前列腺病理解剖基础课件.ppt

1、前列腺病理解剖基础前列腺病理解剖基础 目录目录1.前列腺标本的取材与诊断2.前列腺病理学特征3.前列腺癌Gleason评分4.切缘阳性TURP的病理的病理TURP的取材原则：的取材原则：过程：过程：1.精确称重精确称重 2.仔细检查所有碎片，仔细检查所有碎片，前列腺腺癌常为黄色，质前列腺腺癌常为黄色，质硬，取具有这些特点的组硬，取具有这些特点的组织条。织条。描述：描述：1.标本重量标本重量 2.组织条的平均大小、组织条的平均大小、形状和颜形状和颜 色。色。组织学取材：组织学取材：1.13块以下全取块以下全取 2.如果组织过多，每如果组织过多，每5克就多取一块。克就多取一块。前列腺腺癌根治术标本

2、的取材前列腺腺癌根治术标本的取材 前列腺根治术包括前列腺，前列腺根治术包括前列腺，精囊腺和输精管残端精囊腺和输精管残端 检查顶缘，检查包膜外的浸润和检查顶缘，检查包膜外的浸润和/或精囊内或精囊内 如果是前列腺肥大进行的前列腺切除术（有时称如果是前列腺肥大进行的前列腺切除术（有时称为耻骨联合上前列腺切除术）移行区被切除，留为耻骨联合上前列腺切除术）移行区被切除，留下后外侧区域、顶部和精囊。下后外侧区域、顶部和精囊。垂直于尿道轴将前列腺连续切垂直于尿道轴将前列腺连续切开，将每个部分从顶部到底部开，将每个部分从顶部到底部贴上标签（以罗马数字贴上标签（以罗马数字开始）开始）描述实质如结节，肿瘤浸润范描

3、述实质如结节，肿瘤浸润范围等围等辨认肿瘤，描述它的位置（上、辨认肿瘤，描述它的位置（上、中或下，左或右，后外侧区或中或下，左或右，后外侧区或移行区），测量它三个长度，移行区），测量它三个长度，描述它的质地、颜色、与周围描述它的质地、颜色、与周围组织边缘、尿道、精囊的关系组织边缘、尿道、精囊的关系测量并描述精囊，如果精囊被测量并描述精囊，如果精囊被切断请指出。切断请指出。测量输精管测量输精管Seminal vesiclesProstateurethraVas deferensmarginProximal urethral marginDistal urethral marginsCapsuleU

4、rethraTumorAnteriorPosterior 前列腺根治标本在剖开前必须先充分固定，然后用墨汁涂抹整个前列腺表面，以便在镜下识别切缘。在切缘中，上切缘(与膀胱颈连接部)和下切缘(前列腺尖端)为手术切缘，临床意义尤为重要。应先按与直肠垂直方向将上下两端切缘横切5mm厚的组织片，再将二片组织以4mm间隔垂直连续切片后全部包埋，剩余的前列腺组织以35 mm间隔连续横切，部分包埋镜下观察。前列腺的病理特征前列腺的病理特征正常前列腺组织良性腺体良性腺体:腺腔呈丛状，腺腔呈丛状，乳头折叠状。高柱状分乳头折叠状。高柱状分泌上皮细胞，胞浆透亮，泌上皮细胞，胞浆透亮，核一致，圆形或卵圆形。核一致，圆

5、形或卵圆形。无明显核仁。可见基底无明显核仁。可见基底细胞细胞前列腺上皮内瘤变前列腺上皮内瘤变(PIN)又称为导管内异型增生或大腺泡异型增生又称为导管内异型增生或大腺泡异型增生 病理特点为前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞异病理特点为前列腺导管、小管、腺泡上皮细胞异常增生常增生 分为两级：低分级（分为两级：低分级（LPIN）高分级（高分级（HPIN）常见于常见于40岁以上男性，好发于前列腺外周带岁以上男性，好发于前列腺外周带 发病率随年龄增长而增加发病率随年龄增长而增加 前列腺上皮内瘤变前列腺上皮内瘤变(PIN)PIN为前列腺的癌前病变为前列腺的癌前病变 发生并局限于前列腺导管或腺泡内发生并局限于前

6、列腺导管或腺泡内 非浸润并且不形成肿块非浸润并且不形成肿块 可以进展成为前列腺腺癌，也可能不进展可以进展成为前列腺腺癌，也可能不进展 PIN常与前列腺癌并存常与前列腺癌并存 低倍镜下，和周围正常腺体比有明显深染。主要低倍镜下，和周围正常腺体比有明显深染。主要是由于核拥挤，但结构是良性结构是由于核拥挤，但结构是良性结构 高倍镜下有明显增大的核仁高倍镜下有明显增大的核仁 PIN有几种结构上的变异形态。有时与大腺体癌很有几种结构上的变异形态。有时与大腺体癌很难鉴别，需要免疫组化看是否有基底细胞难鉴别，需要免疫组化看是否有基底细胞前列腺上皮内瘤变前列腺上皮内瘤变(HPIN)非典型腺瘤样增生（非典型腺瘤

