外科护理学-第30章-胸部损伤病人的护理课件.ppt

1、第第30章章 胸部损伤病人胸部损伤病人的护理的护理学习目标学习目标1.掌握掌握n反常呼吸运动、连枷胸、纵隔扑动、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸等概念概念n各种各种胸部损伤疾病病人的护理措施护理措施n胸腔闭式引流的护理措施胸腔闭式引流的护理措施学习目标学习目标2.熟悉：熟悉：n肋骨骨折的处理原则n区别闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸的临床表现及处理原则n心脏损伤的病因及临床表现3.了解：了解：n胸部伤的解剖和病理生理教学内容教学内容第一节 概述第二节 肋骨骨折第三节 气胸第四节 血胸第五节 心脏损伤胸部损伤胸部损伤（chest trauma or thoracic trauma）大约占全身

2、创伤的1/4，其危害程度在创伤中占重要位置。第一节第一节 概概 述述一、解剖生理一、解剖生理胸壁胸壁:骨性轮廓骨性轮廓+肌肉肌肉+皮肤皮肤 骨性胸廓由胸椎、胸骨及骨性胸廓由胸椎、胸骨及连在其上的十二对肋骨构成。连在其上的十二对肋骨构成。由胸椎、胸骨及连在其上由胸椎、胸骨及连在其上 胸膜及胸膜腔胸膜及胸膜腔 胸腔内由胸膜覆盖胸腔内由胸膜覆盖胸腔及胸腔内器官胸腔及胸腔内器官 左肺间隙左肺间隙+右肺间隙右肺间隙+纵隔纵隔转载自医学影像解剖精品课程 一、解剖生理一、解剖生理转载自医学影像解剖精品课程 二、病因与分类二、病因与分类1.根据损伤暴力性质根据损伤暴力性质：钝性伤、穿透伤2.根据损伤是否造成胸

3、膜腔与外界沟通根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通：三、病理生理三、病理生理1.闭合性损伤闭合性损伤 轻者：胸壁软组织挫伤、单纯肋骨骨折 重者：胸腔内器官或血管损伤注意：早期易注意：早期易误诊或漏诊误诊或漏诊，大多数，大多数不需要开胸手术治疗不需要开胸手术治疗。2.开放性损伤开放性损伤 损伤器官、血管，严重者呼吸、循环功能衰竭。一部分穿透性损伤的病人一部分穿透性损伤的病人需要开胸手术需要开胸手术。三、临床表现三、临床表现 1.1.症状（症状（4 4个）个）胸痛胸痛 是主要症状。常位于伤处，呼吸时加重。呼吸困难呼吸困难 原因:疼痛；血液或分泌物阻塞气管、支气管；肺损伤导致肺水肿、出血或淤血；气胸、血

4、胸引起肺萎陷；多根多处肋骨骨折引起反常呼吸等。咯血咯血 因支气管损伤引起；肺泡破裂、肺水肿及毛细血管出血，可咳泡沫样血痰 休克休克 胸腔内大出血 循环血量减少 张力性气胸 静脉回流受阻 开放性气胸 纵隔扑动 心包出血 心脏压塞 疼痛和继发感染三、临床表现三、临床表现2.2.体征体征 望：胸壁表面、运动情况望：胸壁表面、运动情况 触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位触：压痛、捻发音、骨摩擦音、气管移位等等 叩：积气鼓音、积液浊音叩：积气鼓音、积液浊音 听：呼吸音减弱或消失听：呼吸音减弱或消失三、临床表现三、临床表现1.实验室检查实验室检查 血常规2.影像学检查影像学检查 胸部X线检查3.诊断性穿

