外科学-第四十章-胆道疾病-含案例分析课件.pptx

1、第四十章第四十章胆道疾病胆道疾病目录目录第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要第二节第二节 影像学检查影像学检查第三节第三节 胆道畸形胆道畸形重点难点重点难点熟悉熟悉掌握掌握胆道系统影像学检查的胆道系统影像学检查的应应用原则用原则胆道系统的应用解剖及胆道系统的应用解剖及生生理功能理功能解剖生理概要解剖生理概要第一节第一节外科学（第外科学（第9版）版）一、胆道系统的应用解一、胆道系统的应用解剖剖肝十二指肠韧带内的重要结构（一）肝内胆管（一）肝内胆管起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管（二）肝外胆道（二）肝外胆道肝外胆道由左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管组成左、

2、右肝管，门静脉左、右支和肝动脉左、右支等出入肝门 结构称为肝蒂，走行于肝十二指肠韧带内（三）胆道的血管、淋巴和神经（三）胆道的血管、淋巴和神经（四）胆道的结构（四）胆道的结构外科学（第外科学（第9版）版）胆囊三角胆囊三角 胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区称为胆囊三角（Calot 三角）胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管常在此区穿过，胆道手术时应特别注意一、胆道系统的应用解一、胆道系统的应用解剖剖外科学（第外科学（第9版）版）（一）胆汁的生成、分泌和代谢（一）胆汁的生成、分泌和代谢1.胆汁的分泌和功能2.胆汁分泌的调节3.胆汁的代谢（二）胆管的生理功能（二）胆管的生理功能胆管的生理功能是输送胆汁至

3、胆囊和十二指肠，由胆囊和 Oddi 括约肌协调完成（三）胆囊的生理功能（三）胆囊的生理功能1.浓缩储存胆汁2.排出胆汁3.分泌功能二、胆道系统的生理功二、胆道系统的生理功能能影像学检查影像学检查第二节第二节作作者者:张学文张学文单单位位:吉林大学第二医院吉林大学第二医院外科学（第外科学（第9版）版）（一）超声检查（一）超声检查超声因其无创、简便，是诊断胆道疾病的首选方法（二）（二）X线检查线检查（三）经皮肝穿刺胆管（三）经皮肝穿刺胆管造造影和影和经经皮肝皮肝穿穿刺胆刺胆管管引引流流（四）内镜逆行胰胆管（四）内镜逆行胰胆管造造影影（五）术中及术后胆管（五）术中及术后胆管造造影影（六）核素扫描检查

4、（六）核素扫描检查（七）胆道镜检查（七）胆道镜检查（八（八）CT（九）（九）MRI和磁共振胆胰和磁共振胆胰管管成像成像（MRCP）（十）内镜超声检查（十）内镜超声检查（EUS）胆道畸形胆道畸形第三节第三节作作者者:刘彤刘彤单单位位:天津医科大学总医院天津医科大学总医院（一）病因（一）病因1.先天性发育畸形学说，胚胎期23个月时发育障碍，胆管无空泡化或空泡化不完全，则形成 胆道全部或部分闭锁2.与染色体异常有关，常合并下腔静脉缺如、门静脉异位、内脏易位等畸形3.与病毒感染、炎症反应、自身免疫或胆管缺血有关，并发现胆道闭锁与硬化性胆管炎有相似 的疾病过程一、胆道闭锁一、胆道闭锁外科学（第外科学（第

5、9版）版）（二）病理及分型（二）病理及分型1.胆道梗阻造成肝脏淤胆肿大、变硬，呈暗绿或褐绿色，肝细胞损害致肝功能异常2.梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变3.肝外胆道闭锁主要分为三型：型，只涉及胆总管型，肝胆管闭锁型，肝门部胆管闭锁，最为常见外科学（第外科学（第9版）版）肝外胆道闭锁分型（三）临床表现（三）临床表现1.黄疸黄疸1梗阻性黄疽是本病突出表现2病儿出生12周后，新生儿生理性黄疸加重，呈进行性加深，巩膜和皮肤由金黄变为绿褐 或暗绿色3大便渐为陶土色，尿色加深呈浓茶样，皮肤有瘙痒抓痕2.营养及发育不良营养及发育不良1初期病儿情况良好，营养发育正常，表现与黄疸程度

6、不相符2随后一般情况逐渐恶化，至34个月时出现营养不良、贫血、发育迟缓、反应迟钝等外科学（第外科学（第9版）版）（三）临床表现（三）临床表现3.肝脾大肝脾大（1）出生时肝脏正常，随病情发展而呈进行性肿大（2）23个月发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症，出血倾向及凝血功能障（3）感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，严重时死亡外科学（第外科学（第9版）版）（四）诊断与鉴别（四）诊断与鉴别1.出生后12个月出现持续性黄疽，陶土色大便、深茶色尿，伴肝肿大者均应怀疑本病2.以下有助于确诊1黄疸超过34周仍呈进行性加重，对利胆药物治疗无效；对苯巴比妥和激素治疗无反应；以直接胆红素升高为主的血清胆红素动态观测呈持续上

