急性左心衰的病因﹑表现与治疗--急性心力课件.ppt
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1、、前瞻性随机对照试验很少,临床证据匮乏,使得目前、前瞻性随机对照试验很少,临床证据匮乏,使得目前各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见,各国指南中关于治疗的推荐大多基于经验或专家意见,缺少充分的证据支持;缺少充分的证据支持;、我国自己的研究严重滞后,缺少临床资料,甚至基本、我国自己的研究严重滞后,缺少临床资料,甚至基本的流行病学材料也不够齐全;急性心衰的处理各地缺的流行病学材料也不够齐全;急性心衰的处理各地缺少规范,急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死少规范,急性心衰的病死率虽有下降但仍是心源性死亡的重要原因,成为我国心血管病急症治疗的一个薄亡的重要原因,成为我国心血管病急症治疗的一
2、个薄弱环节。弱环节。概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常、美国过去年中,因急性心衰而急诊就医者达万例、美国过去年中,因急性心衰而急诊就医者达万例次。急性心衰患者中约一为首诊心衰,大部分次。急性心衰患者中约一为首诊心衰,大部分则为原有的心衰加重。则为原有的心衰加重。、每年心衰的总发病率为一。急性心衰预后很、每年心衰的总发病率为一。急性心衰预后很差,住院病死率为,年和年病死率分别高达和差,住院病死率为,年和年病死率分别高达和。、急性肺水肿患者的院内病死率为,年病死率达、急性肺水肿患者的院内病死率为,年病死率达。、我国对家医院、年个时
3、段住院病历所作、我国对家医院、年个时段住院病历所作回顾性分析表明,因心衰住院约占住院心血回顾性分析表明,因心衰住院约占住院心血管病患者的一,其中男性占,平均年管病患者的一,其中男性占,平均年龄为龄为岁;心衰病种主要为冠心病、风湿性岁;心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。心瓣膜病和高血压病。在这年时间中,冠心病和高血压病分别从在这年时间中,冠心病和高血压病分别从和增至和,而风湿性心脏病则从降和增至和,而风湿性心脏病则从降至;入院时的心功能以至;入院时的心功能以级居多级居多()。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。住院患者基本为慢性心衰的急性加重。l病因病因:急性发作或加重的左心功能异常
4、所致的急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重;l病理生理病理生理:造成急性心排血量骤降、肺循环造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加压力突然升高、周围循环阻力增加;l临床表现临床表现:引起肺循环充血而出现急性肺淤引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。休克的临床综合征。慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤:损伤:()急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性
5、心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症;症;()急性重症心肌炎;急性重症心肌炎;()围生期心肌病;围生期心肌病;()药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物药物所致的心肌损伤与坏死,如抗肿瘤药物和毒物等和毒物等急性血流动力学障碍:急性血流动力学障碍:()()急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重,如原有瓣膜反流加重,如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和孔、二尖瓣腱索和(或或)乳头肌断裂以及人工瓣膜乳头肌断裂以及人工瓣膜的急性损害;的急性损害;()()高血压危象;高血压危象;(
6、)()重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;()()主动脉夹层;主动脉夹层;()()心包压塞;心包压塞;()()急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。血压患者。(很常见很常见)、心输出量、心输出量()下降,血压绝对或相对下降以及外周组织和下降,血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足,从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍器官灌注不足,从而出现脏器功能障碍和末梢循环障碍,发生心源性休克。,发生心源性休克。、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压()升高,可发生低氧升高,可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急
7、性肺水肿。血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力不同基础疾病引起的急性心力 衰竭衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常1.基础心血管疾病的病史和表现基础心血管疾病的病史和表现2.诱发因素诱发因素3.急性左心衰竭早期表现急性左心衰竭早期表现4.急性肺水肿急性肺水肿5.心源性休克心源性休克 多有各种心脏病病史多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因存在引起心衰的诱因 老年人老年人:冠心病冠心病,高血压病高血压病,老年性退行性心老年性退行性心瓣膜病瓣膜病;年轻人年轻人:风湿
