内科护理学知识点总结完整版详解(DOC 21页).doc

1、呼吸系统【小气道】临床上将吸气状态下内径2mm的细支气管称为“小气道”,包括第6级分支以下的细支气管和终末细支气管(内径约0.5mm)。由于小气道管壁无软骨支持、气体流速慢、易阻塞，病变时不易被感觉，是呼吸系统常见的病变部位。【肺弥散量】肺弥散功能（DL）的测试是检查肺的某种肺泡气通过肺泡毛细血管途径到血液内与血红蛋白结合的能力。一氧化碳（CO）是测定气体弥散功能的理想气体。除大量吸烟者外，正常人血浆内CO含量几乎是零【呼吸系统疾病患者常见症状】 咳嗽、咳痰；肺源性呼吸困难；胸痛；咯血【痰液颜色等的护理评估】A.慢性咳嗽伴咳痰常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿和空洞型肺结核等；脓性痰常常是

2、气管、支气管和肺部感染的可靠标志；慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿等疾病，咳嗽常于清晨或体位变动时加剧，且排痰量较多。B.痰液颜色改变常有重要意义，如肺结核、肺癌、肺梗死出血时，应痰中含血液或血红蛋白而呈红色或红棕色；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎，但由于抗生素广泛使用，目前已经很难见到；红褐色或巧克力色痰考虑阿米巴肺脓肿；粉红色泡沫痰提示急性肺水肿；砖红色胶冻样痰或带血液者常见于克雷伯杆菌肺炎；灰黑色或暗灰色痰常见于各种肺尘埃沉着病或慢性支气管炎；痰有恶臭味常见于厌氧菌感染。【促进有效排痰的方法】深呼吸和有效咳嗽、吸入疗法（分湿化和雾化治疗法）、胸部叩击、体位引流、机械吸痰1.胸部叩击：适于久病体

3、弱、长期卧床、排痰无力者。禁用于未经引流的气胸、肋骨骨折、有病理性骨折史、咯血、低血压及肺水肿等病人。每一肺叶叩击13min，每分钟120180次，叩击时发出一种空而深的拍击音则表明手法正确。2.体位引流：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外，又称重力引流。适用于肺脓肿、支气管扩张等有大量痰液排出不畅时。禁用于呼吸衰竭、有明显呼吸困难和发绀者、近12周曾有大咯血史、严重心血管疾病或年老体弱不能耐受者。 （1）目的：主要促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。（2）原理：将患者安置适当的体位，抬高患侧肺的位置，使引流支

4、气管开口向下，利用重力的作用使呼吸道的分泌物流入大支气管、气管而后随着咳嗽反射排出体外。（3）步骤A.引流前准备： 向患者解释体位引流的目的、过程及注意事项。 测量生命体征，听诊肺部，明确病变部位。B.采取适宜的引流体位：根据病变部位、患者经验、患者耐受程度，采取适当的体位。原则是抬高患侧肺位置，引流支气管开口向下，有利于潴留的分泌物随重力作用流入大支气管和气管排出。头部外伤、胸部创伤、咯血、严重心血管疾病和病人情况不稳定者，不宜采用头低位进行体位引流。C.引流时间及观察：根据病情和患者体力，每天13次，每次1520分钟，一般在餐前进行，或餐后1-2h进行。 引流过程中护士或家人协助，注意观察

5、病情，如出现脸色苍白、发绀、心悸、呼吸困难等异常，应立即停止，并采取相应的措施。D.采取促进痰液引流的措施：痰液粘稠的病人，引流前15分钟遵医嘱给予雾化吸入。可吸入生理盐水，也可加入抗生素、化痰剂、支气管扩张剂，以降低痰液粘度，避免支气管痉挛。E.引流时可配合胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。F.引流后的护理：给予患者清水或漱口液漱口，保持口腔清洁。护士记录痰液情况，记录痰液的量，颜色及性状，必要时送检。听诊肺部湿罗音有无减少，观察引流效果。【三凹征】吸气性呼吸困难严重时出现，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷【咯血】指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。须与口腔、鼻

6、、咽部出血或消化道出血相鉴别，排除心血管、全身疾病所致的咯血。 分为痰中带血、少量咯血（500ml/d,或一次咯血量300m【肺炎】1. 病因：最主要为感染2. 分类：根据患病环境和宿主状态，分为社区获得性肺炎：(CAP) 是指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。医院获得性肺炎：亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48 h后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。致病菌以革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常见。3. 护理措施与依据（1） 体温过高 与致病菌引起肺部感染有关。 病情观察：监测并记录