7、样增生（AHH）又称不典型小腺泡增生或腺病又称不典型小腺泡增生或腺病为一群密集的小腺泡，衬以单层分泌上皮，无核异为一群密集的小腺泡，衬以单层分泌上皮，无核异型又无核仁的细胞呈小腺体样增生型又无核仁的细胞呈小腺体样增生多位于移行区和尖部，穿刺活检少见多位于移行区和尖部，穿刺活检少见常伴发于常伴发于BPH，结构上类似癌，但细胞形态呈增生，结构上类似癌，但细胞形态呈增生样，无明显癌浸润现象和癌性腺泡，有不完整阶样，无明显癌浸润现象和癌性腺泡，有不完整阶段性基底细胞段性基底细胞AHH与前列腺癌关系尚未完全被确认与前列腺癌关系尚未完全被确认目前认为属于一种癌前病变目前认为属于一种癌前病变非典型腺瘤样增生

8、（非典型腺瘤样增生（AHH）前列腺肿瘤的病理学类型前列腺肿瘤的病理学类型 前列腺癌以腺癌最常见，约占95%。好发部位依次为外周带75%，移行带20%和中央带5%。腺癌中85%呈多中心性，以外周区多见。前列腺穿刺标本或经尿道的切除标本，原发部位不易判断。前列腺癌特殊病理类型前列腺癌特殊病理类型 特殊类型前列腺癌是指不形成经典腺泡结构的癌。这类肿瘤通常都是高度恶性。前列腺癌特殊病理类型前列腺癌特殊病理类型前列腺癌特殊病理类型前列腺癌特殊病理类型 此外还有前列腺鳞癌、透明细胞腺癌此外还有前列腺鳞癌、透明细胞腺癌、移行细胞癌等类型。、移行细胞癌等类型。前列腺癌组织学诊断前列腺癌组织学诊断 低倍显微镜下

9、低倍显微镜下组织结构组织结构改变改变 和高倍显微镜下和高倍显微镜下细胞细胞改变改变 腺体结构改变 腺泡双层结构消失；基底细胞缺如；腺腔结构消失 细胞间变 核增大；染色质靠边、凝集；核仁增大（2.5um）浸润 腺泡旁单个或单簇细胞向腺泡外伸出 或散入间质中 周围组织浸润表现为神经、纤维脂肪组织出现瘤性腺泡 分级分级 目前前列腺癌病理分级常用的方法包括：Broders分级、Anderson分级、Mostofi分级、Gleason分级等。WHO建议使用Mostofi分级 核异型性（核分级）及腺体分化程度 临床上更多使用Gleason分级Gleason分级分级Gleason分级分级Gleason 1大

10、小基本一致，大小基本一致，腺体排列紧密、腺体排列紧密、背靠背，间质很背靠背，间质很少，细胞分化良少，细胞分化良好，膨胀型生长，好，膨胀型生长，几乎不侵犯机制。几乎不侵犯机制。边界清楚。边界清楚。Gleason 2较较Grade 1腺体排列较腺体排列较疏松，可见疏松，可见浸润现象浸润现象Gleason 3最常见，最常见，腺体大小、腺体大小、形态明显形态明显不规则，不规则，向周围浸向周围浸润，胞质润，胞质多呈碱性多呈碱性染色染色Gleason 4腺体不规腺体不规则融合，则融合，腺体小但腺体小但排列紧密，排列紧密，成条索状，成条索状，肿瘤边缘肿瘤边缘破坏及浸破坏及浸润，可见润，可见筛状结构筛状结构G

11、leason 5没有腺体分化，没有腺体分化，腺腔结构几乎腺腔结构几乎完全消失，而完全消失，而是由实性片状、是由实性片状、条索状或单个条索状或单个肿瘤细胞组成。肿瘤细胞组成。肿瘤巢团肿瘤巢团 中央中央伴有中心性伴有中心性（粉刺样）坏（粉刺样）坏死。死。Gleason分级分级/评分原则评分原则 Gleason分级评分是结构类型评分分级评分是结构类型评分 Gleason 分级系统：分级系统：Gleason评分主要结构类评分主要结构类型（级别）型（级别）+次要结构类型（级别）次要结构类型（级别），获得，获得 一个一个 Gleason score，如：，如：Gleason grade 3+4=7.评分范