7、升2十二指肠引流液内无胆汁3超声检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如499mTc-EHIDA 扫描肠内无核素显示5ERCP 和 MRCP 能显示胆管闭锁外科学（第外科学（第9版）版）（四）诊断与鉴别（四）诊断与鉴别3.需鉴别的疾病1与新生儿肝炎、溶血病、药物（维生素K）和胆汁浓缩、排出不畅而致暂时性黄疽2上述疾病经12个月利胆或激素治疗后黄疸逐渐减轻至消退。超声检查、MRCP或ERCP检查对鉴别诊断有帮助外科学（第外科学（第9版）版）（五）治疗（五）治疗手术治疗是唯一有效治手术治疗是唯一有效治疗疗方法方法1.手术时机：宜在出生后2个月进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤2.手术方式1胆囊或肝外胆管

8、与空肠行 Roux-en-Y 型吻合2Kasai 肝门-空肠吻合术3肝移植3.围手术期处理1术前准备要充分，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染和 纠正出血倾向2密切观察生命体征，防治水、电解质和酸碱平衡紊乱，广谱抗 生素防治感染，及时发现和治疗各种并发症外科学（第外科学（第9版）版）胆道闭锁Kasai手术示意图（一）病因（一）病因胆管壁先天性发育不良胆管壁先天性发育不良及及胆管胆管末末端狭端狭窄窄或闭或闭锁锁是发是发病病的基的基本本因素因素1.先天性胰胆管合流异常先天性胰胆管合流异常：胚胎期胆总管、胰管末端分开，或胆总管以直角进人胰管，或胰管在 壶腹上方汇入胆管，胰液返流入胆管致内膜受损，发

9、生纤维性变，导致胆总管囊性扩张2.先天性胆道发育不良先天性胆道发育不良：胚胎期，原始胆管增殖为索状，以后再空泡化贯通，如胆管上皮过度空 泡化，可致胆管壁薄弱而发生囊性扩张3.遗传因素遗传因素：本病女性发病率明显高于男性，有人认为与性染色体有关二、先天性胆管扩张二、先天性胆管扩张症症外科学（第外科学（第9版）版）（二）病理及分型（二）病理及分型根据胆管扩张的部位、根据胆管扩张的部位、范范围和围和形形态，态，分分为五为五种种类型：类型：型：囊性扩张。型：囊性扩张。最常见，约占90%。可累及肝总管、胆总管的全部或部分，胆管呈球状或葫芦 状扩张，直径最大者可达25cm，扩张部远端胆管严重狭窄。胆囊管一

10、般与囊状扩张汇合，其左右 肝管及肝内胆管正常型：憩室样扩张型：憩室样扩张。为胆总管侧壁局限性扩张呈憩室样膨出，临床少见型：胆总管十二指肠型：胆总管十二指肠开开口部口部囊囊性突性突出出。胆总管末端十二指肠开口附近囊性扩张，脱垂坠入十二 指肠腔内致胆管部分梗阻型：肝内外胆管扩张型：肝内外胆管扩张。肝内胆管有大小不一的多发性囊性扩张，肝外胆管亦呈囊性扩张型：肝内胆管扩张型：肝内胆管扩张（Caroli病）病）。肝内胆管多发性囊性扩张伴肝纤维化，肝外胆管无扩张外科学（第外科学（第9版）版）先天性胆管扩张症分型外科学（第外科学（第9版）版）（三）临床表现（三）临床表现腹痛、腹部包块和黄疸腹痛、腹部包块和黄

11、疸三三联症联症1.腹痛位于右上腹部，可为持续性钝痛；黄疸呈间歇性；80%以上病人右上腹部可扣及表 面光滑的囊性肿块2.合并感染时，可有黄疸加深、腹痛加重、肿块触痛，并有畏寒、发热等表现3.晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致胆汁性腹膜炎外科学（第外科学（第9版）版）（四）诊断（四）诊断1.对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者诊断 不难。但“三联症”俱全者仅占20%30%，多数 病人仅有其中12个症状，故对怀疑本病者需借 助其他检查方法确诊2.绝大多数囊肿可被超声检查或放射性核素扫描检 出，PTC、ERCP、MRCP等检查对确诊有帮助外科学（第外科学（第9版）版）影像

12、学检查（五）治疗（五）治疗1.确诊后应尽早手术2.完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y吻合是本病的主要治疗手段，疗效良好3.完全切除囊肿困难时，可仅将囊肿黏膜完整剥离切除4.对于并发严重感染或穿孔等病情危重者，可先采用囊肿外引流术，待症状控制、黄疽消退、一般情况改善后，再行二期囊肿切除和胆肠内引流术5.对于合并局限性肝内胆管扩张者，可同时行病变段肝切除术6.如肝内胆管扩张病变累及全肝或已并发肝硬化，可考虑施行肝移植手术外科学（第外科学（第9版）版）本章小结本章小结1.胆道系统的应用解剖胆道分为肝内胆管和肝外胆道2.胆道系统的生理功能胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二

13、指肠起着 重要的调节作用3.胆道系统影像学检查第四十章第四十章胆道疾病胆道疾病目录目录第四节第四节 胆石病胆石病第五节第五节 胆道感染胆道感染第六节第六节 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎胆石病胆石病第四节第四节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握胆石病的临床表现、诊胆石病的临床表现、诊断断和治疗和治疗胆石病的分类胆石病的分类胆石病的病因与病理胆石病的病因与病理外科学（第外科学（第9版）版）一、概述一、概述1.胆石病（cholelithiasis）包括发生在胆管和胆囊的结石，是常见病和多发病2.按照胆石中胆固醇含量的不同，胆石常分为三类：胆固醇类结石、胆色素类结石和其它结石外科学（第外

