一致性时间的一致性！避免医疗纠纷！资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、病程记录的书写七、病程记录的书写（十四）死亡病例讨论记录（十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见

44、等。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、病历书写的重要性一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写八、知情同意书的书写 九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。八、知情同意书书写要求八、知情同意书书写要求 知情同意权知情同意权即 知情知情指患者患者对 病情、诊疗措施、医疗风险、费用开支等的真实情况的了解和被告知的权利。同意同意是指患者获得告知并了解情况后 同意或拒绝治疗的权利。告知贯穿于整个医疗过程中，具体体现在：资料仅供参考,不

45、当之处，请联系改正。告知的内容告知的内容患者入院时告知患者入院时告知 1、患者入院后，由值班护士接待患者，向患者介绍该病区的环境、人员及医疗组情况。2、责任护士及时向新入院患者作自我介绍，说明自己的职责。3、经管医师及时向患者作自我介绍并详细询问病情，记录在案。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。告知的内容告知的内容治疗过程中的告知治疗过程中的告知 1、治疗过程中常规告知 2、使用自费药品、贵重药品和进行大型仪器检查前告知 3、病情发生变化时及时告知 4、输血或使用血制品前告知 5、化疗、放疗前告知 6、病情预后及发展趋势告知资料仅供参考,不当之处，请联系改正。创伤性操作前后告知创伤性操作前后

46、告知 1、手术前谈话，手术后交待。由相关医疗组的主治医师及以上职称医务人员向家属作详细的术前谈话。同意手术治疗，则在手术同意书中签字为证。2、麻醉前谈话，麻醉后交待 3、其他创伤性操作前、后告知 4、改变治疗方案之前告知 5、对无行为能力人住院时特别告知 6、其他环节告知 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常用知情同意书形式 例如：1、输血治疗知情同意书 2、手术同意书 3、麻醉同意书 4、特殊检查、特殊治疗同意书资料仅供参考,不当之处，请联系改正。常用知情同意书的形式常用知情同意书的形式5、其他（1）患者或亲属要求出院、转院，应签署书面申请书。?（2）拒绝尸解的由患方签名；拒绝签字者由经办

47、医师将谈话内容、时间、地点及参加人员等情况记录在病历上。!（3）在病人病情危重处于抢救状态下，病人或其家属要求终止治疗、出院、转院的。!资料仅供参考,不当之处，请联系改正。知情同意书知情同意书签署人 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当签署知情同意书。签署人：1.患者本人（首选）患者本人（首选）2.授权的人员（授权的人员（患者因病无法签字时）3.法定代理人（法定代理人（患者不具备完全民事行为能力时）4.医疗机构负责人医疗机构负责人或者授权的负责人（授权的负责人（为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下）（）（第十条）资料仅供参考,不当之处，请联系改正。知情同意书知情同意书

48、签署人 1.患者本人（首选）患者本人（首选）2.授权的人员授权的人员/法定代理人法定代理人 3.医疗机构负责人医疗机构负责人 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。不具备完全民事行为能力的人不具备完全民事行为能力的人 未满18周岁的未成年人未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人精神病人资料仅供参考,不当之处，请联系改正。法定代理人顺序法定代理人顺序 未成年人法定代理人依次为：父母、父母、成年兄或姐、关系密切的其他亲属成年兄或姐、关系密切的其他亲属 精神病人的法定代理人依次为：配偶、配偶、父母、成年子女、其他近亲属父母、成年子女、其他近亲属资料仅供参考,不当之处，请联系改正。内容 一、

49、病历书写的重要性一、病历书写的重要性 二、病历的概念 三、病历书写基本要求 四、门诊病历 五、急诊病历 六、住院病历书写内容及注意事项 七、病程纪录书写及注意事项七、病程纪录书写及注意事项 八、知情同意书的书写 九、医嘱九、医嘱资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、医嘱九、医嘱 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只每项医嘱应当只包含一个内容包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。九、医嘱九、医嘱 医嘱不得涂改不得涂改。需要取消时，应当使

50、用红色红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。病历中一定要严格避免的问题 记录不及时或时间有误 各记录的时间不一致 资料不真实 书写不规范 内容不完整或有误 未签署知情同意书或填写不全 由缺乏资质者独立书写病例资料仅供参考,不当之处，请联系改正。总总 结结1.1.内容要真实内容要真实2.2.格式要规范格式要规范3.3.描述要精炼描述要精炼,用词要恰当用词要恰当4.4.填写要全面填写要全面,字迹要清晰字迹要清晰资料仅供参考,不当之