儿科学-小儿腹泻病及液体疗法课件.ppt

1、Diarrhea in children定义(Definition)?大便性状改变：大便性状改变：稀便、水样便、粘液便、脓血稀便、水样便、粘液便、脓血便便?大便次数比平时增多：大便次数比平时增多：每日3 3次次病因病因(Etiology)内因内因(易感因素易感因素)：?婴幼儿的消化系统发育不成熟婴幼儿的消化系统发育不成熟?机体防御功能较机体防御功能较差差?人工喂人工喂养养外因：外因：?感染性因素（感染性腹泻）感染性因素（感染性腹泻）?非感染性因素（非感染性腹泻）非感染性因素（非感染性腹泻）病毒感染性因素细菌寄生虫真菌抗生素相关性腹泻非感染因素：非感染因素：?饮食因素：即饮食因素：即食饵性腹泻食

2、饵性腹泻症状性腹泻症状性腹泻:过敏性腹泻过敏性腹泻:?其它：如乳糖不耐受、天气因素其它：如乳糖不耐受、天气因素发病机理(Pathogenesis)病毒性肠炎肠毒素性肠炎渗透性腹泻分泌性腹泻渗出性腹泻侵袭性肠炎动力性腹泻食饵性腹泻Please write down of contents explanation for Business Area.渗透性腹泻病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩绒毛缩短短微绒毛肿胀、紊乱并脱落微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨线粒体、内质网膨胀胀双糖酶活性下降双糖酶活性下降双糖（乳糖）吸收减少双

3、糖（乳糖）吸收减少1 1分子乳糖分子乳糖6 6分子乳酸分子乳酸载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少糖、脂肪吸收减少糖、脂肪吸收减少葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍偶联转运障碍渗透压增渗透压增加加水样腹泻水样腹泻?机理：渗透性腹机理：渗透性腹泻泻?病因病因:各种病毒各种病毒?临床特征临床特征:1 1.水样泻；水样泻；2.2.大便镜检正常；大便镜检正常；3.3.容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；容易出现脱水电解质紊乱，中毒症状不重；4 4.容易出现继发乳糖不耐受。容易出现继发乳糖不耐受。?其他：其他：最常累及部位有胃、十二指肠、空肠、回最常累及部位有胃、十二指肠、空

4、肠、回肠肠分泌性腹泻ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖肠粘膜上进行繁殖肠毒素肠毒素耐热肠毒素耐热肠毒素（STST）激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶不耐热肠毒素不耐热肠毒素（LTLT）激活激活腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶细胞内ATPcAMPGPTcGMP抑制小肠吸收抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进和水，并促进Cl-分泌分泌肠液中肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限和水总量增多，超过结肠吸收限度度大量水样大量水样便便?机理:分泌性腹泻?病因：产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌、难辨梭状芽胞杆菌?临床特点：1.水样泻；2.大便镜检

5、正常；大便中含大量电解质3.容易出现脱水电解质紊乱；中毒症状不重。?其他：一般细菌不入血，也不侵入肠粘膜，所以不产生肠道病理改变渗出性腹泻侵袭力侵袭性细菌侵入肠粘膜固有层（繁殖）粘膜充血、水肿、炎性细胞浸润渗出、溃疡、出血粘液脓血便脓血便?机理机理:渗出性腹泻渗出性腹泻?病因：病因：志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭志贺氏菌、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、侵袭性性大肠杆菌、耶尔森氏大肠杆菌、耶尔森氏菌菌?临床特征临床特征1 1、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；、痢疾样泻：脓血便、粘液脓便、粘液血丝便；2 2、大便镜检：大量、大便镜检：大量WBCWBC、脓细胞、脓细胞、RBCRBC

6、、吞噬细胞；、吞噬细胞；3 3、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重。、脱水、电解质紊乱较少而中毒症状可重。?其他：其他：不同细菌侵入及累及部位不同。不同细菌侵入及累及部位不同。食饵性腹泻食物质、量不当食物质、量不当消化过程障碍消化过程障碍食物积滞在上消化道胃酸度下食物积滞在上消化道胃酸度下降降细菌上移并繁殖细菌上移并繁殖分解食物分解食物发酵腐发酵腐败败内源性感染内源性感染有机酸（乳酸、乙酸）有机酸（乳酸、乙酸）肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高肠蠕动增加肠蠕动增加胺类胺类肝解毒功能不全肝解毒功能不全毒素进入血循环毒素进入血循环中毒症状中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中腹泻、脱水、电解质紊乱、酸