14、科学（第9版）版）二、胆囊结石二、胆囊结石（一）概述（一）概述1.胆囊结石（cholecystolithiasis）主要为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合型结石和黑色素 结石。主要见于成年人，女性多于男性2.胆囊结石的成因非常复杂，与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸磷脂浓度比例和造成胆汁淤积的因素都能导致结石形成（二）临床表现（二）临床表现1.胆绞痛：胆绞痛：典型的发作是在饱餐、进食油腻食物后或睡眠中体位改变时。疼痛位于右上腹或 上腹部，呈阵发性，或持续疼痛阵发性加剧2.上腹隐痛：上腹隐痛：上腹部或右上腹隐痛，或者有饱胀不适、嗳气、呃逆等，常被误诊为“胃病”3.胆囊积液：胆囊积液：胆囊结石长

15、期嵌顿或阻塞胆囊管但未合并感染时外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现4.其它：其它：轻微黄疸、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆肠瘘、胆石性肠梗阻或胆囊癌5.Mirizzi综合征：综合征：特殊类型的胆囊结石，形成的解剖因素是胆囊管与肝总管伴行过长或者胆 囊管与肝总管汇合位置过低，持续嵌顿于胆囊颈部的和较大的胆囊管结石压迫肝总管，引起 肝总管狭窄；反复的炎症发作导致胆囊肝总管瘘，胆囊管消失，结石部分或全部堵塞肝总管。临床特点是反复发作性胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。胆道影像检查可见胆囊增大、肝总管扩张、胆总管正常Mirizzi综合征外科学（第外科学（第9版）版）（三）诊断

16、（三）诊断临床典型的绞痛病史是诊断的重要依据，影像学检查可帮助确诊。首选超声检查，其诊断胆 囊结石的准确率接近100%。约有10%15%的病人结石含钙超过10%，这时腹部X线也可 看到，有助确诊，侧位可与肾结石区别。CT、MRI也可显示胆囊结石，不作为常规检查外科学（第外科学（第9版）版）（四）治疗（四）治疗有下列情况应考虑手术治疗，首选腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy）：结石数量多及结石直径23cm；胆囊壁钙化或瓷性胆囊（porcelain gallbladder）；伴有胆囊息肉1cm；胆囊壁增厚（3mm）即伴有慢性胆囊炎；儿童胆囊结石：无 症状者，

17、原则上不手术胆囊切除术（一）病因病理（一）病因病理1.分为原发性结石和继发性结石2.形成诱因有：胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物等3.结石停留于胆管内主要导致：急性和慢性胆管炎；全身感染；肝损害；胆源性胰腺炎外科学（第外科学（第9版）版）二、肝外胆管结石二、肝外胆管结石外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现1.腹痛：腹痛：发生在剑突下或右上腹，多为绞痛2.寒战高热：寒战高热：胆管梗阻继发感染导致胆管炎，细菌及毒素逆行经毛细胆管入肝窦至肝静脉，再进入体循环引起全身感染3.黄疸：黄疸：胆管梗阻后可出现黄疸，其轻重程度、发生和持续时间取决于胆管梗阻的程度、部 位和有无

18、并发感染外科学（第外科学（第9版）版）（三）体格检查（三）体格检查1.右上腹、剑下压痛2.腹膜刺激征3.肝区扣痛4.肿大胆囊、触痛（四）实验室检查（四）实验室检查1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）外科学（第外科学（第9版）版）（五）影像学检查（五）影像学检查1.超声超声2.CT3.MRCP4.超声内镜超声内镜5.PTC6.ERCP影像学检查外科学（第外科学（第9版）版）（六）诊断和鉴别诊断（六）诊断和鉴别诊断胆绞痛的病人除了胆囊结石以外，需要考虑肝外肝管结石的可能，主要依靠影像学诊断。合 并胆管炎者有典型的Charcot三联征

19、则诊断不难腹痛或黄疸的鉴别：右肾绞痛；肠绞痛；壶腹癌或胰头癌外科学（第外科学（第9版）版）管汇合部异常；胆管因病变而部分切除无法再吻合（七）治疗（七）治疗1.非手术治疗：非手术治疗：也可作为术前准备。包括：应用抗生素应根据敏 感细菌选择用药；解痉;利胆；纠正水、电解质及酸碱平衡紊 乱；加强营养支持和补充维生素；护肝及纠正凝血功能异常。争取在胆道感染控制后才行择期手术治疗2.手术治疗的方法手术治疗的方法1胆总管切开取石、T管引流术：可采用开腹或腹腔镜手术2胆肠吻合术：该手术废弃了 Oddi 括约肌，应该慎用。仅用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；胆胰胆管空肠Roux-en-Y

