住院病案首页填写与质控课件.pptx

1、病案首页的作用及病案首页的作用及设计思想设计思想病案首页病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 病案首页质控病案首页质控了解病案首页的作用，目前应用概况；了解病案首页的作用，目前应用概况；掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病掌握住院病案首页各项信息的定义和填写，尤其是疾病和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院和手术名称的构成、主要诊断和手术操作的选择；入院病情、离院方式等重点项目；病情、离院方式等重点项目；掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础掌握病案首页质控的依据、内容、方法等，尤其是基础质控、利用计算机提高案首页的书写质量与自动质控。质控、利用计算

2、机提高案首页的书写质量与自动质控。首页信息真实准确首页信息真实准确 一、一、病案首页的作用病案首页的作用及目前应用概况及目前应用概况 (一一)国家卫计委国家卫计委 （二）四川省卫计委（二）四川省卫计委 （三）医院科室个人（三）医院科室个人 二、病案首页的设计思想二、病案首页的设计思想（一）国家卫计委-病案首页数据应用1 1、医院评审医院评审:现场、日常现场、日常2 2、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力、医院医疗服务质量与绩效评估、危重病例救治能力3 3、重点专科评审：申报书、评价指标和方式、重点专科评审：申报书、评价指标和方式 DRGsDRGs研究与应用研究与应用4 4、医保付费：

3、、医保付费：DRGsDRGs付费、单病种付费付费、单病种付费5 5、单病种、临床路径管理、单病种、临床路径管理6 6、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（三级综合医院医疗质量管理与控制指标（20112011年版）年版）-医院质量监测系统医院质量监测系统(HQMS(HQMS)7 7、全国卫生资源与医疗服务调查制度全国卫生资源与医疗服务调查制度-卫统报表卫统报表4-14-18 8、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、上报：肿瘤、妇幼、慢性病、.9 9、1 1、四川省卫生厅关于印发四川省卫生厅关于印发四川省住院病案首页四川省住院病案首页（20112011）的通知川卫办发的通知川卫办发20122012 6 6号

4、号2 2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病案首页院病案首页 (2014)(2014)的通知的通知20142014年新版住院病案首页年新版住院病案首页及填报说明（西医）及填报说明（西医）.doc.doc1 1、医院评审、医院评审2 2、日常监管评价、日常监管评价-三级综合医院三级综合医院住院服务绩效评价住院服务绩效评价3 3、省重点专科申报评审省重点专科申报评审4 4、单病种、临床路径单病种、临床路径5 5、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表、肿瘤病人上报（疾病中心）、妇幼报表6 6、慢病管理慢病管理数据及来源：评价所用数据均来源于每季度

5、三级合医院数据及来源：评价所用数据均来源于每季度三级合医院报送的报送的住院病案首页信息住院病案首页信息。省卫生统计信息中心对所有上。省卫生统计信息中心对所有上报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有报的病案首页数据进行了数据完整性和准确性校验。所有进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于进入评价的病例信息是经过校验并且住院时间低于500500天天及住院费用高于及住院费用高于100100元的数据。元的数据。基本测评工具基本测评工具：按照：按照国际疾病分类（国际疾病分类（ICD-10ICD-10）疾病疾病类目分组（类目分组（DRGsDRGs）的方法的方法 三级综合医院绩效评价方案设计

6、三级综合医院绩效评价方案设计20152015年2 2季度西医住院病案首页各地区数据质量评分2015年2季度西医住院病案首页90分以上二级及以上医疗机构名单医院、科室管理医院、科室管理授权管理授权管理(手术分级手术分级)绩效考核：绩效考核：质质（RBRVSRBRVS、CMICMI等）等）+量量（出院人数、手术台次（出院人数、手术台次.).)医保付费医保付费医教研医教研.二、医院、科室、个人二、医院、科室、个人中国医院协会病案管理专业委员会刘爱民主委、刘春玲副主委，上海病案主任委员黄平院长，南京医科大学附属第二医院党委书记、院长季国忠，围绕“病案信息管病案信息管理专业的未来理专业的未来-没有围墙的

7、科室没有围墙的科室”进行高端对话。检索查询：高效再利用病案资源的基础检索查询：高效再利用病案资源的基础(疗统计：最基础的数据来源疗统计：最基础的数据来源 医疗服务：医疗服务：临床研究：临床研究：医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源质量评价、分级授权、人力资源.医疗付款：医保、商保、单病种、医疗付款：医保、商保、单病种、DRGsDRGs .住院病案首页作用住院病案首页作用依据支撑：依据支撑：科学化、规范化、精细化、信息化管理水科学化、规范化、精细化、信息化管理水 平，平，医疗服务质量管理与控制，付费方式改

