产科病例讨论121-课件.ppt

1、病例讨论病例讨论病史n一般情况：患者，胡美香，女，42岁n 主诉：停经周数不详，视物不清14小时，阵发性腹痛4小时 n入院时间：2013-7-21 15：00n平素月经规则，初潮年龄13岁，经期7天，周期30天，末次月经不清。孕期未行产检，孕期情况不详，患者于20/7夜间7时出现视物不清，未处理，21/7上午8时出现下腹阵痛，12时阴道少许流水，色清；伴头晕呕吐一次，呕吐物为胃内容物；急诊入院，门诊以“孕3产1孕?周临产，重度子痫前期”收入院。n起病以来，精神差，未进食，未睡眠，大小便无异常，体力降低，体重随孕周增加。既往史n既往体健，曾行异位妊娠手术（具体术式及时间不详）；n其他疾病史不清；

2、n有输血史；n药物过敏史不详。体格检查n查体：体温36.2 C,脉搏78次/分，呼吸21次/分，血压205/118mmHg，烦躁不安，不愿应答，呼之能应，双眼睑下垂,视物不清，心肺（），腹隆软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾无叩痛，水肿（+）。四肢肌力、肌张力、腱反射稍有下降,病理征未引出专科检查n腹围 98cm 宫高 30cm 胎方位 LOA 胎心音 130次/分；n宫口开大3cm；n视乳头边界稍模糊，视网膜动脉稍细，反光增强，未见明显水肿、出血、渗出灶；正常正常n眼底动静脉比例 2:3 1:21:4n视网膜动脉硬化I级实验室检查21/7n血常规：WBC 12.82G/L，HGB 1

3、03g/L，HCT 31.7%，NE%88.01%，L 8.5%，NE#11.28G/L，血小板分布宽度17.4%n尿常规：尿潜血2+尿蛋白3+；n凝血常规：PT10.4s PT%142 APTT40.9s n血生化：ALT 52U/L，AST89U/L，ALP 219U/L，ALB31.0，A/G比例0.9，钠136.7mmol/L，镁1.51；n心电图：正常；问题？n该患者的诊断？诊断依据？进一步检查。n与其他疾病如何鉴别 n分娩方式的选择，以及治疗方案n临床此类病例的总结n脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。硫酸镁解痉、佩尔降压；于16：25顺娩

4、一活女婴，脐带绕颈一周，体重2700g。Apgar评9分，胎盘胎膜娩出完整；转ICU治疗；患者21/7 20：30转入ICU后；有明显嗜睡，喊之能应；测血压142/96mmHg，心率80次/分，子宫收缩好，阴道出血少，双肺呼吸音清，双侧瞳孔5mm。光反射存在，双眼感光较弱，球结膜水肿，右侧肌力4级，左侧肌力2级；给予促宫缩，抗惊厥，清除自由基；脱水，护脑，营养神经治疗；患者于23/7坚决要求出院。出院时情况n神 志 清 楚，心 电 监 护：H R 8 7 次/分 Bp172/96mmHg 双侧瞳孔等大等圆，约3mm，光反射灵敏，双肺呼吸音粗，四肢肌力5级，子宫收缩好，阴道出血少；n出院后8月电

5、话随访一次患者，诉行动语言均正常，视物清晰，可正常生活。要求其来院复查未果。诊断 基底动脉尖综合征 重度子痫前期 胎膜早破 脐带绕颈一周 孕3产2孕？周顺娩一活女婴 n基底动脉尖综合征基底动脉尖综合征（TOBS）由Caplan(1980)首先提出,系因基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内侧及枕叶梗死产生的综合征.以意识障碍、眼动障碍、瞳孔改变为特征性表现。n发病率占脑梗死的7.6。三大临床表现为：眩晕，呕吐，头昏，头晕，视物模糊;不同程度的意识障碍；眼球运动障碍和瞳孔改变（眼征是特有的体征，表现为水平、垂直型眼震颤，瞳孔散大或缩小，瞳孔形态不规则，对光反射消失、眼睑下垂，分离

6、性斜视等）。n本例患者符合基底动脉尖综合征诊断：眩晕，呕吐，头昏。一定程度意识障碍：烦躁不安，不愿应答，呼之能应。进入ICU治疗后，有嗜睡表现。眼球运动障碍和瞳孔改变：双眼睑下垂,视物不清，双侧瞳孔5mm。光反射较弱，球结膜水肿。CT确诊：脑部CT：双侧血脑，桥脑，枕叶低密度灶，未见颅内出血；考虑为基底动脉尖综合征。病因及危险因素病因及危险因素 心源性或动脉源性栓塞，基底动脉粥样硬化的小斑块或小血栓脱落，随血流移动到基底动脉尖部，引起尖部支血管闭塞；外伤、动脉炎、动脉瘤在年轻人及儿童患者常见 血流动力学改变、血黏稠度高、血管畸形、心律失常等均可诱发。TOBS 的首位危险因素仍然是高血压(651

7、9%),而糖尿病(23%)和心脏病(1215%)次之.本病患者的入院时血压高达205/118mmHg，全身水肿（+），尿蛋白3+完全符合重度子痫前期诊断 ，本病诱因可能为脑栓塞和血栓形成,亦可由动脉炎、动脉瘤和血液动力学改变等引起.（？本病与妊娠期凝血机制紊乱,各种凝血因子及血小板数量增加,血浆纤维蛋白原增加,血高凝状态,红细胞集聚和变形能力的改变有关.这些变化使血液处于高凝状态,血栓形成,促使了本病的发生.）n由于妊娠期高血压可导致的各种栓塞疾病 1）围生期下肢深静脉静脉血栓形成 2）围生期颅内静脉静脉血栓形成？本例基底动脉尖综合征为动脉基底动脉顶部血循环障碍所致中脑、小脑上部、丘脑、颞叶内

8、侧及枕叶梗死产生的综合征（CT)CT)有相关联系但不是必然导致n基底动脉尖综合征预后较差，早期诊断、早期治疗能更好挽救患者的生命，提高患者生活质量。n应积极进行超早期（溶栓时间窗内）静脉溶栓治疗及导管介入下的局部动脉溶栓治疗；n急性期的阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板治疗，以及后续的抗凝治疗、降纤治疗和支持对症治疗等。n基底动脉尖综合征发病凶险，进展迅速，并发症如应激性溃疡，肺感染、呼吸衰竭等出现早。脑疝是本病的主要致死因素。n同时抑酸、抗感染治疗。同时抑酸、抗感染治疗。n首选剖宫产？n若已临产，估计短时间内可分娩者，可选阴道分娩。高危因素分析：高龄，手术史，子痫前期重度并发子痫有恶心呕吐等颅压升高症状，有明显眼征救治经验 及时影像学检查影像学检查明确病变 积极抗凝，溶栓治疗，及时终止妊娠，避免继续妊娠导致病情加重，同时对血管病变进行有效治疗