20、吻合（一）病因病理（一）病因病理1.是我国常见而难治的胆道疾病2.病因复杂，主要与胆道感染、胆道寄生虫（蛔虫、华支睾吸虫）、胆汁淤滞、胆管解剖变异、营养不良等有关3.多见于肝左外叶及右后叶4.结石停留于胆管内主要导致：肝胆管梗阻；肝内胆管炎；肝内胆管癌外科学（第外科学（第9版）版）三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现1.腹部不适：腹部不适：可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛不适2.寒战高热和腹痛：寒战高热和腹痛：急性胆管炎引起的寒战、高热和腹痛3.胆汁淤积性肝硬化：胆汁淤积性肝硬化：黄疸、腹水、门静脉高压和上消化道出血、肝功能衰竭4.胆管癌

21、变：胆管癌变：腹部出现肿物或腹壁瘘管流出黏液样液外科学（第外科学（第9版）版）（三）体格检查（三）体格检查1.可触及肿大或不对称的肝2.肝区扣痛3.腹部包块：恶变？（四）实验室检查（四）实验室检查1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.GPT、r-GT、AKP升高4.尿胆红素+、胆原-5.糖类抗原（CA19-9）或CEA明显升高应高度怀疑恶变外科学（第外科学（第9版）版）（五）影像学检（五）影像学检查查1.超声超声2.CT3.MRCP4.PTC5.ERCP肝内胆管结石外科学（第外科学（第9版）版）（六）诊断和鉴别诊断（六）诊断和鉴别诊断对反复腹痛、寒战高热者应进行影像学检查。超声检查可显示肝

22、内胆管结石及部位，根据肝 胆管扩张部位可判断狭窄的位置，但需与肝内钙化灶鉴别，后者常无相应的胆管扩张。PTC、ERCP、MRCP均能直接观察胆管树，可观察到胆管内结石负影、胆管狭窄及近端胆管扩张，或胆管树显示不全、某部分胆管不显影、左右胆管影呈不对称等。CT或MRI对肝硬化或癌变 者有重要诊断价值外科学（第外科学（第9版）版）（七）治疗（七）治疗1.无症状的胆管结石可不无症状的胆管结石可不治治疗疗2.手术治疗：临床症状反手术治疗：临床症状反复复出现出现者者应手应手术术治疗治疗，原则原则为为尽可尽可能能取净取净结结石、石、解解除胆除胆道道狭窄狭窄及及梗梗 阻、去除结石部位和感阻、去除结石部位和感

23、染染病灶病灶、恢复恢复和和建立建立通通畅的畅的胆胆汁引流汁引流1胆管切开取石2胆肠吻合术：不能作为替代对胆管狭窄、结石病灶的处理方法。该手术废弃了 Oddi括约肌，应该慎用3肝切除术：肝内胆管结石反复并发感染，可引起局部肝的萎缩、纤维化和功能丧失4术中的辅助措施：胆道造影、超声等检查以确定结石的数量和部位，胆道镜还可行术 中取石，也可用碎石器械行术中碎石治疗5残留结石的处理：术后胆道镜为主胆道感染胆道感染第五节第五节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握胆道感染的临床表现、胆道感染的临床表现、诊诊断和断和治治疗疗胆道感染的分类胆道感染的分类胆道感染的病因与病理胆道感染的病因与病理外科学（第外

24、科学（第9版）版）一、概述一、概述胆道感染主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症。胆道感染主 要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因，而反复感染可促进结石 形成并进一步加重胆道梗阻外科学（第外科学（第9版）版）二、急性结石性胆囊二、急性结石性胆囊炎炎（一）病因（一）病因1.胆囊管梗阻2.细菌感染（二）病理（二）病理1.急性单纯性胆囊炎：胆囊管梗阻，黏膜水肿、充血2.急性化脓性胆囊炎：胆囊壁增厚，血管扩张，甚至浆膜炎症，有纤维素或脓性渗出3.急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压继续升高，囊壁血管受压导致血供障碍，继而缺血坏疽4.胆囊肠道瘘：急性胆囊炎也可穿破至十二指肠

25、、结肠等形成胆囊胃肠道内瘘外科学（第外科学（第9版）版）（三）临床表现（三）临床表现症状1.上腹部疼痛：上腹部疼痛：不适或绞痛，多与进食及体位改变有关2.消化道症状：消化道症状：恶心、呕吐、厌食、便秘等3.发热：发热：通常无寒战，可有畏寒体征1.压痛：压痛：右上腹胆囊区域可有压痛，Murphy征阳性2.包块：包块：胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块3.腹膜炎：腹膜炎：胆囊发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎外科学（第外科学（第9版）版）（四）辅助检查（四）辅助检查约85%的病人白细胞升高，老年人可不升高。血清丙氨酸转氨酶、碱性磷酸酶常升高，约1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血

26、清淀粉酶升高超声检查可见胆囊增大、胆囊壁增厚，明显水肿时见“双边征”CT、MRI 检查均能协助诊断外科学（第外科学（第9版）版）（五）诊断和鉴别诊断（五）诊断和鉴别诊断有典型的临床表现、结合实验室和影像学检查，诊断一般无困难鉴别的疾病包括：消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、高位阑尾炎、肝脓肿、胆囊癌、结肠肝曲 癌或小肠憩室穿孔、以及右侧肺炎、胸膜炎和肝炎等疾病外科学（第外科学（第9版）版）1急诊手术的适应症：发病在4872小时内者；经非手术治疗无效或病情恶化者；有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、并发急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者2手术方法：胆囊切除术：首选腹腔镜胆囊切除。部分胆囊切除术：如估计

