传染病学电子教案课件.ppt

1、感染性休克感染性休克septic shock四川大学华西医院感染性疾病中心四川大学华西医院感染性疾病中心王丽春王丽春概 念 中毒性休克或脓毒性休克（中毒性休克或脓毒性休克（sepsis shock），），是指由微生物及其毒素等产物是指由微生物及其毒素等产物引起微循环障碍和血流动力学异常，导引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征脓毒症脓毒症严重脓毒症严重脓毒症脓毒症性低血压脓毒症性低血压 感染性休克感染性休克 多脏器功能不全综合征

2、多脏器功能不全综合征与感染相关的重要概念美国美国ACCP/SCCM（1991）全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现：由多种损伤因素引起，具有至少两项下述表现：l体温体温38 或或36 l心率心率90 次次min l呼吸呼吸20 次次min，或或PaCO232 mmHg l白细胞计数白细胞计数12 000/mm3，或或4 000/mm3，或未成熟细胞（杆状核）细胞或未成熟细胞（杆状核）细胞10%与感染相关的重要概念与感染相关的重要概念 脓毒症（脓毒症（sepsis）由感染引起的全身炎症反应综合征由感染引起的全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓

3、毒症（severe sepsis）伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压伴有脏器功能不全、组织灌注不足或低血压的脓毒症的脓毒症 脓毒症性低血压（脓毒症性低血压（sepsis-induced hypotension）脓毒症导致收缩压低于脓毒症导致收缩压低于90 mmHg，或较基础或较基础血压下降血压下降40 mmHg，并排除其它原因引起的低并排除其它原因引起的低血压血压 感染性休克（感染性休克（septic shock）具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情具有严重脓毒症的表现，在补足液体的情况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常况下仍然出现脓毒症性低血压和组织灌注异常与感染相关的重要概念与感染

4、相关的重要概念 多脏器功能不全综合征多脏器功能不全综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS）急性危重患者器官功能发生改变，以急性危重患者器官功能发生改变，以致如不进行治疗干预致如不进行治疗干预,内环境已无法维持内环境已无法维持正常正常 不同程度严重感染的病死率不同程度严重感染的病死率病因与发病机制病原体病原体l病原微生物种类病原微生物种类l病原体数量与毒力病原体数量与毒力l侵犯部位、范围侵犯部位、范围宿主宿主l机体免疫力机体免疫力侵袭性操作侵袭性操作感染性休克病原体细菌细菌革兰阴性菌革兰阴性菌l大大肠杆菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎肠杆

5、菌、克雷伯菌、假单胞菌、不动杆菌、脑膜炎奈瑟菌奈瑟菌革兰阳性菌革兰阳性菌l肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等肺炎球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、梭状芽胞杆菌等病毒病毒l肾综合征出血热病毒等肾综合征出血热病毒等其它其它l立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等容易引起休克的感染部位肺部肺部最常见最常见腹部腹部次之次之，化脓性胆管炎、腹膜炎等，化脓性胆管炎、腹膜炎等泌尿道泌尿道尤其是长时间留置导尿管尤其是长时间留置导尿管皮肤、软组织皮肤、软组织疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性疖肿、脓肿、筋膜炎等化脓性感染感染其它其它如暴发性流脑、导管介入治疗等如暴发性流脑、导管介入治疗等免疫

6、受损免疫受损HIV、先天免疫缺陷、放疗、化疗等先天免疫缺陷、放疗、化疗等慢性病慢性病糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等糖尿病、肝硬化、结核、恶性肿瘤等年龄年龄老年、婴幼儿老年、婴幼儿其它其它营养不良、嗜酒等营养不良、嗜酒等宿主因素的影响各种引起免疫力下降的因素各种引起免疫力下降的因素致病机理病原体产物病原体产物l 内毒素（内毒素（LPS）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）和超抗原（外毒素、肽聚糖等）效应细胞效应细胞 l单核单核-吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等吞噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞等lToll样受体（样受体（TLR）、CD14分子分子炎症介质和细胞因子炎症介质和细胞因子lTNF-、IL