8、革医疗服务质量管理与控制，付费方式改革.病历首页病历首页 医院医院 +科室科室 +个人个人 -名片名片 病室-病房、ICD-10-疾病编码、尸检-死亡患者尸检、健康卡号、新生儿出生体重、新生儿入院体重、现住址及电话、邮编、入院途径、手术级别、离院方式 .、手术及操作顺序、切口愈合等级、住院费用统计项目、血型调整到第一页 第二部分第二部分 卫生部卫生部住院病案首页住院病案首页各项目定义及填写要求各项目定义及填写要求 一、基本要求一、基本要求二、各项定义及填写要求二、各项定义及填写要求依据依据：1.卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发（卫医政发201084号

9、）号）2.卫生部关于执行卫生部关于执行全国卫生资源与医疗服务调全国卫生资源与医疗服务调查制度查制度等等5项制度的通知项制度的通知（卫办发（卫办发201283号）号）3.卫生部卫生部住院病案首页填写说明住院病案首页填写说明培训课件培训课件 一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求1 1.凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应当在“”内填写适当内填写适当阿拉伯数字（阿拉伯数字（有可选项必在其中选一有可选项必在其中选一）。栏目中。栏目中没有可填写内容的，没有可填写内容的，填写填写“-”。不能空项不能空项。2.签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名签名部分可由相应医师、护士、编

10、码员手写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求2 23.疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10编码执行编码执行。4.病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目部门结合医院级别类别增加具体项目。一、一、住院病案首页住院病案首页-填写基本要求填写基本要求3 3 (一一)医疗机构信息医疗机构信息 (二二)患者基本信息患者基本信息-患方提供患方提供住院病案首页住院病案首页 (三三)

11、医疗信息医疗信息-医务人员医务人员 (四四)住院费用住院费用-财务部门财务部门（更新（更新费用）费用）二、住院病案首页各项目定义及填写二、住院病案首页各项目定义及填写要求要求 (一一)医疗机构信息医疗机构信息l医疗机构医疗机构：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登记的机构名称填写。登记的机构名称填写。l医疗机构组织机构代码医疗机构组织机构代码：经：经医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证登登记的，并按照特定编码体系填写的代码记的，并按照特定编码体系填写的代码。组织机构代码。组织机构代码目前按照目前按照WS218-20

12、02卫生机构（组织）分类与代码标准卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由填写，代码由8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1位检验码组成。位检验码组成。全国组织机构代码证全国组织机构代码证我院首页已将医院名称及组织代码印制好我院首页已将医院名称及组织代码印制好三台县人民医院三台县人民医院451226244(二二)患者基本信息患者基本信息-医疗付费方式医疗付费方式l1.城镇职工基本医疗保险；城镇职工基本医疗保险；l2.城镇居民基本医疗保险；城镇居民基本医疗保险；l3.新型农村合作医疗；新型农村合作医疗；l4.贫困救助；贫困救助；l5.商业医疗保险；商业医疗保险；l6.全公费；全公费；l7

13、.全自费；全自费；l8.其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。其他社会保险；指生育保险、工伤保险、农民工保险等。l9.其他。其他。我院病案首页付费方填写说明我院病案首页付费方填写说明l1.职工医保2.城镇医保（包括城镇三无）3.新型农合（包括五保、低保病人）4.贫困救助（三无无任何医疗保险）5.商业保险6.公费医疗（离休）7.自费医疗l8.其他社保（异地社保）9.其他费用(二二)患者基本信息患者基本信息 -健康卡号、第健康卡号、第 次住院、病案号次住院、病案号l健康卡号健康卡号：患者持有的：患者持有的“中华人民共和国健康卡中华人民共和国健康卡”的编号，的编号，或或“就医卡号就医卡号

14、”等患者识别码，或暂不填写等患者识别码，或暂不填写 l“第第N次住院次住院”：患者在本医院住院诊治的次数患者在本医院住院诊治的次数l病案号病案号：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。：本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。病案号。住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号住院号：按照某一特定编码规则赋予住院就诊对象的顺序号 (二二)患者基本信息患者基本信息 -姓名、性别、出生日期、国籍姓名、性别、出生日期、国籍l姓名姓名：患者本人在公安户籍管理部门正式登记注患者本人在