7、中毒毒?机理：渗透性腹泻、动力性腹机理：渗透性腹泻、动力性腹泻泻?病因病因:喂养不当喂养不当?临床特临床特征征1.1.稀糊便或蛋花便稀糊便或蛋花便,有酸味有酸味,有不消化食物残渣；有不消化食物残渣；2.2.一般无脱水和电解质紊乱，中毒症状少见；一般无脱水和电解质紊乱，中毒症状少见；3 3.大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。大便镜检：正常，可见大量脂肪滴。腹泻病的分类(Classification of diarrhea disease)一、病情分类?轻型腹泻：轻型腹泻：特点特点:胃肠道症状胃肠道症状轻轻无脱水、电解质紊乱或酸碱失无脱水、电解质紊乱或酸碱失衡衡无中毒症状无中毒症状?重型腹泻：重型腹

8、泻：特点：胃肠道症状特点：胃肠道症状重重明显脱水，电解质紊乱或酸碱失衡明显脱水，电解质紊乱或酸碱失衡中毒症状中毒症状重重急性腹泻急性腹泻：迁延性腹泻迁延性腹泻：腹泻病程：腹泻病程慢性腹泻慢性腹泻：腹泻病程腹泻病程2 2周周2 2周2 2月月腹泻病程腹泻病程2 2月月二、病程分类?三、病因分三、病因分类类腹泻腹泻病病感染性腹泻感染性腹泻非感染性腹泻非感染性腹泻病毒性肠炎病毒性肠炎细菌性肠细菌性肠炎炎其他：真其他：真菌菌寄生虫寄生虫食饵性腹泻食饵性腹泻症状性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻其它：其它：腹泻病的临床表现(Clinical manifestation)一、腹泻病的共同表现（一）（一）

9、胃肠道症状胃肠道症状（腹泻、呕吐、腹痛、里急后重）（腹泻、呕吐、腹痛、里急后重）（二）（二）全身中毒症状全身中毒症状（发热、精神食欲差）（发热、精神食欲差）（三）（三）脱水、电解质紊乱、酸碱失脱水、电解质紊乱、酸碱失衡衡二、二、几种常见类型肠炎临床表现几种常见类型肠炎临床表现1.1.2.2.3 3.轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎侵袭性细菌侵袭性细菌抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻三、迁延性和慢性腹三、迁延性和慢性腹泻泻轮状病毒肠炎（轮状病毒肠炎（Rotavirus enteritis）?历史与现状历史与现状?病原病原：呼肠病毒科，呼肠病毒科，RNARNA病毒，病毒，A组轮状病毒?流行病学：流行病学：

10、病人和病毒携带者为传染病人和病毒携带者为传染源源粪粪-口或呼吸道传口或呼吸道传播播好发年龄：好发年龄：6 6月月-24-24月月小流行或散发，好发秋冬小流行或散发，好发秋冬季季?临床特点临床特点1 1 起病方式：起病方式：急急（发热、发热、呕吐呕吐、上呼吸道炎、上呼吸道炎）；）；2 2 腹泻特征：腹泻特征：大便外观、量、次数、常规；大便外观、量、次数、常规；3 3 伴随症状：伴随症状：脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒；4 4 肠道外表现：肠道外表现：心肌炎心肌炎、脑炎、皮疹；、脑炎、皮疹；5 5 自然病程：自然病程：3-8天；天；?确诊依据：确诊依据：大便轮状病毒

11、抗原检测（大便轮状病毒抗原检测（ELISA、PCR及核酸探针技术）。及核酸探针技术）。临床表现（临床表现（Clinical manifestation）一、腹泻病的共同表现一、腹泻病的共同表现二、几种常见类型肠炎临床表二、几种常见类型肠炎临床表现现1.1.轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎2 2.侵袭性细菌侵袭性细菌EIEC、志贺菌等起病急、中毒症状重、高热、休克。起病急、中毒症状重、高热、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞大便镜检：大量白细胞、红细胞迁延性和慢性腹泻迁延性和慢性腹泻（Prolonged and Chronic Diarrh