7、生命体征及神志变化，记录24h出入液量。休息与环境：卧床休息，病室尽可能保持安静并维持适宜的温湿度饮食：提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗；鼓励病人多饮水高热护理：可采用温水擦浴、冰袋冰帽等物理降温措施；病人大汗时，协助及时擦拭和更换衣物；必要时遵医嘱使用退烧药或静脉补液。口腔护理：鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。用药护理：遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和不良反应。（2） 清理呼吸道无效 与气管、支气管分泌物增多、粘稠及胸痛、疲乏有关。（3） 潜在并发症：感染性休克。4. 肺炎链球菌痰液呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白

8、细胞渗出有关【支气管扩张症】指由于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张1. 临床特点：慢性咳嗽、大量脓痰；反复咯血；反复肺部感染；慢性感染中度症状2. 主要病因：支气管肺组织感染、支气管阻塞；先天发育障碍及遗传因素；原因不明。3. 用药护理：遵医嘱用抗生素、祛痰剂和支气管扩张剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。4. 潜在并发症：大咯血、窒息 措施：休息与卧位（取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散， 同时有利于健侧肺的通气功能） 饮食护理 对症护理 保持呼吸道通畅 窒息的抢救 病情观察【肺结核】1

9、.临床分型：原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、肺外结核、菌阴性结核 原发型 血行播散型 浸润型 慢性纤维空洞型 结核性胸膜炎2.结核菌素试验（参考指标）（1）结核菌素为纯化蛋白衍化物（2） 操作步骤：通常取5IU/0.1ml结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射, 4872h后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径。鉴别：阴性: 10 MIC） 乙胺丁醇 EMB E 抑菌剂 (35-40次/分，或者呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失意识障碍严重低氧血症，PaO250mmHg；PaCO2进行性升高，PH动态下降2

10、.经口插管与经鼻插管优缺点的比较 经口插管 经鼻插管优点 易于插入，适于急救 易于耐受，留置时间较长 管腔大，易于吸痰 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食缺点容易移位、脱出 管腔小，吸痰不方便 不宜长期使用 不适于急救 不便于口腔护理 易发生出血、鼻骨折 可引起牙齿、口腔出血 可并发鼻窦炎、中耳炎等3.通气参数设置 -I/E：一般为1/2。采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，如阻塞性通气障碍病人。适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧含量，如ARDS病人4.并发症：呼吸机相关性肺损伤、呼吸性碱中毒

11、、氧中毒、呼吸机相关肺炎、血流动力学紊乱、气管-食管瘘、呼吸机故障所致的并发症（如气管插管脱出和管道脱开）5.护理（1） 气管插管时的配合判断气管插管位置： 最常用的方法是听诊法， 最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波形的改变。 X线胸片证实插管位置： 病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进行床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上12cm。 （2）病人监护：呼吸系统、循环系统、体温、意识、皮肤黏膜、腹部情况、液体出入量5.无创机械通气并发症：口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞循环系统循环系统常见症状体征：心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸

12、、胸痛、心源性晕厥。1. 心源性呼吸困难：由于各种心脏病原因，发生左心或右心功能不全时，病人在运动或较轻体力活动中自觉空气不足，呼吸费力，出现紫绀，并可有呼吸频率、节律与深度的异常。呼吸困难是左心功能不全的典型表现。表现：劳力性呼吸困难：轻微体力活动即可引起，系运动使回心血量增加，左心房压力增高，加重了肺淤血，休息后可缓解。夜间阵发性呼吸困难：患者熟睡中突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位或半坐卧位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为 “心源性哮喘”。端坐呼吸 急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰（最严重症状）2. 心源性水肿： 由于心功能不全引起体循环淤血，使机体组织间隙积聚过多液体。机制：有效循环血量不足，

13、肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，肾小管对钠水的重吸收增加，引起钠水潴留。特点：发生于低垂部位，呈凹陷性水肿。3. 心悸：指病人自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。病因：心律失常生理性及病理性心脏神经官能症。4. 胸痛：是指由于心肌缺血、缺氧、炎症等刺激支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，引起心前区或胸骨后疼痛。常见病因包括：1.心绞痛2.急性心肌梗死3.急性主动脉夹层4. 急性心包炎5.心血管神经症6.重度二尖瓣狭窄或关闭不全。5. 心源性昏厥： 由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。又称为阿-斯综合征，是病情危险的征兆。【

14、心力衰竭】是由于心脏器质性或功能性疾病，引起心肌舒缩功能下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官，组织血流灌注不足，同时出现肺淤血和（或）体循环淤血而引起的一组临床综合征，简称心衰。一、慢性心力衰竭1. 诱因（1）感染：呼吸道感染最常见最重要； （2）心律失常：如心房颤动；（3）生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动； (4)妊娠与分娩 (5)血容量增加：如输液过快过多； (6)其他：治疗不当、基础心脏疾病合并甲亢或贫血。2.心功能分级（P163表格） ：日常体力活动不受限 限钠10g以下 ：日常体力活动轻度受限 限钠5g以下 ：低于或日常体力活动明显受限 限钠3g以下 ：不活动也受累 限钠