15、公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称册的姓氏和名称l性别性别：1.男男 2.女女 人的性别代码人的性别代码（GB/T 2261.1-2003）0未知的性别未知的性别 9未说明的性别）未说明的性别）l出生日期：出生日期：患者出生当日的公元纪年日期患者出生当日的公元纪年日期l国籍：国籍：世界各国和地区名称代码世界各国和地区名称代码 GB/T 2659-2000(二二)患者基本信息患者基本信息-年龄年龄 l指患者的指患者的实足年龄，实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历为患者出生后按照日历计算的历法年龄。法年龄。l年龄满年龄满1周岁的周岁的，以实足年龄的相应整数填写；，以实足年龄的相应整数填写；

16、l年龄年龄不足不足1周岁周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为分分母为30，分子为不足，分子为不足1个月的天数，如个月的天数，如“2 15/30月月”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2个月个月15天天l新生儿期新生儿期：从出生到：从出生到28天为。出生日为第天为。出生日为第0天。天。(二二)患者基本信息患者基本信息-新生儿体重新生儿体重l新生儿出生新生儿出生体重体重：(1)指患儿出生后第指患儿出生后第1小时内第小时内第1次称得的重量，精确到次称得的重量，精确到1

17、0克克 (2)产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。产妇病历、新生儿期住院的患儿填写。l新生儿入院体重新生儿入院体重:(1)患儿入院时称得的重量，要求精确到患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。克。(2)新生儿期住院的患儿填写新生儿期住院的患儿填写。(二二)患者基本信息患者基本信息-民族、婚姻民族、婚姻l民族：民族：中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码(GB/T3304-1991)l婚姻婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为：指患者在住院时的婚姻状态。分为：1.未婚；未婚；2.已婚；已婚；3.丧偶；丧偶；4.离婚；离婚；9.其他其他；（GB/T 2261.2-2

18、003）(二二)患者基本信息患者基本信息-身份证号身份证号l身份证号身份证号：除无身份证号或因其他特殊原除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写填写18位身份证号位身份证号。身份证件类别身份证件类别 WS 364.3-2011 CV02.01.101）(二二)患者基本信息患者基本信息-职业职业l职业职业：患者当前从事的职业患者当前从事的职业。l 按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4）要求填写。）要求填写。共共13种：种：11.国家公务员、国家公务员、13.专业技术人员、专业技术人

19、员、17.职员、职员、21.企业管理人员、企业管理人员、24.工人、工人、27.农民、农民、31.学生、学生、37.现役军人、现役军人、51.自由职业者、自由职业者、54.个体经营者、个体经营者、70.无业人员、无业人员、80.退（离）休人员、退（离）休人员、90.其他。其他。l根据患者情况，填写职业名称，如：职员。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。(二二)患者基本信息患者基本信息-地址地址l出生地出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）l籍贯籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原

20、籍。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）l现住址现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街乡（镇、街道办事处）道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l户口地址户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街乡（镇、街道办事处）道办事处）-村（街、路、弄等）村

21、（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 l工作单位及地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址 -省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、乡（镇、街道办事处）街道办事处）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (二二)患者基本信息患者基本信息-联系人联系人l联系人姓名联系人姓名：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的：联系人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称姓氏和名称 l关系关系：指联系人与患者之间的关系。：指联系人与患者之间的关系。(1)参照参照家庭关系代码家庭关系代码（GB/T4

22、761-2008）填写：）填写：1.配偶，配偶，2.子，子，3.女，女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，父母，6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，兄、弟、姐、妹，8/9.其他其他(2)根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。(3)对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可附加说明，并可附加说明，如：同事。如：同事。l地址地址：-省（自治区、直辖市）省（自治区、直辖市）-市（地区、州）市（地区、州）-县（区）县（区）-乡（镇、街道乡（镇、街道办事处）办事处

23、）-村（街、路、弄等）村（街、路、弄等）-门牌号码门牌号码 (三三)医疗服务信息医疗服务信息 (三三)医疗服务信息医疗服务信息 (三三)医疗服务信息医疗服务信息(三三)医疗服务信息医疗服务信息-入院途径入院途径l入院途径入院途径：指患者收治入院治疗的来源：指患者收治入院治疗的来源.分为：分为：1.急诊（本院）急诊（本院）2.门诊（本院）门诊（本院）3.其他医疗机构其他医疗机构转入转入 9.其他其他(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -入院时间、科别、病房入院时间、科别、病房l入院时间入院时间：患者：患者实际办理入院手续实际办理入院手续时的公元时的公元纪年日期和时间纪年日期和时间 l入院科别入院科

