外科学知识点精华笔记(执业医+主治)必备之-(87)(DOC 22页).doc
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1、胃、十二指肠疾病【大纲】1.胃、十二指肠溃疡的外科治疗(1)适应证(2)手术主要方法(3)术后并发症2.胃、十二指肠溃疡并发症(顺序微调)(1)溃疡病大出血的临床表现、鉴别诊断、手术指征(2)急性穿孔的临床表现、诊断、治疗原则(3)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗3.胃肿瘤(1)良性肿瘤的临床表现、鉴别诊断(2)恶性肿瘤的临床表现、诊断与治疗4.急性胃扩张(1)病因(2)临床表现及处理5.十二指肠血管压迫综合征(1)临床表现(2)诊断(3)治疗一、胃、十二指肠溃疡的外科治疗(一)适应证1.病史多年,症状渐重。2.内科治疗无效,或愈合后复发,或经X线钡餐检查溃疡龛影较大,球部变形较严重,穿透
2、到十二指肠壁外或球后溃疡。3.过去有穿孔或反复多次大出血,而溃疡仍有活动性。GU手术适应证比DU要宽些。(二)手术主要方法及术后并发症1.手术方法(1)胃大部切除术:机制:切除了整个胃窦部黏膜,消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃体,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少;切除了溃疡好发部位;切除了溃疡本身。毕式:胃大部切除术后,将胃残端与十二指肠吻合。优点:操作简单,吻合后胃肠道接近于正常解剖生理,适用于GU;缺点(TANG补充):吻合口张力过高吻合口破裂或瘘。毕式:将残胃与近端空肠吻合,适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。【补充:TANG】优点:吻合口张力下降;缺点:十二指肠残端破
3、裂、碱性返流性胃炎、倾倒综合征 毕I、毕II?(2)胃迷走神经切断术:机制:A.消除神经性胃酸分泌;B.消除迷走神经引起的胃泌素分泌减少体液性胃酸分泌。适用于DU。1)迷走神经干切断术:在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。2)选择性迷走神经干切断术3)高选择性迷走神经干切断术选择性迷走神经干切断术:将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。需加胃引流手术。高选择性迷走神经干切断术:仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经,而保留胃窦部的迷走神经。不需加胃引流手术,同时也保留了幽门括约肌功能。2.术后并发症(1)胃大部切除术后并发症(多而重要!9个耐心)1)术后胃出血:A
4、.术后24小时内术中止血不彻底;B.术后46天吻合口黏膜坏死脱落;C.术后l020天吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。2)十二指肠残端破裂,表现:酷似溃疡急性穿孔。3)吻合口瘘:多发生在术后57天。4)术后梗阻难点&重点:A.输入段梗阻急性完全性梗阻呕吐物不含胆汁;慢性不完全性梗阻时呕吐物含胆汁,无食物。B.输出段梗阻呕吐胆汁和食物。C.吻合口梗阻多为胃排空障碍,禁忌再次手术。怎么记住?必须彻底理解!TANGA.输入段梗阻急性完全性梗阻呕吐物不含胆汁;慢性不完全性梗阻时呕吐物含胆汁,无食物。B.输出段梗阻呕吐胆汁和食物。C.吻合口梗阻多为胃排空障碍,禁忌再次手术。5)倾倒综合征和低血糖综合征又一个难点
5、!6)碱性反流性胃炎:三联征剑突下持续烧灼痛胆汁性呕吐体重减轻7)吻合口溃疡:多见于空肠侧而不是胃侧!8)营养性并发症:营养不足、贫血、腹泻与脂肪泻、骨病。9)残胃癌:术后至少5年以后所发生的残胃原发性癌。重要小结!胃大部切除术后9大并发症TANG1.术后胃出血时间不同,原因不同。2.十二指肠残端破裂毕II。3.吻合口瘘毕I。4.术后梗阻输入段(急性完全性;慢性不完全性)、吻合口(禁忌再次手术)、输出段。5.倾倒综合征(早、晚)。6.碱性反流性胃炎毕II三联征。7.吻合口溃疡。8.营养性并发症。9.残胃癌:5年。(2)迷走神经切断术后并发症:胃潴留、吞咽困难,胃小弯坏死穿孔(见于高选迷切术后)