7、-1、IL-6、IL-12、IFN-等等微循环障碍和组织器官的直接损伤微循环障碍和组织器官的直接损伤致病机理微循环障碍微循环障碍组织细胞的直接损伤组织细胞的直接损伤缺血缺氧期缺血缺氧期 淤血缺氧期淤血缺氧期 微循环衰竭期微循环衰竭期 心肌心肌血管内皮细胞血管内皮细胞其它重要组织器官其它重要组织器官组织细胞的损伤组织细胞的损伤炎症介质炎症介质细胞因子细胞因子细菌毒素细菌毒素直接作用直接作用细胞细胞Na+-K+-ATP酶酶运转失调运转失调 细胞内细胞内Na+蓄积蓄积引起细胞水肿引起细胞水肿溶酶体受损溶酶体受损生物氧化功能受损生物氧化功能受损三羧酸循环受阻三羧酸循环受阻细胞膜损伤细胞膜损伤缺血缺氧缺

8、血缺氧酸中毒酸中毒线粒体受损线粒体受损释放多种酶释放多种酶.细胞自溶细胞自溶代谢紊乱代谢紊乱乳酸蓄积乳酸蓄积一氧化氮与感染性休克一氧化氮与感染性休克一氧化氮合成酶一氧化氮合成酶（NOS）结构型结构型（cNOS）诱导型诱导型（i iNOS）生理生理感染感染细胞内钙细胞内钙离子增加离子增加细胞因子细胞因子炎症介质炎症介质血管内皮细胞、单核血管内皮细胞、单核-吞噬细胞、心肌细胞等吞噬细胞、心肌细胞等适量适量NO过量过量NO调节血管舒缩调节血管舒缩维持内脏血流维持内脏血流心肌抑制，收缩力减弱心肌抑制，收缩力减弱血管扩张并对缩血管物质血管扩张并对缩血管物质反应性降低引起低血压反应性降低引起低血压内脏血流

9、减少内脏血流减少休克休克机制机制动静脉短路开放，保证回心血量动静脉短路开放，保证回心血量-受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张受体兴奋和炎症介质使外周血管扩张 表现表现 顽固性低血压顽固性低血压“暖性休克暖性休克”转归转归 不及时纠正，很快将变为低动力型不及时纠正，很快将变为低动力型 血流动力学高动力型（高排低阻型）高动力型（高排低阻型）血流动力学低动力型（低排高阻型）低动力型（低排高阻型）机制机制心肌细胞损伤心肌细胞损伤 小血管痉挛，外周血管阻力增加小血管痉挛，外周血管阻力增加 表现表现 “冷性休克冷性休克”血压下降血压下降重要脏器的结构与功能改变心脏心脏l心肌泵血功能下降心肌泵血功能下降l心肌

10、纤维可有变性、坏死、断裂心肌纤维可有变性、坏死、断裂、血栓形成、血栓形成肾脏肾脏l早期肾皮质缺血，尿量减少早期肾皮质缺血，尿量减少 l晚期晚期肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭肾小管急性坏死，急性肾功能衰竭 l并发并发DIC时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死时，肾小球广泛血栓形成，肾皮质坏死重要脏器的结构与功能改变肺脏肺脏l动动-静脉短路开放通气静脉短路开放通气-血流比值失调血流比值失调l肺表面活性物质减少，肺泡萎陷肺表面活性物质减少，肺泡萎陷l肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成肺泡毛细血管通透性增高，肺间质水肿，透明膜形成 ARDSARDS（acute respiratory dis

11、tress syndromeacute respiratory distress syndrome）肝脏肝脏l小叶中央区出现肝细胞变性、坏死小叶中央区出现肝细胞变性、坏死l物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损物质代谢、解毒和凝血因子合成等功能受损胃肠胃肠l黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡黏膜缺血性损伤，导致黏膜水肿甚至溃疡脑脑l缺血缺氧，致脑水肿缺血缺氧，致脑水肿l时间过长时不可逆性脑损伤时间过长时不可逆性脑损伤 重要脏器的结构与功能改变DIC引起的肺部血栓引起的肺部血栓肾小球广泛微血栓形成肾小球广泛微血栓形成临床表现寒战高热，或体温过低寒战高热，或体温过低36 交感神经兴奋症状交感神经

12、兴奋症状血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速血压正常或稍偏低，脉压差小，脉搏细速呼吸深而快呼吸深而快面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀面色苍白，皮肤湿冷，唇指轻度发绀尿量减少尿量减少 休克早期休克早期烦躁或意识不清烦躁或意识不清 血压下降，收缩压低于血压下降，收缩压低于10.6 10.6 kpakpa（80 mmHg80 mmHg），脉压低于脉压低于20 20 mmHgmmHg，脉搏细速脉搏细速呼吸浅快呼吸浅快 皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷皮肤湿冷、发绀，常见明显花斑，表浅静脉萎陷尿量进一步减少，甚至无尿尿量进一步减少，甚至无尿 临床表现休克中期休克中期DICDIC 急性心功能不全