5、刺诊断性穿刺 胸膜腔或心包腔诊断性穿刺 四、辅助检查四、辅助检查五、诊断要点五、诊断要点1.1.外伤史、临床表现外伤史、临床表现 2.2.穿刺穿刺 对疑有气胸、血胸、心包积血者，行胸膜腔或心包穿刺，抽出气体或血液，即可明确诊断。3.X3.X线片线片 可查明骨折情况，并了解有无气胸、血胸及肺萎缩等。抢救生命抢救生命修复损伤的组织器官及恢复生理功能修复损伤的组织器官及恢复生理功能1.院前急救：基本生命支持院前急救：基本生命支持+急救处理急救处理（1）张力性气胸：胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。）张力性气胸：胸腔穿刺针或胸腔闭式引流。（2）开放性气胸：迅速包扎和封闭胸部吸吮伤口）开放性气胸：迅速包扎和封闭

6、胸部吸吮伤口（3）连枷胸：呼吸困难予以人工呼吸。）连枷胸：呼吸困难予以人工呼吸。2.院内处理：非手术治疗院内处理：非手术治疗+手术治疗手术治疗六、处理原则六、处理原则（1）非手术治疗）非手术治疗 保持呼吸道通畅 维持有效血容量 镇痛和预防感染（2）手术治疗）手术治疗 剖胸探查 指征指征：心脏大血管损伤；严重气管和支气管损伤或肺裂伤；胸腔内进行性出血；胸腹联合伤；大面积胸壁损伤；胸内存留较大异物。六、处理原则六、处理原则浮肋真肋假肋第二节第二节 肋骨骨折肋骨骨折指暴力直接或间接作用于肋骨，使肋骨的完整性和连续性中断，是最常见的胸部损伤。易发生于第第47肋骨肋骨。警惕警惕腹内脏器和隔肌损伤。肋骨骨

7、折肋骨骨折一、病一、病 因因1.外来暴力外来暴力直接暴力：直接作用于骨折部位间接暴力：胸部受挤压2.病理因素病理因素恶性肿瘤肋骨转移严重骨质疏松二、病理生理与分类二、病理生理与分类1.根据骨折断端是否与外界相通分为根据骨折断端是否与外界相通分为 开放性肋骨骨折 闭合性肋骨骨折2.根据损伤程度肋骨骨折又分为根据损伤程度肋骨骨折又分为 单根单处肋骨骨折 单根多处肋骨骨折 多根单处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折多根多处肋骨骨折：反常呼吸运动：反常呼吸运动反常呼吸运动反常呼吸运动 多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋多根多处肋骨骨折时，胸壁失去完整肋骨的支持而软化。吸气时，胸腔内负压骨的支持而软化。吸气时，

8、胸腔内负压增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，增高，软化的胸壁向内凹陷；呼气时，胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。胸腔内负压减低，软化的胸壁向外突出。此类胸廓称为此类胸廓称为连枷胸（连枷胸（flail chestflail chest）。）。反常呼吸运动反常呼吸运动三、临床表现三、临床表现1.症状症状 局部疼痛 咯血 呼吸困难、发绀或休克 2.2.体征体征 胸壁肿胀、可有畸形 反常呼吸运动 四、辅助检查四、辅助检查1.实验室检查实验室检查 血常规：血红蛋白、血细胞比容下降2.2.影像学检查影像学检查 胸部X线：骨折断端错位、气胸 CT：肋骨骨折 五、处理原则五、处理原则 固定胸廓，处理反常呼吸

9、：单根单处骨折：弹性胸带/多带条胸带或宽胶布条进 行叠瓦式固定。多根多处骨折：牵引固定。镇痛 建立人工气道 预防感染 清创与固定 闭式胸腔引流六、常见护理诊断六、常见护理诊断/问题问题1.气体交换障碍气体交换障碍 与肋骨骨折导致的疼痛、胸廓运动受限、反常呼吸运动有关。2.急性疼痛急性疼痛 与胸部组织损伤有关。3.潜在并发症潜在并发症 肺部和胸腔感染。七、护理措施七、护理措施（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理1.维持有效气体交换2.减轻疼痛妥善固定胸部镇痛病人咳嗽、咳痰时，协助或指导其用双手按压患侧胸壁3.病情观察4.术前护理七、护理措施七、护理措施（二）术后护理（二）术