27、分离胆囊 床困难或可能出血者，可保留胆囊床部分胆囊壁。超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）:可减低胆囊内内压，急 性期过后再择期手术。适用于病情危重又不宜手术的化脓性胆囊炎病人（六）治疗（六）治疗急性结石性胆囊炎最终需手术治疗，应争取择期手术1.非手术治疗：非手术治疗：禁食、输液、营养支持、抗感染等2.手术治疗手术治疗急性结石性胆囊炎（一）病因病理（一）病因病理1.发生率约占急性胆囊炎的5%。病因仍不清楚2.病理变化与急性结石性胆囊炎相似，但病情发展更迅速3.更容易出现胆囊坏疽、穿孔外科学（第

28、外科学（第9版）版）二、急性非结石性胆囊二、急性非结石性胆囊炎炎外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现多见于男性、老年病人。临床表现与急性胆囊炎相似。发病早期超声检查不易诊断，CT检查 有帮助（三）治疗（三）治疗本病多易坏疽穿孔，一经诊断，应及早手术治疗。可选用胆囊切除、胆囊造口术或PTCD治疗经皮经肝胆囊穿刺术（一）病因病理（一）病因病理1.胆囊持续的、反复发作的炎症过程，超过90%的病人有胆囊结石2.黏膜下和浆膜下的纤维组织增生及单核细胞浸润，随着炎症反复发作，可使胆囊与周围组 织粘连，囊壁增厚并逐渐瘢痕化，最终导致胆囊萎缩，完全失去功能外科学（第外科学（第9版）版）三

29、、慢性胆囊炎三、慢性胆囊炎外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现1.腹部不适：腹部不适：腹痛，腹胀2.消化道症状：消化道症状：恶心，呕吐3.体征：体征：可无体征，或仅有上腹部轻压痛，Murphy征或呈阳性外科学（第外科学（第9版）版）（三）诊断和鉴别诊断（三）诊断和鉴别诊断对有腹痛发作并胆囊结石证据提示慢性胆囊炎的诊断。超声检查可显示胆囊壁增厚，胆囊排 空障碍或胆囊内结石。胃肠道钡餐、纤维胃镜、腹部CT、泌尿系静脉造影等检查对鉴别胃食 管反流性疾病、消化性溃疡、胃炎、急性胰腺炎、消化道肿瘤、右肾及输尿管疾病等有帮助外科学（第外科学（第9版）版）（四）治疗（四）治疗1.对伴有

30、结石或诊断为本病的无结石者应行胆囊切除，首选腹腔镜胆囊切除2.对无症状者或腹痛可能由其他并存疾病如消化性溃疡、胃炎等引起者，手术治疗应慎重（一）病因病理（一）病因病理1.胆道梗阻：肝内外胆管结石，胆道寄生虫和胆管狭窄。随着介入技术广泛应用，由胆肠吻 合口狭窄、PTC、ERCP置放内支架等引起者逐渐增多2.细菌感染：主要是要是革兰阴性细菌，其中以大肠埃希菌、克雷伯菌最常见。在革兰阳性 菌感染中，常见的是肠球菌外科学（第外科学（第9版）版）四、急性梗阻性化脓性四、急性梗阻性化脓性胆胆管管炎炎外科学（第外科学（第9版）版）（二）临床表现（二）临床表现1.Charcot三联征：三联征：腹痛、寒战高热、

31、黄疸2.Reynolds五联征：五联征：腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神经中枢系统受抑制表现外科学（第外科学（第9版）版）（三）体格检查（三）体格检查1.右上腹、剑下压痛2.腹膜刺激征3.肝区扣痛4.肿大胆囊、触痛（四）实验室检查（四）实验室检查1.WBC升高2.血直接胆红素升高为主3.ALT、r-GT、ALP升高4.尿胆红素（+）、尿胆原（-）外科学（第外科学（第9版）版）（五）影像学检查：力求简单，实（五）影像学检查：力求简单，实用用1.超声超声2.CT3.MRCP 4.PTC:PTCD 5.ECRP：ENBD急性梗阻性化脓性胆管炎外科学（第外科学（第9版）版）（六）治疗（六）治疗原则是立即

32、解除胆道梗阻并引流1.非手术治疗非手术治疗 包括：液体复苏；联合应用足量抗生素；纠正水、电解质紊乱和酸碱失 衡；对症治疗；抗休克；经以上治疗病情仍未改善，应在抗休克的同时行急诊胆道引流 手术2.紧急胆管减压引流紧急胆管减压引流 包括：胆总管切开减压、T管引流 ENBD PTCD3.后续治疗后续治疗 在13个月后根据病因选择彻底的手术治疗原发性硬化性胆管原发性硬化性胆管炎炎第六节第六节重点难点重点难点熟悉熟悉了解了解掌握掌握原发性硬化性胆管炎的原发性硬化性胆管炎的临临床表现床表现原发性硬化性胆管炎的原发性硬化性胆管炎的诊断诊断原发性硬化性胆管炎的原发性硬化性胆管炎的治疗治疗原发性硬化性胆管炎（p

