医学妊娠与甲状腺疾病精选课件.ppt
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1、 血清甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加 血清绒毛膜促性腺激素(hCG)增加 胎盘型、型脱碘酶活性增加 肾脏对碘清除率增加妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化TBG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响 TBG在排卵后第20天开始升高,20-24周达高峰,维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响Harada A,J Clin Endocrirol Metab,1979血清TSH水平的正常
2、范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG对妊娠期对妊娠期TH水平的影响水平的影响妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症诊诊 断断 妊娠伴甲减 妊娠前确诊甲减 妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断 临床甲减:TSH升高,TT4/FT4降低 亚临床甲减:TSH升高,TT4/FT4正常 低T4血症:TSH正常,TT4/FT4降低血清血清TSH在诊断中的应用在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作
3、为妊娠早期TSH正常范围 的上限Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.Hollowell JG,Thyroid,2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab.2007血清血清TT4/FT4在诊断中的应用在诊断中的应用 目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围 FT4波动较大,受检测方法影响,不推荐使用 TT4浓度增加稳定,约为非妊娠时的1.5倍 国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能 低T4血症的诊断:TSH正常(0.3-2.5mIU/L)TT4低于100nmol/L(7.8g/dL)Demers LM,Clin Endocrinol(
4、Oxf),2003,58:138-140.Mandel SJ,Thyroid.2005,15:44-53.母体甲减对妊娠和胎儿的影响母体甲减对妊娠和胎儿的影响临床甲减比亚临床甲减发生上述的并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一Stephen H.Thyroid 2005,15(1):60-71.母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商 124名对照组孕妇的后代智商分值10712 48名未
5、治疗甲减孕妇的后代智商分值100 14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响;如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗,儿童智力将不被影响James Haddow et al N Engl J Med 1999;341:549-55母体甲减对后代智力的影响母体甲减对后代智力的影响 在妊娠12周时母体低T4血症(血清FT4低下,TSH 正常(0.15-2.0mIU/L)),其后代在1岁、2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照 Pop,et al.Clinical endocrinology,2003,282.亚临床甲减:干预亚临床甲减:干预 三、亚
6、临床甲减(Subclinical hypothyroidism)3-2妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险。但是由于循证医学的证据不足,对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女,本指南既不予反对,也不予推荐给予L-T4治疗。C SCH has been associated with adverse maternal and fetal outcomes.However,due to the lack of randomized controlled trials there is insufficient evidence to recommend for or aga
7、inst universal LT4 treatment in TAb negative pregnant women with SCH.Level I-USPSTF亚临床甲减:干预亚临床甲减:干预 三、亚临床甲减(Subclinical hypothyroidism)3-3对于TPOAb阳性的亚临床甲减妊娠妇女,推荐给予L-T4治疗。BWomen who are positive for TPOAb and have SCH should be treated with LT4.Level B-USPSTF 薛海波、单忠艳、滕卫平等薛海波、单忠艳、滕卫平等:中华内分泌代谢杂志,:中华内分泌代
8、谢杂志,2010,26:4-7亚临床甲减:调查亚临床甲减:调查 组组 别别 例例 数数(n)智力发育指数(智力发育指数(MDI)精神运动发育指数(精神运动发育指数(PDI)xsMDI110(%)xsPDI110(%)亚临床甲减亚临床甲减 38111.457.82b39.47a111.268.82b 44.74a A组组 18114.616.09 16.67113.228.38 27.78 B组组 20108.608.23b 60.00b109.509.04b 60.00b正常对照组正常对照组 30118.007.88 16.67117.507.52 20.00注:亚临床甲减A组组TSH2.53
9、.93mIU/L;亚临床甲减B组组TSH3.93mIU/L组组。a P0.05,b P0.01。DPC试剂测定妊娠T1期亚临床甲减对后代神经智力发育的影响 薛海波、单忠艳、滕卫平等:中华内分泌代谢杂志,2010,26:4-7 测定方法:DPC试剂。血清 TSH升高程度与后代MDI、PDI降低相关关系亚临床甲减:调查亚临床甲减:调查 薛海波、单忠艳、滕卫平等:中华内分泌代谢杂志,2010,26:4-7 测定方法:DPC试剂妊娠妇女血清TSH升高程度与后代MDI/PDI的相关关系亚临床甲减:调查亚临床甲减:调查 PDIMDI亚临床甲减:干预亚临床甲减:干预 Abalovich M:Thyroid