13、急性心功能不全ARDS 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 休克晚期休克晚期临床表现DIC引起的皮肤紫癜引起的皮肤紫癜ARDS胸片：毛玻璃样变（一）胸片：毛玻璃样变（一）ARDS胸片：毛玻璃样变（二）胸片：毛玻璃样变（二）ARDS胸片：毛玻璃样变（三）胸片：毛玻璃样变（三）诊 断感染性疾病存在的依据感染性疾病存在的依据休克存在的依据休克存在的依据感染存在且为引起休克的原发因素感染存在且为引起休克的原发因素病原检查涂片、培养等病原检查涂片、培养等诊 断感染性疾病存在的依据感染性疾病存在的依据低血容量性低血容量性创伤性创伤性神经性神经性过敏性过敏性手术手术创伤创伤烧伤烧伤移植移植肠梗阻肠梗阻输血输血SI

14、RS休克休克感染性感染性非感染性非感染性鉴别鉴别感染部位的确定感染部位的确定大多数可以明确感染部位大多数可以明确感染部位 诊 断 感染性疾病存在的依据感染性疾病存在的依据有时定位较困难有时定位较困难败血症败血症肢体深部脓肿肢体深部脓肿心内膜炎心内膜炎术后体腔小脓肿术后体腔小脓肿休克发生的早期征象休克发生的早期征象 诊 断 休克存在的依据休克存在的依据体温过高（体温过高（40.5）或过低（）或过低（36）神志改变，如表情淡漠或烦躁不安神志改变，如表情淡漠或烦躁不安呼吸深快伴低氧血症，而胸部呼吸深快伴低氧血症，而胸部X线摄片无异常表现线摄片无异常表现心率增快，与体温升高不平行，或出现心律失常心率增

15、快，与体温升高不平行，或出现心律失常尿量减少（尿量减少（30 mL/h，至少至少1 h以上）以上）血压血压12 kPa（90 mmHg）或体位性低血压或体位性低血压血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少血象示血小板和白细胞（主要为中性粒细胞）减少不明原因的肝、肾功能损害等不明原因的肝、肾功能损害等临床表现临床表现血流动力学监测血流动力学监测中心静脉压（中心静脉压（CVP）肺动脉楔压（肺动脉楔压（PAWP）实验室检查实验室检查 诊 断 休克存在的依据休克存在的依据血常规血常规白细胞计数大多增高，在（白细胞计数大多增高，在（1530）109/L之间之间中性粒细胞增多伴核左移现象中性粒细胞增多

16、伴核左移现象 红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩红细胞压积和血红蛋白增高，提示血液浓缩 晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生晚期血小板下降，凝血时间延长，提示发生DIC DIC 诊 断 实验室检查实验室检查病原学检查病原学检查血培养血培养其它体液、感染灶分泌物培养其它体液、感染灶分泌物培养皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养皮肤瘀点瘀斑穿刺、骨髓穿刺培养 诊诊 断断 实验室检查实验室检查血液生化检查血液生化检查 二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2CP）、）、电解质电解质 血气分析血气分析 血乳酸血乳酸 对判断预后有一定价值对判断预后有一定价值血清血清ALT、CPK、LDH同功酶等同功酶等反

17、映脏器损害反映脏器损害 诊 断 实验室检查实验室检查诊 断血液流变学血液流变学DIC的检查的检查 凝血酶原时间凝血酶原时间 纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDP）血浆鱼精蛋白副凝试验（血浆鱼精蛋白副凝试验（3P）实验室检查实验室检查 诊 断 实验室检查实验室检查肾功能检查肾功能检查肾前性肾功能不全器质性急性肾衰肾前性肾功能不全器质性急性肾衰尿比重尿比重1.018多多1.010且固定且固定尿尿/血渗透压血渗透压 1.31.1尿钠（尿钠（mmol/L）20 40尿尿/血肌酐血肌酐 4020肾衰指数肾衰指数 1 1钠排泄分数（钠排泄分数（%）1 1治疗一般紧急处理一般紧急处理抗休克治疗抗休克治