33、rimary sclerosing cholangitis，PSC）是以肝内和肝外胆管进行 性纤维化狭窄为特点的疾病。病变可累及胰管，但一般不侵犯胆囊。主要表现为肝内胆汁 瘀滞。其病因不明外科学（第外科学（第9版）版）一、概述一、概述外科学（第外科学（第9版）版）1.不明原因黄疸，间歇加重2.右上腹隐痛，可伴有皮肤瘙痒3.疲乏无力、食欲下降、体重减轻，或伴有恶心、呕吐4.胆管炎发作时可有体温升高5.晚期出现肝硬化，门静脉高压，上消化道出血，甚至肝功能衰竭二二、临床表现、临床表现外科学（第外科学（第9版）版）1.实验室检查总胆红素及结合胆红素、ALP升高，ALT可轻度升高2.诊断主要依据影像学检

34、查，常用为ERCP及PTC，显影良好的MRCP也可协助诊断。影像显示 胆管普遍性或局限性狭窄，以肝管分叉部明显，胆管分支减少并僵硬变细，或呈节段性狭窄3.需与下列疾病鉴别：继发性硬化性胆管炎；胆管癌三、诊断和鉴别诊断三、诊断和鉴别诊断外科学（第外科学（第9版）版）四、四、治疗治疗目前无理想的治疗方法，无论药物或手术均为缓解症状性治疗药物治疗：主要应用糖皮质激素，抗生素，护肝，免疫抑制剂，熊去氧胆酸胆汁引流：如为节段性病变，可通过ENBD、PTCD在胆管内置放支撑引流管或导管；也可 手术置放U形管引流胆汁，以降低胆管压力、改善黄疸胆肠吻合：对弥漫性狭窄者，可手术切开左右肝管，再行胆管空肠吻合并于

35、吻合口置放U 形管引流肝移植：对合并肝硬化，或难以与弥漫性胆管癌鉴别的病人可行肝移植本章小结本章小结 胆石病是我国常见病，多发病。尤其是胆囊结石，近年来发病率明显上升 胆石病通常分为胆囊结石，肝外胆管结石和肝内胆管结石 腹痛、发热和黄疸是典型的胆管结石表现。终末期胆石病常合并胆汁淤积性 肝硬化和胆管的癌变 超声、CT、MRCP、ERCP等检查方法可辅助诊断胆石病 手术特别是微创手术是症状性胆石病主要的治疗方式本章小结本章小结 胆道感染主要因胆道梗阻胆汁瘀滞造成，胆道结石是导致梗阻的最主要原因 主要是胆囊炎和不同部位的胆管炎，分为急性、亚急性和慢性炎症 腹痛、发热、黄疸、休克和神经中枢系统受抑制

36、症状是典型的AOSC的典型 临床表现 超声、CT、MRCP、ERCP等检查方法可辅助诊断胆道感染 立即解除胆道梗阻并引流是抢救AOSC病人的主要原则第四十章第四十章胆道疾病胆道疾病目录目录第七节第七节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病第八节第八节 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症胆道蛔虫病胆道蛔虫病第七节第七节外科学（第外科学（第9版）版）一、病因和病理 二、临床表现 三、诊断四、治疗胆道蛔虫病胆道蛔虫病外科学（第外科学（第9版）版）蛔虫是人体内最常见的肠道寄生虫，由于饥饿、胃酸降低或驱虫不当等因素，蛔虫可钻入 胆道引起一系列临床症状，称为蛔虫病蛔虫将肠道的细菌带入胆道，造成胆道感染，严重者可引起急性

37、化脓性胆管炎等一、病因和病理一、病因和病理外科学（第外科学（第9版）版）特点是：剧烈的腹痛与较轻的腹部体征不想称，所谓“症征不符”二、临床表现二、临床表现外科学（第外科学（第9版）版）根据症状、体征和检查，诊断一般不困难。但需与胆石症相鉴别三、诊断三、诊断外科学（第外科学（第9版）版）（一）手术治疗（二）非手术治疗四、治疗四、治疗胆道疾病常见并发胆道疾病常见并发症症第八节第八节外科学（第外科学（第9版）版）一、胆囊穿孔 二、胆道出血三、胆管炎性狭窄 四、胆源性肝脓肿五、胆源性急性胰腺炎胆囊疾病常见并发症胆囊疾病常见并发症第四十章第四十章胆道疾病胆道疾病目录目录第九节第九节 胆管损伤胆管损伤第十

38、节第十节 胆囊息肉和良性肿瘤胆囊息肉和良性肿瘤第十一节第十一节 胆道恶性肿瘤胆道恶性肿瘤第九节第九节胆管损伤胆管损伤外科学（第外科学（第9版）版）掌握掌握熟悉熟悉重点难点重点难点掌握掌握掌握胆管损伤的分类及掌握胆管损伤的分类及常常见病因见病因掌握胆管损伤的诊断及掌握胆管损伤的诊断及处处理方法理方法胆管损伤发生的病理生胆管损伤发生的病理生理理过程过程外科学（第外科学（第9版）版）一、胆管损伤分类一、胆管损伤分类胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和医源性胆管损伤，后者占绝大多数（一）创伤性胆管损伤（一）创伤性胆管损伤（traumatic bile duct inju