15、1g以下3. 药物治疗（1）利尿剂（最常用药）：抑制钠和水的重吸收，排出体内过多水分， 减轻或消除水肿，减轻心脏容量负荷。 排钾类：氢氯噻嗪；呋塞米 （速尿） 保钾类：螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶；阿米洛利（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:首选用药主要作用：改善和延缓心室重塑中起关键作用， 从而维护心肌功能、延缓心衰进展、降低远期死亡率。 常用药物：卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达） 常见副作用：咳嗽、肾功能减退、高钾血症、血管神经性水肿等。4. 潜在并发症-洋地黄中毒（1） 洋地黄药物主要作用：增强心肌的收缩力 心排血量 抑制心脏传导系统心率直接兴奋迷走神经。（独特优

16、点）（2）主要副作用：消化系统反应；神经系统反应；心律失常。（3）毒性反应：消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。心脏毒性：各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室早二联律多见。神经系统表现：头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。（4）中毒处理：停药（停洋地黄、停排钾利尿剂）补钾（进行监测，补钾补镁）纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。二急性心力衰竭1.临床表现：突感呼吸困难、呈端坐呼吸；咳嗽、咯粉红色的泡沫痰 烦躁不安、濒死感、面色苍白、口唇青紫、大汗淋漓2. 抢救处理（1） 调整体位：端坐位，双腿下垂,减少静脉回流,减轻心脏负担。（2）氧气吸入：高流量吸氧，酒

17、精湿化、呼吸机。（3）协助病人咳嗽、排痰：保持呼吸道通畅，并注意观察痰液的性质和量。（4）迅速建立两条以上通道 ：遵医嘱准确用药-镇静、利尿、扩管、强心、平喘（5）做好病情监测 （6）做好日常生活护理与基础护理，必要时导尿（7）心理护理【心律失常】是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。【病态窦房结综合征SSS】简称病窦综合征,是由于窦房结及其周围组织病变，导致其起搏与传导功能障碍而引起的一组临床综合征。以老年人最为常见。临床表现为头昏、乏力、心悸、胸闷、黑朦、昏厥等。心电图特征：持续而显著的窦性心动过缓（50次/分钟以下） 窦性停搏与窦房传导阻滞窦房传导阻滞与房室传导阻

18、滞并存心动过缓-心动过速综合征（慢-快综合征）：指心动过缓与房性快速性心律失常交替发作房室交界区性逸搏心律等。【心房颤动】（内：案例分析）一、 病因：1.心血管疾病:冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病、甲亢性心脏病等 2.正常人: 情绪激动、运动或急性乙醇中毒时, 房颤发生在无心脏病变的中青 年，称孤立性房颤。二、 临床表现：症状轻重受心室率快慢的影响心室率不快时可无症状，但多数病人有心悸、胸闷心室率超过150次/分钟, 可诱发心绞痛或心力衰竭诱发栓塞。心脏听诊：第一心音强弱不等，心律极不规则、脉搏短绌。三、 ECG特征：P波消失出现小而不规则的f波，振幅间隔不定，频率350600次/分钟心

19、室律极不规则QRS波群形态一般正常四、 治疗要点：积极寻找和治疗基础心脏病，控制诱发因素控制心室率：受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄转复和维持窦性心律治疗：a药物复率：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔b电复律（房颤持续发作伴血流动力学障碍者首选电复律）c射频消融术抗凝治疗：并发体循环栓塞是慢性房颤最重要的并发症。华法林是房颤时预防脑卒中和外周血管栓塞的一线用药。华法林INR2.03.0。射频消融术的绝对适应症预激综合征合并阵发性心房颤动和快速心室率。房室折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房速无器质性心脏病证据的室性期前收缩和室性心动过速呈 反复发作性，或合并有心动过速心肌病，或者血流动力学不稳定

20、者。发作频繁和（或）症状重、药物治疗不能满意地控制的心肌梗死后室速。不适当窦速合并心动过速心肌病。顽固性心房扑动。近年来特发性心房颤动也逐渐成为适应证。四、心室扑动+心室颤动+无脉性室速为致命性心律失常。【室性心律失常】EGG特征：P波消失 提前发生QRS波群 QRS波群宽大（0.12秒）畸形（T波与主波方向相反）完全性代偿间歇【心脏传导阻滞】1. 临床表现：一度AVB：通常无症状 二度AVB：可有心悸与心搏脱漏 三度AVB：临床症状取决于心室率快慢与伴随病变，可有疲乏、头晕、晕厥、 心绞痛、心衰，严重者：可猝死。 a.听诊: 第一心音强度经常变化，大炮音。 b介入治疗：安装起搏器。2. 治疗