10、后护理1.病情观察2.防止感染监测体温变化减少并发症及时更换创面敷料七、护理措施七、护理措施（三）健康教育（三）健康教育 合理饮食 休息与活动 用药指导 定期复查胸膜内积气称为气胸。胸膜内积气称为气胸。-根据胸膜腔的压力情况，可分为：闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸第三节第三节 气气 胸胸一、病因一、病因1.闭合性气胸：多发于肋骨骨折。2.开放性气胸：多见于刀刃锐器或弹片火器等导致的胸部穿透伤。3.张力性气胸：由于较大的肺泡破裂、较深较大的肺裂伤或支气管破裂。第三节第三节 气气 胸胸二、病理生理二、病理生理1.闭合性气胸闭合性气胸 气体进入胸膜腔后胸腔内负压被抵消,但胸腔内压低仍低于大气压,

11、使患侧肺部分萎缩,有效气体交换面积减少,影响肺的通气和交换功能。二、病理生理二、病理生理2.开放性气胸开放性气胸 胸膜腔通过胸壁伤口或软组织缺损处与外界大气相通，外界气体可随呼吸自由进出胸膜腔。纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动纵隔扑动 纵隔扑动纵隔扑动(mediastinal flutter)(mediastinal flutter)：吸气：吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，增大，纵隔向健侧进一步移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动。导致纵隔位

12、置随呼吸运动而左右摆动。纵隔扑动影响静脉回流，影响静脉回流，循环严重功能障碍循环严重功能障碍 含氧低的气体含氧低的气体重复交换，缺氧重复交换，缺氧 二、病理生理二、病理生理3.张力性气胸张力性气胸 由气管、支气管或肺损伤裂口与胸膜腔相通，且形成活瓣，气体随每次吸气从裂口进入胸膜腔，呼气时裂口活瓣关闭，气体不能排出。张力性气胸和纵隔、皮下气肿张力性气胸和纵隔、皮下气肿 三、临床表现三、临床表现1.闭合性气胸闭合性气胸 症状胸闷，胸痛，重者呼吸困难 体征患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸活动度降低，气管向健侧移位，听诊呼吸音减弱甚至消失2.开放性气胸开放性气胸症状呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、休克体征

13、颈静脉怒张、胸部吸吮伤口、捻发音、叩诊鼓音、听诊呼吸音减弱 三、临床表现三、临床表现3.张力性气胸张力性气胸症状症状极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、发绀甚至昏迷、休克等。体征体征患侧胸部饱满，叩诊鼓音；呼吸幅度减低，呼吸音消失；气管移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿。三、临床表现三、临床表现四、辅助检查四、辅助检查1.影像学检查影像学检查（1）闭合性气胸：显示不同程度的肺萎陷、胸膜腔积气。（2）开放性气胸：显示患侧胸腔大量积气、肺萎陷，气管 和心脏等纵隔内器官向健侧移位。（3）张力性气胸：显示胸腔严重积气、肺完全萎陷，气管 和心脏等纵隔内器官向健侧移位。2.诊断性穿刺诊断性穿刺 张力性气胸：胸腔

14、穿刺，有高压气体向外冲 出、外推针筒芯 五、处理原则五、处理原则（一）胸腔闭式引流（一）胸腔闭式引流适应证适应证中量、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者剖胸手术后引流置管位置置管位置排气：前胸壁锁骨中线第2肋间隙排液：腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙脓胸：通常选择脓液积聚的最低位五、处理原则五、处理原则胸管种类用于排气：管径为1cm的塑胶管用于排液：管径为1.5cm的橡皮管操作步骤：消毒铺巾局麻、肋隙中间分离、插管固定连接胸腔闭式引流操作胸腔闭式引流操作普通的胸腔闭式引流普通的胸腔闭式引流漏气多闭式引流+负压吸引液多加容量瓶双瓶引流三瓶负压吸引胸腔引流管：护理胸腔引流

