医院患者病例情况汇报模板课件.pptx

1、 1 汇报人:XXX时间:201X年X月本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用医院患者病例情况汇报PPT模板CONTENTS目 录01020304患者基本信息住院期间主要诊疗过程主要护理诊断与护理措施主要讨论内容患者基本信息PART ONE患者基本信息性别：女工作：职员医保：职工医保家庭：社会支持系统良好主诉：因“停经386周，阴道血性分泌物1+小时”于2014年5月6日 14：30入院。入院诊断：1.妊娠386周孕2产0LO先兆临产；2.妊娠合并甲状腺功能减退。出院诊断：1.妊娠39周孕2产1LOA顺产2.产后出血 3.胎盘粘连 4.妊娠合并甲状腺功能减退。患者基本信息既往病史

2、孕半年前检查发现并诊断甲状腺功能减退，孕期一直口服优甲乐，余无特殊；2007年8月行人流一次；无食物、药物过敏史；个人史、月经史、家族史无特殊。现病史曾于孕14+2周出现阴道流血，约10ml，予以地屈孕酮保胎治疗；孕17+5周阴道有少量血性分泌物。孕期规律产检：HBsAg（+）,孕中期胎盘下缘达到宫颈内口，孕36周彩超提示胎盘下缘距宫颈内口3.4cm。孕晚期无阴道流血、流液，无头昏眼花等症状，无皮肤瘙痒等。入院查体情况一般体检：T37，P88次/分，R20次/分，血压133/91mmHg;一般情况好，心肺无异常。专科检查：胎心140次/分，宫高35cm，腹围104cm。骨盆测量25-28-20

3、-8.5cm，宫口未开，宫颈评分0+2+0+2+1分，扪及不规律宫缩，胎膜未破，估计胎儿3400g。住院期间主要诊疗过程PART TWO住院期间主要诊疗过程产妇于2014年5月7日2:18在会阴侧切下分娩一活女婴，重2980g，评分10-10-10分；胎儿娩出后20分钟累积出血200ml，胎盘与宫腔部分粘连，行人工剥离胎盘术，胎盘胎膜娩出不完整，在B超引导下钳夹清宫，子宫下段收缩差，立即建立静脉双通道，并通知医生，持续双合诊按摩子宫，遵医嘱予欣母沛、缩宫素促进子宫收缩，加快补液速度，急查血常规、凝血项等。住院期间主要诊疗过程产妇产时出血500ml，产后第一个1小时400ml，产后2第二个小时出

4、血10ml，产后2小时累积失血共计910ml。产妇产后2小时返回病房，子宫收缩好，阴道流血少，保留尿管畅。遵医嘱行一级护理，予抗炎、补液、输血等治疗。产妇产时出血500ml产妇产时出血产妇产时出血产妇产时出血实验室检查 项目5月6日5月7日分娩后5月7日输血后5月7日复查5月7日复查产后第一天产后第2天产后第3天Hb（g/L）11998766771636073红细胞(1012)3.93.22.52.22.42.122.4血小板(109)97128103101107676273中性粒细胞（%）78888987.684858282.4白细胞（109）6.815.420.51816.910.99.6

5、8.6白蛋白 30 心肌酶谱 主要护理诊断与护理措施PART THREE主要护理诊断01有胎儿受伤的危险与妊娠后期、分娩过程中胎儿可能发生宫内异常有关02产后大出血主要与胎儿娩出后子宫下段收缩不良有关03生活自理能力缺陷与分娩及产后大出血有关04贫血与分娩及产后大出血有关主要护理诊断 知识缺乏与缺乏分娩、新生儿护理、产后康复等相关知识有关焦虑与分娩过程中宫缩引起的疼痛及产后出血有关潜在并发症感染 下肢深静脉血栓有跌倒的风险产妇贫血及长时间卧床有关主要护理措施加强胎儿宫内监测产后大出血加强基础护理遵医嘱定时监测胎心、产兆，予吸氧；指导孕妇自数胎动。执行产后大出血抢救预案，做好产妇的心理护理。满足

6、孕产妇住院期间的基本生活需要。主要讨论内容PART FOUR主要讨论内容此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）产妇出血量的评估方法此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）危重病人交接班流程此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）尿少的原因分析此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）大出血病人液体复苏出血量的评估方法称重法容积法面积法休克指数法出血量的评估产妇出血情况注：机体充足的代偿功能使产妇出血量在1000mL内生命体征基本稳定,血红蛋白和红细胞压积无明显改变。结合产妇产后生命体征、血红蛋白、尿量等的变化情况您认为：产时（ml）第四产程产后产后15分

7、钟30分钟1小时 2小时5005030050100合计：产后24小时累积失血910ml该产妇出血量评估是否准确？该产妇出血量评估是否准确？大出血病人液体复苏补液的两个目标两个100：收缩压100mmHg，P100/分两个30：尿量30ml/h，红细胞压积30%双管补液双静脉通道补什么晶体加胶体补液量补充量=累计失血+继续丢失量大出血病人的补液原则大出血病人的补液原则晶体液扩容方案：危重病人交接班流程标题文本预设此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）如需更改请在（设置形状格式）菜单下（文本选项）中调整Step 0221标题文本预设此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）如需更改请在（设置形状格式）菜单下（文本选项）中调整Step 013标题文本预设此部分内容作为文字排版占位显示（建议使用主题字体）如需更改请在（设置形状格式）菜单下（文本选项）中调整Step 03 23 汇报人:XXX时间:201X年X月本模板有完整的逻辑框架，内容详实，稍作修改可直接使用汇报完毕，谢谢大家的聆听！