12、ea?急性腹泻：急性腹泻：腹泻病程腹泻病程2周周?迁延性腹泻迁延性腹泻：腹泻病程：腹泻病程2 2周周2 2月月?慢性腹泻慢性腹泻：腹泻病程腹泻病程2月月）腹泻病诊腹泻病诊Diagnosis断断of diarrhea）（disease诊断（Diagonosis）?明确是否为腹泻病?区分感染性与非感染性腹泻?明确病因?病 史：1 1.流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病流行病史：季节、年龄、散发或流行、与腹泻病接接触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况触史、不洁饮食史、有无饮食不当等；过去用药情况有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他有无长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素或其他

13、免免疫抑制剂等；疫抑制剂等；2.2.腐腐粪便性质：脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆粪便性质：脓血样、粘液样、水样、蛋花样、豆渣样；渣样；3.3.伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；伴随症状：呕吐、腹痛、发热、里急后重等；4.4.原发病的病史原发病的病史：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。：有无肺炎、脑膜炎、败血症等。，?体格检查：脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、脱水、酸中毒、心脏体征、腹部压痛、肠鸣音减低、末梢循环末梢循环等等?实验室检查：1 1.粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜（有粪便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜（有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及无

14、白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫卵及原原虫，霉菌的菌丝和孢子）虫，霉菌的菌丝和孢子）2.2.粪便培养粪便培养3.3.大便抗原检大便抗原检查查4.4.大便还原糖试大便还原糖试验验诊断思路：腹腹泻泻大便白细胞多脓血便侵袭性细菌侵袭性大肠杆菌侵袭性大肠杆菌鼠伤寒沙门氏菌鼠伤寒沙门氏菌空肠弯曲菌空肠弯曲菌耶尔森氏菌耶尔森氏菌志贺氏菌志贺氏菌大便白细胞无或少水样便非非感感感感染染染染食饵性食饵性病毒病毒症状性症状性肠毒素性细菌肠毒素性细菌其他其他治?调整饮食疗（Treatment）?预防和治疗脱水：口服补液、静脉补液?合理用药：1.抗生素 2.微生态制剂3.肠粘膜保护剂4.补锌治疗5.抗分泌治疗

15、?加强护理?预防并发症预预1.1.合理喂养合理喂养防（防（Prevention）2.2.培养卫生习培养卫生习惯惯3.3.护护理理4.4.做好消毒隔做好消毒隔离离5 5.避免滥用广谱抗生素避免滥用广谱抗生素therapy in infantile小儿腹泻液体疗法小儿腹泻液体疗法Fluiddiarrhea脱水（脱水（Dehydration）?定定义义指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量，尤其是细胞外液量的减少。小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点?体液总量相对较多，细胞外液所占比例大体液总量相对较多，细胞外液所占比例大?小儿水代谢旺盛小儿水代谢旺盛?小儿对水的调节能力小儿对水的调节能力差差儿童更容

16、易脱水，WHY?水代谢和交换速度快，但对水耐受水代谢和交换速度快，但对水耐受差差婴儿每天水交换量为细胞外液的婴儿每天水交换量为细胞外液的1/2,1/2,成人仅为成人仅为1/71/7?不显性失水相对较多不显性失水相对较多:肺、皮肤肺、皮肤按照公斤体重计算是成人的按照公斤体重计算是成人的2 2倍倍?小儿每日保留摄入水分的小儿每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育用于生长发育?肾脏调节功能相对不成熟肾脏调节功能相对不成熟2017/12/835水电解质酸碱平衡失水电解质酸碱平衡失调调(Fluid,Electrolyte&Acid-base Disorders)脱水程度的判断脱水程度的判断轻度轻度体

17、液丢失占体液丢失占3-5%3-5%体重比例体重比例30-50ml/Kg30-50ml/Kg意识状态意识状态正常正常/稍差稍差前囟前囟正常正常中度中度5-10%5-10%50-100ml/Kg50-100ml/Kg萎靡萎靡/烦躁烦躁凹陷凹陷重度重度10-15%10-15%100-120ml/Kg100-120ml/Kg昏睡昏睡/昏迷昏迷深凹深凹无无极干极干极差极差无尿无尿有有37眼泪眼泪粘膜粘膜皮肤弹性皮肤弹性尿量尿量2017/12/8正常正常稍干稍干好好稍减少稍减少无无减少减少干燥干燥差差明显减少明显减少无无休克休克低渗性脱水水/钠 丢 失 钠水比例脱水性质的判脱水性质的判断断等渗性脱水高渗性