39、ry）少见，常发生于交通事故、坠落、挤压、利器刺伤等，多为复合伤，如肝内胆管损伤多伴 有肝外伤，肝外胆管损伤多伴有十二指肠、胰腺损伤等（二）医源性胆管损伤（二）医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury）因腹部手术、或介入、穿刺治疗等造成的胆管损伤，绝大多数发生于胆囊切除术外科学（第外科学（第9版）版）二、胆管损伤的常见病二、胆管损伤的常见病因因 胆囊切除术胆囊切除术 解剖变异：胆管系统的解剖变异 局部病理因素：胆囊三角处炎症重，黏连、瘢痕形成等 手术操作失误 热源性损伤：用电刀解剖或电凝止血；肝癌射频或微波治疗等 缺血性损伤：胆管周围血管丛丢失或 闭塞，造成胆管缺

40、血，继发胆管狭窄 其他手术其他手术 肝叶切除术：第一肝门的结构保 护不够，引起保留侧肝管损伤 胃大部切除术：强行切除十二指 肠溃疡，十二指肠残端缝合过程 中将胆总管下段缝闭，造成胆道 梗阻 肝移植术：供肝缺血时间过长、肝动脉灌注不充分等外科学（第外科学（第9版）版）三、胆管损伤的诊断三、胆管损伤的诊断 手术中表现手术中表现 术中发现胆汁漏出 剖检切除的胆囊标本，发现胆囊管 处有2个开口 术中造影显示胆管连续性中断、局 部狭窄或造影剂外溢 术后近期表现术后近期表现 出现胆汁性腹膜炎 腹腔引流管引出胆汁 术后早期出现梗阻性黄疸 迟发性或隐匿性胆管损迟发性或隐匿性胆管损伤伤 稍晚出现的梗阻性黄疸 反

41、复发作的胆道感染症状 肝下或肝周积液对于可疑胆管损伤，应选择超声、CT、MRCP、ERCP等进一步检查，明确诊断外科学（第外科学（第9版）版）四、胆管损伤的处理四、胆管损伤的处理胆管损伤的处理应根据发现的时间、损伤程度、周围组织的炎症情况、病人全身情况尤其肝脏功能采用恰当手术方式（一）术中发现胆管损伤（一）术中发现胆管损伤1.小裂伤（3mm）或部分管壁切除，一般可用5-0可吸收线或6-0无损伤线直接缝合修补，可不必放置内支撑管2.较大裂伤或横断伤，胆管壁缺损长度2cm，应争取施行胆管对端吻合术，并通过吻合口 放置内支撑管6个月以上3.胆管损伤范围大、缺损长度2cm、对端吻合张力大或组织缺血等情

42、况，应施行胆管空肠 Roux-en-Y吻合术外科学（第外科学（第9版）版）四、胆管损伤的处理四、胆管损伤的处理（二）肝外胆管横断损伤并结扎（二）肝外胆管横断损伤并结扎术中未发现，术后出现梗阻性黄疸，应在手术3周后再手术，以使胆管被动扩张，便于再次手术吻合。一般施行肝总管空肠Roux-en-Y吻合术，术中切除不健康的胆管组织及瘢痕，胆管成形，用可吸收线连续或间断缝合吻合口（三）肝外胆管损伤致胆管狭窄（三）肝外胆管损伤致胆管狭窄术后反复发作胆管炎，合并不同程度的黄疸，需手术处理。建立大口、无张力、黏膜对黏 膜的近端扩张胆管与空肠Roux-en-Y吻合术，同时取出狭窄上方可能存在的结石。少数肝 外胆

43、管短段狭窄，也可采用经皮经肝穿刺（PTCD）或逆行胰胆管造影（ERCP）扩张狭窄 段胆管并放置适当的支架，支撑也需要较长时间特别要强调的是，首次合理处理最为重要！外科学（第外科学（第9版）版）五、胆管损伤的预防五、胆管损伤的预防医源性胆管损伤是胆道外科的严重问题，可以给病人带来极为严重甚至难以恢复的后果。因 此，积极预防医源性胆管损伤极其重要 术者应加强责任心认真对待手术，警惕胆管系统的解剖变异和局部病理因素 保持术野的良好显露 结扎切断胆囊管前要确认胆囊管、肝总管和胆总管三者的解剖关系 结扎胆囊管时，应使胆囊管保持无张力状况 遇有胆囊动脉异常出血时，切忌在未看清出血点的情况下在“血池”中盲目

44、钳夹 如顺行法切除胆囊困难，可改用逆行胆囊切除，或采用部分胆囊切除术 接近胆管处禁用电刀作电凝止血或组织分离，以防止胆管热源性损伤 避免过多剥离胆管周围组织，注意保护胆管周围血管丛 腹腔镜胆囊切除有困难时，应及时中转开腹手术胆囊息肉和良性肿胆囊息肉和良性肿瘤瘤第十节第十节外科学（第外科学（第9版）版）胆囊息肉胆囊息肉（Gallbladder Polyps）12外科学（第外科学（第9版）版）胆囊息肉恶性病胆囊息肉恶性病 变危险因素变危险因素 直径超过直径超过1cm，单发病变且基底部宽大单发病变且基底部宽大 息肉逐渐增大息肉逐渐增大 合并胆囊结石和胆囊壁合并胆囊结石和胆囊壁增增厚厚 年龄超过年龄超