6、。二、胃、十二指肠溃疡并发症(一)溃疡病大出血1.临床表现急性大呕血或黑便,多数仅有柏油样黑便。便血时病人感乏力、身软、双眼发黑、心慌,甚至晕厥。腹部检查可(-)。失血短期内400ml时,可出现循环代偿现象面色苍白、口渴、脉快有力、血压正常或偏高的。800ml明显休克表现。2.鉴别诊断补充引起上消化道出血的5大病因(极其重要TANG)1.消化性溃疡2.食管胃底静脉曲张破裂3.急性糜烂性出血性胃炎4.胃癌5.胆道出血场景设想:一个姓杨的门将很烂,挨了对手一个单刀球!记忆口诀:杨门烂,挨单刀!病史表现门脉高压症肝炎或血吸虫,或以往经X线检查证实有食管静脉曲张。出血凶猛,以呕血为主,一次可达5001
7、000ml,常引起休克,并可在短期内反复呕血。应激性溃疡酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或类固醇激素等药物史,或大手术、严重创伤或烧伤、患有危重疾病的病人。多无溃疡病史。突然发生上消化道大出血或穿孔,多呈间歇性。胃癌癌组织侵蚀血管引起。出血量一般不超过500ml,较少引起休克。胆道出血肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤突发上腹或剑突下疼痛,随后出现呕血或便血,以便血为主,出血量较少。病人还可有寒战、高热、黄疸。发作常呈周期性。【再次回顾TANG】3.手术指征(1)出血甚剧,短期内即出现休克。(2)经短期(68小时)输血(600900ml)后,而血压、脉搏及一般情况仍无好转;或虽一度好转,但停止输血或减慢
8、输血速度后,病情又迅速恶化;或在24小时内输血超过1000ml才能维持血压和红细胞比容。(3)不久前曾发生过类似大出血。(4)正在接受胃、十二指肠溃疡药物治疗的病人发生了大出血。(5)年龄超过60岁或伴有动脉硬化症的病人发生溃疡大出血。(6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔。怎么记?消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版(TANG)重症复发内科无效并发症60岁,或伴有动脉硬化症难以纠正的休克(二)急性穿孔1.临床表现症状:突发上腹剧烈疼痛,迅速扩散至全腹。有时,消化液沿结肠旁沟流向右下腹,引起右下腹疼痛。常伴有恶心、呕吐。查体:全腹压痛和反跳痛,以上腹为著,肌紧张十分明显,可呈木板样强直;肝浊
9、音界缩小或消失;肠鸣音消失。辅助检查腹部立位X线膈下游离气体。2.诊断溃疡病史+临床表现,尤其是肝浊音界缩小或消失+X线膈下游离气体。3.治疗原则注意!不是所有的穿孔都要手术!适应证具体治疗(1)非手术治疗症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔。以胃肠减压和禁食为主,配合输液和全身抗感染。(2)手术治疗A. 饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔;B. 伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者;C. 非手术治疗68小时后,症状、体征不见好转,或反而加重者,应及早进行手术治疗。 D. 单纯穿孔缝合术E. 彻底的溃疡手术治疗(三)瘢痕性幽门梗阻1.临床表现突出的症状阵发性呕吐,常定时发生在晚间或下午,呕吐量大
10、,呕吐物多为宿食,不含胆汁。腹部检查:上腹部隆起,有时有胃蠕动波,可闻振水音。X线钡餐:24小时仍有钡剂存留。严重者:营养不良、消瘦、脱水及低氯低钾性碱中毒。2.诊断长期溃疡病史+典型的胃潴留呕吐征+钡餐检查。3.治疗外科手术的绝对适应证。多采用胃大部切除术;胃酸低、全身情况差的老年病人胃空肠吻合术。【实战演习】胃、十二指肠溃疡引起大出血的原因是:A.胃窦部黏膜炎性糜烂渗血B.溃疡侵及胰腺引起大出血C.溃疡基底的动脉被侵蚀破裂D.胃十二指肠壁微血管不断渗血E.胃酸的作用使渗血不易凝固【答案】C胃十二指肠溃疡穿孔最重要的临床表现是:A.腹式呼吸减弱B.突发剧烈腹痛C.恶心、呕吐D.肠鸣音消失E.
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