15、管：护理&拨管指征拨管指征护理原则：护理原则：观察：1.是否通畅，2.标记液面，3.记录液量、性状 护理：1.理顺管路，2.疏通管口 换瓶：1.无菌操作，2.防止漏气拨管指征：拨管指征：引流完成（2448Hr后气液流尽或液体50ml/d，术后48Hr）肺扩张良好（X光、查体、夹管试验）五、处理原则五、处理原则（二）不同类型气胸的处理（二）不同类型气胸的处理六、护理评估六、护理评估1.术前评估术前评估 健康史：一般状况；受伤史；既往史 身体状况：局部；全身；辅助检查 心理-社会状况2.术后评估术后评估 术中状况 生命体征 心理-社会状况七、常见护理诊断七、常见护理诊断/问题问题1.气体交换障碍气

16、体交换障碍 与胸部损伤、疼痛、胸廓活动受限或肺萎陷有关2.急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关3.潜在并发症潜在并发症 胸腔或肺部感染九、护理措施九、护理措施1.1.非手术治疗护理非手术治疗护理/术前护理术前护理 现场急救 保持呼吸道通畅 缓解疼痛 动态观察病情变化 预防感染：破伤风抗毒素、抗生素 术前护理：输液管理、术前准备十、护理措施十、护理措施2.术后护理术后护理（1）病情观察（2）呼吸道管理（3）胸腔闭式引流的护理胸腔闭式引流的护理保持管道密闭性严格无菌技术操作，防止逆行感染观察引流，保持通畅拔管护理十、护理措施十、护理措施（4）并发症观察与护理切口感染肺部感染及胸腔内感染（5）基础护理十

17、、护理措施十、护理措施3.健康教育健康教育 有效咳嗽、咳痰 功能锻炼 定期复诊：肋骨骨折病人术后3个月复查X线检查十一、护理评价十一、护理评价通过治疗与护理，病人是否：通过治疗与护理，病人是否：1.呼吸功能恢复正常，无气促、呼吸困难或发绀等2.疼痛减轻或消失3.并发症得到有效预防或控制指胸膜腔积血血胸与气胸可同时存在，称为血气胸血气胸血气胸第三节第三节 血胸血胸（Hemothorax）血胸来自三系、预后相关血胸来自三系、预后相关 肺血管出血肺血管出血：血压低可自止，引流法治愈率 50%。体循环出血体循环出血：血压高难自止，常需手术。心脏大血管出血心脏大血管出血 压力高管腔大出血凶猛 迅速出现失

18、血性休克循环衰竭1.必须立即破胸手术抢救概概 况况一、病一、病 因因多由胸部损伤所致，骨折断端或利器损伤胸部均可能刺破肺、心脏、血管而导致胸膜腔积血。二、病理生理二、病理生理 循环系统循环系统 血容量丧失失血性休克（单纯/进行）呼吸系统呼吸系统 肺部受压，通气障碍 胸腔积血胸腔积血 凝固极化感染血胸分期血胸分期血胸分期血胸分期 出血期（急性血胸出血期（急性血胸）早期）早期 单纯（静止）性血胸 进行（活跃）性血胸 凝固机化期凝固机化期 凝固期血胸（后期）机化期血胸（晚期）血胸感染血胸感染脓胸脓胸血胸分型血胸分型 类型的概念：单纯性血胸，含义，来源 进行性血胸，含义，来源，特征 量的概念（不精确）

19、少中大量 肋膈角园钝-膈顶-肺门-上肺野 血胸的计量 1500三、临床表现三、临床表现 症状体征症状体征 失血体征 呼吸体征 循环体征进行性血胸表现进行性血胸表现 体征体征：血胸者血压脉搏不稳定，进行性恶化 化验化验：Hb,RBC,进行性下降 检查检查：X-Ray 胸腔液体/阴影范围持续增大 治疗反应治疗反应：输血输液无法维持/或反复下降 引流引流：200ml X 3Hr，34ml/(kg.h)四、辅助检查四、辅助检查1.实验室检查实验室检查 血常规2.影像学检查影像学检查 胸部X线 胸部B超3.胸膜腔穿刺胸膜腔穿刺五、处理原则五、处理原则1.非进行性小量血胸：非进行性小量血胸：不必穿刺抽吸，