45、过60岁，岁，息息肉直肉直径径超过超过2cm外科学（第外科学（第9版）版）治疗方式治疗方式无症状无症状有明显症状有明显症状每每612个月个月超超声复查声复查手术切除手术切除+快速病检快速病检如恶变，需决定是否做如恶变，需决定是否做肝肝切除切除以以及淋及淋巴巴结结清清 扫范围扫范围石蜡切片病理检查石蜡切片病理检查外科学（第外科学（第9版）版）胆囊腺瘤胆囊腺瘤恶变率1.5，为胆囊癌的癌前病变，一旦确诊宜手术切除胆道恶性肿瘤胆道恶性肿瘤第十一节第十一节外科学（第外科学（第9版）版）流行病学特征：流行病学特征：胆道最常见的恶性病变；胆道最常见的恶性病变；90%病病人年人年龄龄50岁；女岁；女性性为男为

46、男性性的的34倍？倍？好发部位：好发部位：胆囊体和底部,少数在颈部。腺癌最多见(82%），包括胆管型腺癌、胃小凹型 腺癌、肠型腺癌、透明细胞腺癌、黏液腺癌和印戒细胞癌等17一、胆囊癌一、胆囊癌外科学（第外科学（第9版）版）AJCC第第8版胆囊癌版胆囊癌TNM分分期期标准标准原发肿瘤（T）分期Tis：原位癌0：Tis、N0、M0T1a：侵及固有层I:T1、N0、M0T1b：侵及肌层IIA：T2a、N0、M0T2a：腹腔侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜IIB：T2b、N0、M0T2b：肝脏侧肿瘤侵及肌周结缔组织，未超出浆膜IIIA：T3、N0、M0T3：穿透浆膜和/或直接侵入肝脏和（或）一个邻近

47、器官或结构IIIB：T13、N1、M0T4：侵及门静脉或肝动脉主干，或直接侵入两个或更多肝外器官或结构IVA：T4、N01、M0局部淋巴结（N）IVB：任何T、N2、M0任 何T、任何N、M1N0：无区域淋巴结转移N1：1-3枚区域淋巴结转移N2：4枚区域淋巴结转移远处转移（M）M0：无远处转移M1：有远处转移外科学（第外科学（第9版）版）临床表现临床表现 早期无特异性症状 肿瘤侵犯浆膜或胆囊 床：右上腹痛，可放 射至肩背部 晚期：触及右上腹肿 物及各种并发症（腹 胀，消瘦，贫血，肝 大，黄疸，腹水，全 身衰竭等）诊诊 断断 实验室：CEA/CA199/CA125均升高，CA199较为敏感 影

48、像学：超声，CT，MRI 细针穿刺胆囊胆汁行肿 瘤标记物检查更有诊断 意义治治 疗疗首选手术1.单纯胆囊切除术2.胆囊癌根治性手术3.胆囊癌扩大根治术4.姑息性手术外科学（第外科学（第9版）版）部部 位位 上段胆管癌又称 肝门部胆管癌（最常见）中段胆管癌 下段胆管癌临床表现临床表现 黄疸 胆囊肿大 肝大 胆道感染 主要转移方式：沿 胆管壁向上、向下 浸润，淋巴转移治治 疗疗 胆管癌根治性切除术胆管癌根治性切除术 胆管癌姑息性切除术胆管癌姑息性切除术 经皮肝穿刺胆道引流术经皮肝穿刺胆道引流术 经内镜鼻胆管引流术经内镜鼻胆管引流术 胃空肠吻合术胃空肠吻合术诊诊 断断 首选超声首选超声 ERCP（下

49、段胆管（下段胆管 癌）癌）CT、MRCP 血清总胆红素，直血清总胆红素，直 接胆红素，接胆红素，ALP，-GT均显均显著著升高，升高，CA199可能升高可能升高二、胆管癌二、胆管癌外科学（第外科学（第9版）版）21上段胆管癌Bimuth-Corlett分型本章小结本章小结1.胆管损伤按部位可分为肝内、外胆管损伤；按致伤原因分为创伤性胆管损伤和 医源性胆管损伤,后者占绝大多数2.医源性胆管损伤绝大多数发生于胆囊切除术，常与胆管系统的解剖变异、炎症 黏连及手术操作有关3.胆管损伤在处理时首次合理处理最为重要案例分析案例分析胆道闭胆道闭锁锁105案例分案例分析析目录目录现病史现病史体格检查体格检查辅

50、助检查辅助检查思考题思考题解题思路解题思路0110602030405现病现病史史1病史摘要病史摘要王某某，男，6个月，足月产出生，出生后情况良好，无窒息抢救史，出生后3日出现皮肤巩膜 黄染，于当地行新生儿退黄治疗后未见好转，且黄疸呈进行性加重，大便色浅，不伴寒战高热，恶 心呕吐。患儿自发病以来精神反应可，进食尚可，小便黄，大便呈陶土色，无明显发热。2主诉主诉皮肤巩膜黄染6月余。10701体格检体格检查查02108T36.5，P95次/分，R23次/分，Bp105/60mmHg。发育正常，营养不良，神志清楚，精神反应可，呼吸平稳，无鼻扇及口周发绀，无三凹征。全身皮肤 中度黄染，无皮疹，无红斑，未