18、疗病因治疗病因治疗镇静、平卧或半卧位镇静、平卧或半卧位保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 鼻导管或面罩吸氧鼻导管或面罩吸氧 建立静脉通道建立静脉通道 生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测生命体征、尿量、周围血管灌注情况监测血流动力学监测血流动力学监测治疗一般紧急处理一般紧急处理补充血容量补充血容量胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、胶体液：低分子右旋糖酐、血浆、白蛋白、全血、羟乙基淀粉（全血、羟乙基淀粉（706代血浆）代血浆）晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、晶体液：平衡盐溶液（乳酸钠林格液等）、5%碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液碳酸氢钠、生理盐水、葡萄糖液治疗抗休克治疗抗休克治疗补充血容量补充

19、血容量原则：原则：先晶后胶、先盐后糖、先多后少先晶后胶、先盐后糖、先多后少 先快后慢、见尿补钾先快后慢、见尿补钾 注意：注意：根据有无脱水及心功能增减液体根据有无脱水及心功能增减液体 有无颈静脉充盈有无颈静脉充盈有无气促及肺底啰音有无气促及肺底啰音 最好在最好在CVP或或PAWP监护下进行监护下进行 治疗 抗休克治疗抗休克治疗补充血容量补充血容量 目标：目标：组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失组织灌注良好：神情安宁、口唇红润、肢端温暖、紫绀消失收缩压收缩压90 mmHg、脉压脉压30 mmHg脉率脉率100 次次/min尿量尿量30 mL/h血液浓缩现象消失血液浓缩现象消失

20、治疗 抗休克治疗抗休克治疗纠正酸中毒纠正酸中毒 最主要靠改善组织血液灌注最主要靠改善组织血液灌注缓冲碱的使用：缓冲碱的使用：l首选首选5%碳酸氢钠碳酸氢钠 l11.2%乳酸钠乳酸钠 l三羟甲基氨基甲烷（三羟甲基氨基甲烷（THAM）治疗 抗休克治疗抗休克治疗血管活性药物血管活性药物目的目的:调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞调整血管舒缩功能，疏通微循环淤滞 暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供暂时维持或提高血压，保证重要脏器血供 原则原则:必须在充分扩容基础上进行必须在充分扩容基础上进行根据不同类型的休克选用不同药物根据不同类型的休克选用不同药物治疗 抗休克治疗抗休克治疗血管活性药物血管活性药物扩

21、血管药物扩血管药物低排高阻型休克低排高阻型休克l受体阻滞剂受体阻滞剂酚妥拉明酚妥拉明、氯丙嗪、氯丙嗪 l受体兴奋剂受体兴奋剂多巴胺多巴胺、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素 l抗胆碱能药物抗胆碱能药物山莨菪碱（山莨菪碱（654-2）、阿托品）、阿托品 缩血管药物缩血管药物高排低阻型休克高排低阻型休克l间羟胺间羟胺（阿拉明）（阿拉明）治疗 抗休克治疗抗休克治疗肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 使用依据使用依据l感染性休克中的过度炎症反应感染性休克中的过度炎症反应l感染性休克中的肾上腺皮质功能不全感染性休克中的肾上腺皮质功能不全药理作用药理作用l稳定循环功能稳定循环功能l抑制过度的炎症反应抑制过度

22、的炎症反应 治疗 抗休克治疗抗休克治疗肾上腺皮质激素的应用肾上腺皮质激素的应用 争议较大争议较大副作用多副作用多 不能改善患者预后不能改善患者预后 临床应用临床应用 原有肾上腺皮质功能不全者原有肾上腺皮质功能不全者 早期、小剂量早期、小剂量 早用早停早用早停治疗 抗休克治疗抗休克治疗维护重要脏器的功能维护重要脏器的功能l急性心功能不全急性心功能不全lARDSl急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭l脑水肿脑水肿l肝昏迷肝昏迷l消化道出血消化道出血 治疗 抗休克治疗抗休克治疗原发感染灶和迁徙感染灶的处理原发感染灶和迁徙感染灶的处理抗生素的合理应用抗生素的合理应用内毒素和炎症介质的拮抗治疗内毒素和炎症介质的拮抗治疗 治疗 病因治疗病因治疗预后较差较差目前仍高达目前仍高达30%50%与下列因素有关与下列因素有关原发病及机体的免疫状况原发病及机体的免疫状况发病严重程度发病严重程度治疗反应治疗反应