24、别：患者入院时入住的科室名称：患者入院时入住的科室名称 l入院病房入院病房：患者入院时，所住的病房。：患者入院时，所住的病房。入科时间？入科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息-转科科别转科科别l转科科别转科科别：（1）患者住院期间转科的转入科室名称，）患者住院期间转科的转入科室名称，（2）如果超过一次以上的转科，）如果超过一次以上的转科，用用“”转接表示转接表示。例：一次转科：入院科别：心内科一次转科：入院科别：心内科 出院科别：心外科出院科别：心外科 超过一次以上转科：心内科超过一次以上转科：心内科血管外科血管外科心外科心外科(三三)医疗服务信息医疗服务信息 -出院时间、科别、病房出院时

25、间、科别、病房l出院时间出院时间：患者：患者实际办理出院手续实际办理出院手续时的公元时的公元纪年日期和时间纪年日期和时间 l出院科别出院科别：患者出院时的科室名称：患者出院时的科室名称 l出院病房出院病房：患者入院时，所住的病房：患者入院时，所住的病房 出科时间？出科时间？(三三)医疗服务信息医疗服务信息-实际住院天数实际住院天数 l实际住院天数实际住院天数：（1）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算）患者实际住院天数，入院日与出院日只计算1天天 如：如：2011年年6月月12日入院，日入院，2011年年6月月15日出院，日出院，计住院天数为计住院天数为3天天。（2）病人入院后于当晚）病人入

26、院后于当晚12点前死亡或因故出院的病点前死亡或因故出院的病人人,按实际占用床位按实际占用床位1天进行计算。天进行计算。计算机计算(三三)医疗服务信息医疗服务信息-门（急）诊诊断门（急）诊诊断l门（急）诊诊断门（急）诊诊断：l指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。院证上填写的门（急）诊诊断。l疾病编码疾病编码：(三三)医疗服务信息医疗服务信息 病危或病重病危或病重l住院期间是否告病危或病重住院期间是否告病危或病重 1.是 2.否 l必须是医嘱上下了病危或病重必须是医嘱上下了病危或病重l抢救抢救 次，成功成功 次l是否为疑难病例

27、是否为疑难病例 1.是 2.否(三三)医疗服务信息医疗服务信息-出院诊断出院诊断 出院诊断：出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。断。2、其他诊断、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，：除主要诊断以外的其他诊断，并发症及伴发疾病诊断并发症及伴发疾病诊断l并发症指原发疾病的发展或是在原发疾病的基础上产生和导致机体脏器的进一步损害。虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺

28、性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚心炎等。l伴发疾病指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响如肠蛔虫、龋齿等。诊断学（第8版）（人民卫生出版社，2013年3月）（三）（三）医疗服务信息医疗服务信息-l出院诊断出院诊断-主要诊断的选择主要诊断的选择DRGsDRGs（Diagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按疾病诊断相关分组按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因

29、素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。DRGs-PPSDRGs-PPS（Prospective Payment SystemProspective Payment System）为）为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。(三)医疗服务信息医疗服务信息-入院病情入院病情l入院病情入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断出院诊断”与入院病与入院病情进行比较，按照情进行比较，按

30、照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为在患者入院时是否已具有，分为4种。种。(1)有有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2)临床未确定临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？

31、乳腺癌？”或或“乳腺肿物乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。(三)医疗服务信息医疗服务信息-入院病情入院病情（3)情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊

32、断。(4)无无 ：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗院诊断的诊断条目。例如：患者出现围手术期心肌梗死。死。l损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。及引起中毒的物质。(三)医疗服务信息医疗服务信息 -损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因(三)医疗服务信息医疗服务信息 -病理诊断、疾病编码、病理号病理诊断、疾病编码、病理号l病理诊断病理诊断：指各种活检、细胞学检查指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。及尸检的诊断，包括

33、术中冰冻的病理结果。(三三)医疗服务信息医疗服务信息药物过敏、药物过敏、死亡患者尸检死亡患者尸检l药物过敏药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素霉素l死亡患者尸检死亡患者尸检：(1)指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。(2)非死亡患者应当在填写非死亡患者应当在填写“-”。(三三)医疗服务信息医疗服务信息血型血型l血型血型：(1)指在本次指在本次住院期间住院期间进行血型检查明确，或进行血型