18、脱水钠水钠=水血浆渗透压mOsm/L血钠浓度(mmol/L)病理生理280300150细胞外脱水细胞内液无明显变 细胞内脱水细胞外液向细胞内化细胞内液向细胞外转转运运临床特点易发生休克一般的脱水表现高热、烦渴、烦躁、肌张力增高甚至惊厥、昏迷部分病毒性肠炎患儿38中暑病因2017/12/8慢性腹泻营养不良伴腹泻急性吐泻电解质紊乱电解质紊乱(Electrolytes disorder)1.1.低钾血症：血清钾低于：血清钾低于3.5mmol/L3.5mmol/L?原因：（原因：（1 1）钾摄入不足）钾摄入不足（2 2）钾丢失过）钾丢失过多多（3 3）钾向细胞内转）钾向细胞内转移移低钾临床表现：?神经

19、肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或神经肌肉：兴奋性降低，肌肉无力，腱反射减弱或消消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。失，肠鸣音减弱或消失、腹胀。?心脏：心肌收缩力心律紊乱心律紊乱心肌受损：心肌受损：心音低钝、心动过速心音低钝、心动过速EKGEKG：T T波低平、双相、倒置、出现波低平、双相、倒置、出现U U波波2.低钙血症：血离子钙1.0 mmol/L低镁血症：血镁0.74 mmol/L?原因原因:(1:(1）进食少，吸收下降）进食少，吸收下降(2(2）大量从粪便中排）大量从粪便中排出出(3(3）输入液体后血钙被稀释及酸）输入液体后血钙被稀释及酸 中毒纠正后，离子钙下降中毒纠正后，离子钙下降(

20、4(4）原有佝偻病或营养不良者）原有佝偻病或营养不良者?临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（主要表现为手足搐搦和惊厥）临床表现：神经、肌肉兴奋性增高（主要表现为手足搐搦和惊厥）酸碱失衡(Acid-base Disorder)代谢性酸中毒原因：1 1、腹泻丢失大量碱性物质；、腹泻丢失大量碱性物质；2 2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3 3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；乳酸堆积；4 4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。轻症：呼吸稍快轻症：呼吸稍快重症：

21、神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇樱红、检验：检验：代谢性酸中毒临床表现呼吸深快、呼出丙酮呼吸深快、呼出丙酮味味COCO2CPCPPHPH血气血气BEBE负值负值液 体 疗 法(Fluid therapy)纠正体内已经存在的水、电解质紊乱液体疗法目的恢复和维持血容量、渗透压、酸碱度和电解质成分恢复正常的生理功能口服补口服补液液?适应症：适应症：1.中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。2.用于补充累积损失、继续损失3.可用于预防腹泻引起的脱水。?相对禁忌症相对禁忌症:1.中重度脱水或呕吐剧烈2.休克、心肾功能不全或其他严重并发症者者3.新生儿。ORS（Ora

22、l rehydration salts）配方成份成份钠钠氯氯无水葡萄糖无水葡萄糖钾钾碳酸盐碳酸盐枸橼酸盐枸橼酸盐渗透压渗透压(mOsm/L)(mOsm/L)张力张力2017/12/8第一代第一代ORSORS(mmol/L)1978(mmol/L)1978年年9090808011111120201010第二代第二代ORSORS(mmol/L)1984(mmol/L)1984年年9090808011111120201010第三代第三代ORSORS(mmol/L)2006(mmol/L)2006年年757565657575202010102452451/21/2张张473113112/32/3张张3

23、113112/32/3张张ORS机制小肠的小肠的NaNa+葡萄糖的偶联转运吸收转运转运Na+葡萄糖细胞内细胞内细胞间隙细胞间隙血液血液Na+葡萄糖载 体小肠上皮细胞小肠上皮细胞刷状缘刷状缘Na+葡萄糖促进促进Na+、水吸收常用液体成份溶液种类血浆0.9%NS5%GNS0.9g5g每100ml含溶质量Na+142154154K+5Cl-(mmol/L)103154154HCO3-24渗透压(mOsm/L)及张力及张力300等张等张05%GS5%NaHCO31.4%NaHCO35g5g1.4g10g595167595167高张3.5张等张高张8.9张10%KCl13421342溶液张力?张力：溶液