20、可自行吸收。2.中、大量血胸：中、大量血胸：早期行胸膜腔穿刺抽吸。3.进行性血胸：进行性血胸：开胸探查。4.凝固性血胸：凝固性血胸：手术清除积血和血凝块。六、常见护理诊断六、常见护理诊断/问题问题1.外周组织灌注无效外周组织灌注无效 与失血引起的血容量不足有关。2.气体交换障碍气体交换障碍 与肺组织受压有关。3.潜在并发症潜在并发症 感染。七、护理措施七、护理措施1.术前护理术前护理 现场急救 动态观察病情变化 维持有效循环血量和组织灌注量七、护理措施七、护理措施2.术后护理术后护理 血流动力学监测 维持呼吸功能 预防并发症七、护理措施七、护理措施3.健康教育健康教育 休息与营养 呼吸与咳嗽

21、自我保健第五节第五节 心脏损伤心脏损伤一、钝性心脏损伤一、钝性心脏损伤（一）（一）病因病因 直接暴力：方向盘、重物等撞击 间接暴力：高处坠落、突然加速或减速等（二）病理生理（二）病理生理 心肌挫伤：轻者仅心外膜至心内膜下心肌出血 重者心内结构损伤 心脏破裂一、钝性心脏损伤一、钝性心脏损伤（三）临床表现（三）临床表现 症状：中、重度可出现胸痛、心悸等症状 体征：心包摩擦音（四）辅助检查（四）辅助检查 实验室检查 心电图检查 超声心动图一、钝性心脏损伤一、钝性心脏损伤（五）处理原则（五）处理原则 1.非手术治疗非手术治疗卧床休息严密观察病情补充血容量吸氧有效镇痛2.手术治疗：手术治疗：根据病人情况

22、，全麻下手术。二、穿透性心脏损伤二、穿透性心脏损伤（一）致伤原因（一）致伤原因 火器（贯通伤）、锐器（盲管伤）医源性损伤（二）好发的穿透部位（二）好发的穿透部位 右室右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜（三）病理生理（三）病理生理 心包裂口开放，出血外溢，病人迅速发生低血容量性休克 心脏压塞 急性循环衰竭 （四）临床表现（四）临床表现心包裂口大小 引流情况出血速度心包填塞型失血休克型伤后时间长短 出血量1.亚临床期(型)临床期 濒死期(型)（五）临床表现（五）临床表现 心包填塞型 致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小 Beck三联征三联征：静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小 解除心脏

23、压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命 失血休克型 致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大 失血性休克：裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔 即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低（六）辅助检查（六）辅助检查 影像学检查 心包穿刺（七）处理原则（七）处理原则1.有心脏压塞或失血性休克者，立即行开胸手术。2.医源性心脏损伤者，立即终止操作，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝，行心包穿刺抽吸积雪，避免开胸手术。（八）常见护理诊断（八）常见护理诊断/问题问题1.周围组织灌注无效周围组织灌注无效 与心脏破裂和心脏及胸腔内出血、心律失常和心力衰竭有关。2.急性疼痛急性疼痛 与组织损伤有关。3.潜在并发症潜在并发

24、症 胸膜腔和肺部感染。（九）护理措施（九）护理措施1.术前护理术前护理急救补充血容量密切观察病情变化缓解疼痛抗感染2.术后护理术后护理案例案例 李先生，42岁，3个小时前驾车被后车追尾，车辆翻入沟内，树枝刺入右胸部。伤后半小时由救护车送入院，病人主诉胸痛、胸闷、呼吸困难、呼吸受限。查体：心率105次/分钟，BP 90/62mmHg，R26次/分钟。右胸壁一直径约3cm树枝刺入但未闻及空气出入的声音，右侧胸腔积气，气管、纵隔略向左移位，右胸壁异物。次病人初步诊断为开放性胸外伤、开放性气胸、多根多处肋骨骨折。问题问题 针对以上情况，现场应采取哪些急救措施急救措施？该病人主要的护理诊断护理诊断/问题问题有哪些？对该病人应制定哪些主要的护理措施护理措施？