34、检查明确，或既往病历资料既往病历资料能够能够明确的患者血型明确的患者血型.(2)分为分为:1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；不详；6.未查。未查。(3)如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照按照“6.未查未查”填写。填写。lRh：根据患者血型检查结果填写。：根据患者血型检查结果填写。分为：分为：1.阴阴 2.阳阳 3.不详不详 4.未查未查。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名（医师）签名（医师）l科主任：科主任：在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名可栏签名可以由病区负责医师代签，其

35、他级别的医院必须由科主任亲以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签签l主任（副）主任医师、主治医师、住院医师主任（副）主任医师、主治医师、住院医师：专业技术职：专业技术职务任职资格。能体现三级医师负责制。务任职资格。能体现三级医师负责制。l主诊医师主诊医师：指病区医疗小组负责医师：指病区医疗小组负责医师 l住院医师住院医师：管床医生（我院核算药品费用）：管床医生（我院核算药品费用）l质控医师质控医师：指对病案：指对病案终末质量终末质量进行检查的医师。进行检查的医师。(三)医疗服务信息

36、医疗服务信息签名（护士）签名（护士）l责任护士责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士患者整体护理的责任护士 (三)医疗服务信息医疗服务信息病案质控病案质控l病案质量病案质量：按照医院病案评审标准对病案终末质：按照医院病案评审标准对病案终末质量所做的综合评价结果量所做的综合评价结果 。分为：分为：1.1.甲甲 2.2.乙乙 3.3.丙（由质控医师填写）丙（由质控医师填写）(三)医疗服务信息医疗服务信息日期、手术及操作名称日期、手术及操作名称l手术及操作日期手术及操作日期：患者住院期间开始实施手术及操作时：患者住院期间开始实施手术及操

37、作时的公元纪年日期和时间的公元纪年日期和时间。l手术及操作名称手术及操作名称：患者住院期间实施的手术及非手术操作：患者住院期间实施的手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作）名称。（包括诊断及治疗性操作）名称。（1+71+7）l表格中第一行应当填写本次住院的表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作名称。主要手术和操作名称。l主要手术及操作的选择主要手术及操作的选择(三)医疗服务信息医疗服务信息手术级别手术级别l手术级别手术级别：按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分按照手术分级管理办法，根据风险性和难易程度不同划分的手术级别（的手术级别（CV05.10.024）(1)一级：风险较

38、低、过程简单、技术难度低的手术一级：风险较低、过程简单、技术难度低的手术(2)二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度二级：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度(3)三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；三级：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；(4)四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。四级：风险高、过程复杂、难度大的手术。l卫生部手术分级目录（卫生部手术分级目录（20112011年版）（征求意见稿）年版）（征求意见稿）l医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫医政发卫医政发200918200918号号）l综合介入诊疗技术管理规范综合介入诊疗技术管理规范

39、（卫办医政发（卫办医政发201287号）号）)(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术及操作医师手术及操作医师l术者：术者：为患者实施手术的主要执行人员为患者实施手术的主要执行人员l助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第1助手助手 l助助：协助手术者完成手术及操作的第：协助手术者完成手术及操作的第2助手助手(三)医疗服务信息医疗服务信息切口愈合等级切口愈合等级切口分组切口分组切口等级切口等级/愈合类别愈合类别内内 涵涵0 0类切口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切口但体表无切口或腔镜手术切口 类切口类切口/甲甲无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙无

40、菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓/其他其他无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳/丙丙沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓/其他其他沾染切口沾染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/甲甲感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好/乙乙感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳/丙丙感染切口感染切口/切口化脓切口化脓/其他其他感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定体表

41、无切口或介入性小切口体表无切口或介入性小切口）(三)医疗服务信息医疗服务信息麻醉医师、麻醉方式麻醉医师、麻醉方式l麻醉医师：对患者实施麻醉的医师麻醉医师：对患者实施麻醉的医师 l麻醉方式：麻醉方式：指为患者进行手术、操作时使用的麻指为患者进行手术、操作时使用的麻醉方法，醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。如全麻、局麻、硬膜外麻等。(三三)医疗服务信息医疗服务信息手术及操作编码手术及操作编码l手术及操作编码手术及操作编码:(1)ICD-9-CM-3 (2)表格中第一行应当填写本次住院的主要手术表格中第一行应当填写本次住院的主要手术和操作编码。和操作编码。(三)医疗服务信息医疗服务信息签名签名(编码