10、12:63-68,2002足量L-T4治疗(N=27)非足量L-T4治疗(N=24)四、低甲状腺素血症(Hypothyroxinemia)4-1血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5),血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th97.5th),可以诊断为低甲状腺素血症。单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性。B推荐条款推荐条款Isolated hypothyroxinemia is defined as a normal maternalTSH concentration in conjunction with FT4 concentrations
11、 in the lower 5th or 10th percentile of the reference range.四、低甲状腺素血症(Hypothyroxinemia)4-2单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足,所以不推荐给予治疗。CIsolated hypothyroxinemia should not be treated in preg-nancy.Level C-USPSTF推荐条款推荐条款推荐条款推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性(Positive thyroid autoantibodies)5-2甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监
12、测血清TSH。妊娠前半期,血清TSH应该每4-6周检测一次,在妊娠26-32周至少检测一次。如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围,应该给予L-T4治疗。BEuthyroid women(not receiving LT4)who are TAb require monitoring for hypothyroidism during pregnancy.Serum TSH should be evaluated every 4 weeks during the first half of pregnancy and at least once between 26 and 32 wee
13、ks gestation.Level B-USPSTF*#Compared to control group*p=0.004;#p=0.007分分 组组No.PDIXSDMDIXSD 低低T4血症血症 19112.3215.10*112.2112.26#正常对照组正常对照组38121.617.94119.787.76 Li YB,Shan ZY:Clin Endocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.低低T4血症:调查血症:调查妊娠16-20周孕妇单纯低T4血症与后代PDI和MDI推荐条款推荐条款五、甲状腺自身抗体阳性(Positive thyroid autoanti
14、bodies)5-3甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险,但是干预治疗的RCT研究甚少,所以不推荐也不反对给予干预治疗。CThere is insufficient evidence to recommend for or against LT4 therapy in TAb euthyroid women during pregnancy.Thangaratinam S,etal:Association between thyroid autoantibodies and miscarriage and preterm birth:meta-analysis of eviden
15、ce英国伦敦女王玛丽大学,健康科学中心英国伦敦女王玛丽大学,健康科学中心甲状腺自身抗体与流产、早产:荟萃分析原始资料:原始资料:p 抗体与流产抗体与流产:31项研究(项研究(19项队列研究,项队列研究,12项病例对照),项病例对照),N=12,126;p 抗体与早产抗体与早产:5项研究,项研究,N=12,566妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性BMJ,2011,342:d2616甲状腺自身抗体与流产、早产:荟萃分析p 抗体与流产:28/31项研究显示,抗体与流产相关。抗体阳性组,流产的发生率3倍增高,OR值为3.90p 抗体与早产:抗体阳性组,早产2倍升高,OR值2.07。p 补充L-T4使
16、流产减少52%(2项研究),使早产减少 69%(1项研究)Thangaratinam S,BMJ 2011,342:d2616妊娠甲状腺抗体阳性妊娠甲状腺抗体阳性Negro R,et al.JCEM 2006,91:2587-2591妊娠甲状腺抗体阳性:妊娠甲状腺抗体阳性:L-T4干预干预治疗组治疗组 N=57非治疗组非治疗组 N=583.52.413.822.47.08.2RR 1.72;95%CI,1.132.25;P0.05RR 4.95;95%CI,2.599.48,P0.01RR 1.66;95%CI 1.182.34;P0.05RR12.18;95%CI 7.9318.7;P0.0
17、1妊娠甲状腺抗体阳性:妊娠甲状腺抗体阳性:L-T4 干预干预Negro R,et al.JCEM 2006,91:2587-2591治疗组治疗组 N=57非治疗组非治疗组 N=58S1 TPOAb(+)77 cases:Selenium intervention S0 TPOAb(+)74 cases:placeboNegro R:JCEM,92:1263,2007妊娠甲状腺抗体阳性:硒干预妊娠甲状腺抗体阳性:硒干预Negro R.et al.JCEM 200728.648.611.720.33.7妊娠甲状腺抗体阳性:硒干预妊娠甲状腺抗体阳性:硒干预硒干预TPOAb阳性孕妇减少PPTD和永久性
18、甲减发生率Retrospective study分分 组组No.PDIXSDMDIXSDTPOAb positive 34112.7020.64*110.6412.50#control68123.258.64119.679.72 LI YB:Clin Endocrino;(oxf),2010.72(6):825-829.妊娠甲状腺抗体阳性:后代智力妊娠甲状腺抗体阳性:后代智力妊娠16-20周单纯TPOAb阳性对后代PDI和MDI的影响安徽医科大学妇幼保健教研室 陶芳标小组 N=1017,妊娠前20周标本Tao FB:JCEM,2011,96:3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血
19、症:出生缺陷血症:出生缺陷Tao FB:JCEM,2011,96:3234-3241妊娠亚甲减、低妊娠亚甲减、低T4血症:出生缺陷血症:出生缺陷 妊娠结局妊娠结局 甲状腺病变甲状腺病变 患病率(患病率(%)对照对照 组(组(%)OR自发性流产 单纯高T4血症 6.7 1.3 6.02胎儿死亡临床甲减 11.1 0.8 44.24 流产临床甲减 22.2 2.2 44.24 循环系统畸形临床甲减 11.1 1.3 10.44 低体重儿临床甲减 14.3 1.8 9.05 早产 亚临床甲减 12.8 4.1 3.32 呼吸窘迫综合征 亚临床甲减 15.4 4.7 3.65 视力发育障碍 亚临床甲减
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