12、围评分范围 2 10，最低为，最低为 1+1=2，最高为，最高为 5+5=10Gleason评分方法评分方法 只有一种Gleason结构类型的前列腺癌（或另一级别所占肿瘤面积小于5%），主要结构类型和次要结构类型视为相同 最低级别小于整个肿瘤面积5%,忽略不计 各级所占面积均超过5%，只计算最低和最高级 比例最大者即为主要的，最高级小于5%，忽略最高级，最高级大于5%，最高级为次要的 若级别不连续，如1、3、5，则记录最高2级 前列腺病理诊断没有单一的标准，即使主要标准中前列腺病理诊断没有单一的标准，即使主要标准中的一个能诊断。我们在关注病理的同时仍须结合的一个能诊断。我们在关注病理的同时仍须

13、结合各种信息才能得出最终的确切诊断各种信息才能得出最终的确切诊断。免疫组化免疫组化 免疫组化，是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。常见的免疫组化方法常见的免疫组化方法 PAP、PSA P504s（AMACR）：应用cDNA文库减影法和微筛检法，发现的只在前列腺癌细胞中表达的特异性基因。CK34bE12：是一组

14、高分子细胞角蛋白，在前列腺基底细胞质中表达，而在分泌上皮细胞不表达 p63：在前列腺发育过程中起重要作用，并证实其在前列腺基底细胞中表达，其中包括CK34bE12缺乏表达的区域。良性腺体角化蛋白良性腺体角化蛋白34b bE12染色染色对正常的基底对正常的基底细胞染色，间细胞染色，间质和腺上皮不质和腺上皮不染色染色。高级别高级别PIN和腺癌：角化蛋白和腺癌：角化蛋白34b bE12染色染色左边，腺癌（缺左边，腺癌（缺乏基底细胞）；乏基底细胞）；中间，高级别的中间，高级别的PIN（不连续的（不连续的基底细胞）；基底细胞）；右边，良性腺体右边，良性腺体（完整的基底细（完整的基底细胞）。胞）。切缘阳性

15、切缘阳性 切缘阳性是前列腺癌根治术中最常见的问题之一切缘阳性是前列腺癌根治术中最常见的问题之一，一旦发生可能意味着肿瘤未被完全清除，患者，一旦发生可能意味着肿瘤未被完全清除，患者出现生化复发、临床进展的可能增加，直接影响出现生化复发、临床进展的可能增加，直接影响预后。预后。切缘阳性切缘阳性 如何正确评估前列腺癌根治术切缘阳性，标准方如何正确评估前列腺癌根治术切缘阳性，标准方法是手术切除标本后，整个放入法是手术切除标本后，整个放入10%（体积分数（体积分数）甲醛溶液中过夜，再用墨汁涂抹标本各面，由）甲醛溶液中过夜，再用墨汁涂抹标本各面，由于前列腺包膜为包裹前列腺腺体的致密纤维组织于前列腺包膜为包

16、裹前列腺腺体的致密纤维组织，表面光滑，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可被墨，表面光滑，一旦肿瘤穿透包膜，局部即可被墨染。染。切缘阳性切缘阳性 临床上所说的切缘阳性实际分为两种：临床上所说的切缘阳性实际分为两种：一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清一种是癌组织浸润至包膜外，手术已无法彻底清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺外的癌组织，即真阳性真阳性；另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前另一种是癌组织局限在包膜内，由于各种原因前列腺四周筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内列腺四周筋膜和包膜被切开，误入前列腺腺体内，导致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘，导

17、致标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺内的癌组织，即上留有前列腺内的癌组织，即假阳性假阳性。切缘假阳性常发生在前列腺切缘假阳性常发生在前列腺后外侧后外侧和和尖部尖部。切缘阳性与包膜外侵犯切缘阳性与包膜外侵犯 根据2002年AJCC的前列腺癌分期，肿瘤突破包膜为T3期。需要注意的是，切缘阳性与包膜外侵犯是两个不同的概念。包膜外侵犯是引起切缘阳性的重要因素之一，但切缘阳性并不一定都是包膜外侵犯引起的。二者具有一定的独立性，又互相关联，同时具有这两个因素的患者比仅有单一因素者预后更差。固然有研究表明切缘阳性对前列腺癌患者的治疗固然有研究表明切缘阳性对前列腺癌患者的治疗结果没有影响或影响甚微，但将一部分前列腺癌结果没有影响或影响甚微，但将一部分前列腺癌组织残留在体内，组织残留在体内，残留残留前列腺组织仍会持续分泌前列腺组织仍会持续分泌PSA，并且，并且最终最终可能导致可能导致复发。复发。此外，目前切缘阳性研究的随访期均偏短，没有此外，目前切缘阳性研究的随访期均偏短，没有超过超过5年的研究，残留的前列腺可能须要更长时间年的研究，残留的前列腺可能须要更长时间发生癌变，现在得出切缘假阳性对患者预后无影发生癌变，现在得出切缘假阳性对患者预后无影响的结论似乎还为时过早。响的结论似乎还为时过早。