21、：二度型或三度AVB如心室率慢伴有明显症状或血流动力学障碍者 心脏起搏治疗 无心脏起搏条件时：用阿托品、异丙肾。【心脏瓣膜病】1. 风湿性心脏瓣膜病：简称风心病，是由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害；主要累及40岁以下人群,女性多于男性，是我国常见的心脏病之一。2. 二尖瓣狭窄：最常见的病因为风湿热，单纯的二尖瓣狭窄约占风心病的25，二尖瓣狭窄伴关闭不全占40，主动脉瓣常同时受累。确诊-超声心动图:确诊二尖瓣狭窄的可靠方法。症状（1）代偿期：无症状或仅有轻微症状。 （2）失代偿期： 呼吸困难：最常见的早期症状，与不同程度的肺淤血有关。 劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽：冬季

22、明显 咯血：a咯大量鲜血；b痰中带血；c咯粉 红色泡沫痰； d肺梗死伴咯血。体征：望诊：二尖瓣面容； 触诊：心尖部舒张期震颤； 叩诊：正常； 听诊:心尖部第一心音亢进，开瓣音(opening snap,OS），心尖部舒张期隆隆样杂音， 肺动脉瓣区第二心音亢进伴分裂，心房颤动、右心衰竭的体征。并发症：心房颤动：最常见。 急性肺水肿：重度狭窄的严重并发症。 栓塞：伴发房颤时多见。以脑动脉栓塞最常见。 肺部感染 心力衰竭：晚期并发症。 亚急性感染性心内膜炎：少见。【冠状动脉粥样硬化性心脏病】1. 病因：年龄、性别 血脂异常：TC、TG 、LDL、 HDL 高血压：60-70% 吸烟：吸烟与不吸烟比，

23、发病率和病死率增高2 6倍糖尿病和糖耐量异常 其他：肥胖、职业、遗传因素（年龄50Y)、A型性格、微量元素。2. 分型（1）旧分型：无症状型冠心病（隐匿型）心绞痛型冠心病；心肌梗死型冠心病；缺血性心肌病型冠心病（心律失常和心力衰竭型）；猝死型冠心病。（2）新分型：急性冠脉综合症（ACS）:不稳定型心绞痛，急性心肌梗死（非ST段抬高 性心肌梗死，ST段抬高性心肌梗死），冠心病猝死。 慢性冠心病（CAD）或慢性缺血综合征（CIS）：a.稳定性心绞痛b.冠脉正 常心绞痛X综合征(微血管性心绞痛)c.无症状型冠心病d.缺血性心肌病。3. 冠状动脉造影术是诊断冠心病最有效的方法【稳定型心绞痛】1.性质：

24、胸痛常为压迫样、憋闷感或紧缩样感，也可以有灼烧感，偶伴濒死感。2.冠状动脉造影为诊断标准，冠状动脉造影可使左右冠状动脉及主要分支得到清楚的显影，具有确诊价值。【心肌梗死】是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。（1） 定位诊断：P213（选择题）（2） 心肌坏死标记物：心肌肌钙蛋白I或T是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标。（3） 急性心肌梗死AMIA.诊断标准：必须至少具备下列3条标准中的2条 缺血性胸痛的临床病史心电图的动态改变血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。B.治疗：介入治疗-安装P

25、CI支架植入C.护理诊断（专科案例分析) a.疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关 b.活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 c.有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 d.潜在并发症：猝死 e.潜在并发症：心力衰竭 f.恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。D.护理措施 a.疼痛：胸痛 休息:发病12小时内绝对卧床休息 饮食：4-12小时内给予流质饮食 给氧：鼻导管给氧，流量2-5l/min 心理护理 止痛治疗的护理 溶栓治疗的护理-询问病人是否有溶栓禁忌证;溶栓前先检查血常规、出 凝血时间和血型;迅速建立静脉通路，遵医嘱应用溶栓 药物;注意观察有无不良反应;溶栓疗效观察 b.活动无耐力 评估进行康复训练的适应证 解释合理运动的重要性 制订个体化运动处方 活动时的监测E.健康指导 冠心病二级预防ABCDE原则AAspirin（阿司匹林或联合使用氯吡格雷，噻氯匹定）抗血小板聚集 Anti-anginal therapy 抗心绞痛治疗，如硝酸酯类制剂 B应用受体阻滞剂 预防心律失常，减轻心脏负荷等 控制血压CCholesterol lowing 控制血脂水平 Cigarette quitting 戒烟DDiet c