24、中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的张力：溶液中不能通过红细胞膜的溶质颗粒所产生的渗渗透压。透压。?能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的盐溶液，称为等张溶液。称为等张溶液。?判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常判断某溶液的张力，是以它的渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的值相比所得的比值比值，它是一个没有单位但却能够反应，它是一个没有单位但却能够反应物物质浓度的数值。质浓度的数值。2017/12/850常用的几种不同张力液体的配制0.9%NS或或5%GNS2:1等张含钠等张含钠液液2:3:14:3:222410%GS或或5%GS

25、1.4%NaHCO31张力张力等张等张1/22/333121:21:411241/31/5张力计算：23 1溶液张力（2+1）/（2+3+1）43 2溶液张力（4+2）/（4+3+2）=3/6=1/2=6/9=2/3静脉补液?定量定量?定性定性?定速定速?见尿补钾见尿补钾?见惊补钙见惊补钙?见酸补碱见酸补碱三量三定三先三见?累积损失量累积损失量?先盐后糖先盐后糖?先浓后淡先浓后淡?先快后慢先快后慢?继续损失量继续损失量?生理需要量生理需要量静脉补液的步骤总结1.第一天的补液(累积损失量、继续损失量、生理需要量)(1)累积损失量的补充累积损失量的计算轻度50ml/kg脱水性质等渗性脱水低渗性脱水

26、中度50100 ml/kg补液的张力1/22/31/31/5？重度100120 ml/kg液体的种类3:2:14:3:22:14:1？液体性质速度：原则是先快后慢高渗性脱水累积损失量应在前812h内补入（高渗性脱水除外、休克除外）静脉补液的步骤总结（2）继续损失量的补充量：原则是量出为入(一般按照每天丢失1040ml/kg)性质：1/32/3张速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入（3）补充生理需要量量：6080ml/kg性质：1/31/5张速度：在补充完累积损失量后的1216小时均匀滴入先快后慢、先盐后糖、先浓后淡2.第二天的补液补充继续损失量和生理需要量轻中度酸中毒不另行补碱重度

27、脱水应另行补碱以纠正代酸2.一般选用5%NaHCO33.补碱量的计算：1.原则：(1)5%NaHCO35ml/kg可纠正可纠正CO2-CP 10单位单位(血浆血浆HCO35mmol/L)进行计算，减半输入进行计算，减半输入(2)NaHCO3mmol=（-BE）0.5体重体重(kg),输入总量的输入总量的1/31/2纠正酸中毒纠正低血钾纠正低血钾1 1）见尿补）见尿补钾钾2 2）补钾量：按）补钾量：按0.2 0.3g/kg/日计日计算算10%KCl 2 3ml/Kg/日日3 3）溶液中含钾浓度：）溶液中含钾浓度：0.3%0.3%4 4）补钾时间）补钾时间8 8小时小时纠正低钙血症、低镁血纠正低钙

28、血症、低镁血症症原则：原则：见惊补钙，必要时补见惊补钙，必要时补镁镁1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml 加糖水加糖水 iviv缓缓推推2525硫酸镁硫酸镁0.1mg/kg0.1mg/kg加糖水稀释成加糖水稀释成2.5%2.5%硫酸镁硫酸镁几种特殊情况伴腹泻的补几种特殊情况伴腹泻的补液液?新生儿腹泻?肺炎伴腹泻?营养不良伴腹泻 小儿体液代谢特点小儿体液代谢特点 (了解了解)水电解质酸碱平衡失调水电解质酸碱平衡失调 （重点、掌握重点、掌握）腹泻病的液体疗法腹泻病的液体疗法 一、口服补液一、口服补液（重点、掌握重点、掌握）二、静脉补液二、静脉补液（重点、掌握重点、掌握）三、几种特殊情况伴腹泻的补液三、几种特殊情况伴腹泻的补液（了解）（了解）谢谢聆听THANKTHANKYOUYOUFORFORYOURYOURATTENTIONATTENTION