8、性心瓣膜病风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病扩张型心肌病,急急性重症心肌炎性重症心肌炎.慢性心衰药物治疗缺乏依从性慢性心衰药物治疗缺乏依从性;.心脏容量超负荷心脏容量超负荷;.严重感染严重感染,尤其肺炎与败血症尤其肺炎与败血症;.严重颅脑损伤严重颅脑损伤,大手术与应激大手术与应激;.心律失常心律失常;.心肌缺血心肌缺血;.负性肌力药物应用负性肌力药物应用;.高心排血量综合征高心排血量综合征(甲亢甲亢,贫血贫血););.支气管哮喘支气管哮喘,肺栓塞肺栓塞,肾功能减退肾功能减退,嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤;l原因不明的疲乏或运动耐力减低原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增心率增快快l高枕位睡觉高枕位睡觉,劳力
9、性呼吸困难劳力性呼吸困难,阵发性夜间阵发性夜间呼吸困难呼吸困难l体检体检:左心室增大左心室增大,舒张期奔马律舒张期奔马律,两肺底两肺底湿罗音湿罗音.肺循环压力升高肺充血可引起;严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧感次分;咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿罗音及哮鸣音;下降外周脏器组织灌注不足引起下降外周脏器组织灌注不足引起:持续性低血压持续性低血压,收缩压降至以下收缩压降至以下,原有高血压的原有高血压的患者收缩压降低以上患者收缩压降低以上;组织低灌注状态可有组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀皮肤湿冷、苍白和紫绀;心心动过速动过速;少尿或无尿少尿或无尿;
10、烦躁不安烦躁不安,神志恍惚神志恍惚,反应反应迟钝甚至昏迷迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍血流动力学障碍,;,;低氧低氧血症与代谢性酸中毒血症与代谢性酸中毒;、心电图、心电图 波波、胸部线检查、胸部线检查 心影可以不大心影可以不大、超声心动图、超声心动图 可以正常可以正常、动脉血气分析、动脉血气分析 呼吸衰竭呼吸衰竭 酸中毒酸中毒、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物 等等 有无心肌坏死有无心肌坏死.、心衰标志物、心衰标志物 鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难 型利钠肽()和末端型利钠肽原()型利钠肽()和末端型利钠肽原()急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断:心衰
11、诊断和鉴别诊断:阴性预测值或阴性预测值或 阳性预测值阳性预测值;评估心衰预后:该指标持续走高。提示预后不良评估心衰预后:该指标持续走高。提示预后不良 主要有法主要有法(表表););法法(表表););和临床程度分级和临床程度分级(表表)三种三种概述概述急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的诊断流程急性心力衰竭的治疗流程急性心力衰竭的治疗流程不同基础疾病引起的急性心力衰竭不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常控制基础病因和矫治引起心衰的诱因;控制基础病因和矫治引起心衰的诱因;缓解各种严重症状:利尿缓解呼吸困难;缓解各种严重症状:利尿缓解呼吸困难;.稳定血流动力
12、学状态,维持收缩压稳定血流动力学状态,维持收缩压,保护重要保护重要脏器功能;脏器功能;降低死亡危险,改善近期和远期预后。降低死亡危险,改善近期和远期预后。、体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,、体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷;双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷;、吸氧;、吸氧;、饮食、饮食 少食多餐;少食多餐;、出入量管理、出入量管理 不宜太快,存在相对性血容量不足不宜太快,存在相对性血容量不足,出量,出量入量。入量。.镇静剂镇静剂:吗啡吗啡(类,级类,级).支气管解痉剂支气管解痉剂(类,级类,级).利尿剂利尿剂(类,级类,级).
13、血管扩张剂血管扩张剂.正性肌力药物正性肌力药物 机制:降低心脏前负荷机制:降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 ()唯一能够充分控制心衰的液体潴留()唯一能够充分控制心衰的液体潴留()能更快的缓解心衰症状()能更快的缓解心衰症状 此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压收缩压的急性心衰患者通常可以安全使用;的急性心衰患者通常可以安全使用;收缩压在收缩压在之间的患者应谨慎使用;之间的患者应谨慎使用;收缩压收缩压的患者则禁忌使用。的患者则禁
14、忌使用。血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油类类 级级肺淤血水肿肺淤血水肿开始开始增至增至低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性二硝酸异山梨二硝酸异山梨醇酯醇酯肺淤血水肿肺淤血水肿开始开始增至增至 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药产生耐药性性硝普纳硝普纳类、级类、级高血压心衰肺高血压心衰肺淤血水肿,淤血水肿,低血压低血压氰酸盐中氰酸盐中毒毒具有光敏具有光敏性性类、类、级级肺淤血水肿肺淤血水肿急入:急入:维持:维持:低血压低血压 (新活素新活素)属内源性激素物质,与人完全相同。其属内源性激素物质,与人完全相同。其主要药理作用是扩张
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