42、员编码员)l编码员编码员：指负责病案编目的分类人员。：指负责病案编目的分类人员。l国际疾病分类与编目人员简介国际疾病分类与编目人员简介 (三)医疗服务信息医疗服务信息临床路径临床路径l是否实施临床路径管理是否实施临床路径管理 1.是 2.否 是否完成是否完成临床路径临床路径 1.是 2.否，退出原因：l是否变异 1.是2.否，变异原因：(三)医疗服务信息医疗服务信息离院方式离院方式l离院方式离院方式：患者本次住院离开医院的方式患者本次住院离开医院的方式。分。分6种形式种形式1.医嘱离院：医嘱离院：指患者本次治疗结束后，按照医嘱要指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。

43、求出院，回到住地进一步康复等情况。2.医嘱转院：医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向双向转诊转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。确，需要填写转入医疗机构的名称。(三)医疗服务信息医疗服务信息离院方式离院方式3.医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院：乡镇卫生院：指医疗机构根据患者诊疗情指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一

44、步诊疗、康复，用于用于统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.非医嘱离院：非医嘱离院：指患者未按照医嘱要求而指患者未按照医嘱要求而自动离院自动离院，如：患者疾病，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。5、死亡：、死亡：9.其他：其他：指除上述指除上述5种出院去向之

45、外的其他情况。种出院去向之外的其他情况。(三)医疗服务信息医疗服务信息3131天内再住院计划天内再住院计划l是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划：(1)指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再天内是否有诊疗需要的再住院安排。住院安排。(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。手术。(三)医疗服务信息医疗服务信息颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间l颅脑损伤患者昏迷颅脑损伤患者昏迷时间时间：(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计指颅脑损伤的患者昏迷时间合计（天、小时、分钟）（天、小时、分钟

46、）(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。（四）住院费用（四）住院费用-信息信息l由医院信息系统提供住院费用清单的，由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。住院病案首页中可不填写。第三部分第三部分病案首页质控病案首页质控v 质控依据质控依据：1、卫生部关于修订住院病案首页的通知卫生部关于修订住院病案首页的通知 （卫医政发201184号)v 2、四川省卫生和计划生育委员会关于印发四川省住院病、四川省卫生和计划生育委员

47、会关于印发四川省住院病案首页案首页(2014)的通知的通知v 质控目的质控目的：保证病案首页信息准确（编码）：保证病案首页信息准确（编码）v 质控重点质控重点：付费方式、病危病重、抢救次数、出院诊断、付费方式、病危病重、抢救次数、出院诊断、血型、手术相关、临床路径等血型、手术相关、临床路径等v 全面质控：全面质控：基础基础、环节、环节、终末、终末v 质控方法：质控方法：计算机自动质控计算机自动质控、人工质控人工质控基础基础1-1-制度、职责、制度、职责、v 制度、岗位职责：是工作的依据，医院的制度、岗位职责：是工作的依据，医院的“法典法典”患方患方-提供基本信息提供基本信息 临床医护临床医护-

48、医疗服务信息医疗服务信息 编码员编码员-疾病编码疾病编码 财务人员：费用财务人员：费用 统计人员：汇总统计人员：汇总 上报上报 计算机人员：数据接口、上传计算机人员：数据接口、上传 管理人员管理人员-质量监管、协调质量监管、协调 基础基础2-2-结合本院实际，优化工作流程结合本院实际，优化工作流程v门诊门诊入院入院出院出院 再住院再住院v数据流向、采集点数据流向、采集点 v数据信息标准化数据信息标准化 xx医院新版病案首页填写说明医院新版病案首页填写说明 基础基础3-利用计算机系统提高首页质量利用计算机系统提高首页质量1.基本信息、检验信息系统提取基本信息、检验信息系统提取2.特殊信息系统关联、绑定：特殊信息系统关联、绑定：年龄（新生儿体重）、药物过敏-过敏药物、手术操作.3.必填项（卫统报表）：必填项（卫统报表）：4.智能判断（逻辑关系、矛盾内容）：智能判断（逻辑关系、矛盾内容）：尸解-死亡、日期、性别-疾病；手术-手术费.5.系统能提取的避免手工填写系统能提取的避免手工填写6.