SOAP病历的书写课件.ppt

1、SOAP病历的书写20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”张孝骞病历是什么？医务人员对患者 疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等 医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案

2、。l门急（诊）病历l 住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果果 和生理体征记录l 健康档案健康档案病历的用途病历的用途（5）公共卫生高质量的信息可使我们对已有的和潜在的危害公众健康的因素进行及时有效的管理 和决策。（6）政策制定卫生统计分析，趋势分析，病例组合分析。（7）卫生服务管理卫生资源的分配与管理，成本管理，报告及出版物。（8）结算/财务/费用补偿保险机构；政府机构；基金组织。公元前5世纪希波克拉底描述的病历世纪希波克拉底描述的病历Apollonius 长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，

3、吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式（疾病诱因），使他的病情加重（求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语卧床14 天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍 惚。接着平静下来，开始昏迷大约24天稍感 舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。l19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的 发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或 家属的叙述扩展到医生、护士的发现。l19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊 所中要求每位医生用帐簿按年月顺序 记录所有病

4、人的就诊情况。l20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必 须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代 病历的基本框架。l2020世纪世纪6060年代，年代，WeedWeed改进了病历的结构，他提改进了病历的结构，他提出出以问题为中心以问题为中心 的病历结构的病历结构 POMRPOMR(Problem(ProblemOrientedOrientedMedicalRecord)，即病历中先有，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行一个问题列表，然后对每个问题进行SOAPSOAP形形式式 的记录。的记录。l病历更标准化、有序化，且更能反映医

5、护人病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员员 描述疾病的思路。但这种病历需要通过加描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训 练才能运用。SOAP?SOAP(Subjective-Objective-Assessment-Plan),在ICPC基层医疗国际分类中,用来组织结构化的社区医疗病历的一个准则。?S表示主观信息,如症状;O表示客观信息,如体征;A表示诊断,评估;P表示诊疗计划,如药物,手术。?SOAP形式是大多数国家病历书写的程序。?SOAP是全科医疗健康档案中广泛采用 以问题为导向的记录方法中核心部分的描述方式。SOAP?包含的信息：包含的信息：观测结果-已经发生了什么S O分析-决

6、定应该做些什么A保健计划-将来应该做些什么 P附：ICPC?1972年世界家庭医生组织(WONCA)成立。?1987 年，WONCA 没有接受 I CD（internationalclassification of diseases，国际疾病分类法)编码，而是建立了自己的分类法 ICPC(InternationalClassification of Primary Care,基层医疗国际分类）。附：ICPC?由于基层医疗卫生问题涉及生物、心理、社会各方面的问题，使用 ICD分类系统往往难以涵盖。ICPC比ICD-9更为细化，不仅包含诊断编码，还包含就诊原因、治疗原因和试验结果的代码。?该编码由

7、WONCA下属的WONCA国际分类委员会WICC进行维护，目前正在发展ICPC-2编码，该编码系统与ICD-10有一定的对应关系。为什么全科使用SOAP病历?全科医生和专科医生的工作内容不同：全科诊疗的方式不单纯是治疗疾病，以病史+体格检查+诊断+治疗为主的病历格式不能完全的反映全科诊疗的内容?在基层医疗管理病人的过程中,会涉及病人 健康问题的诸多方面,如家庭问题、社会和心理问题等,不仅限于传统意义上单系统的疾病为什么全科使用SOAP病历?基层所接诊的病人通常不具有明显的症状与体征,对于这类问题,全科医生难于在很短时间内明确诊断。如果沿用传统的病历形式,则难以收集这些资料。?SOAP格式能较好

8、的体现全科诊疗思维，如：S：主观信息中包括家庭关系、社交问题等内容，O：客观信息还包括病人的态度、行为等，A:诊断不仅仅是疾病而且包括对健康问题的评估，P：诊疗计划的内容不仅限于诊断和治疗，还要包括健康教育等。为什么全科使用SOAPSOAP病历?SOAP以问题为导向,较为全面地反映病人的生理、心理、行为和社会各方面的情况,反映未分化疾病和慢性病的进展情况。?SOAP是个人健康档案的核心部分,为全科医生进行全方位、全过程，综合的、连续的、协调的服务提供记录空间和备查依据。充分体现 以人为本,以健康为中心的管理,体现了医生的伦理法律责任。普通SOAP病历和全科SOAP病历?S（Subjective

9、）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物过敏史、药物不良反应史、既往用药史等。?全科S（Subjective）：健康档案中的主观资料是指由居民提供的主诉、现病史、既往史、家族史、家庭社会关系和健康行为家庭社会关系和健康行为 等。?O（Objective）：客观性资料，包括患者的生命体征、临床各种检验值、影像学检查结果等。?全科O（Objective）：由各种方法获得的真实资料，包括体检结果和问题，社会问题和心理问题社会问题和心理问题等。普通SOAP病历和全科SOAP病历?A（Assessment）：评价，即临床诊断及其对药物治疗过程的评价与分析。?全科A（Assessment）：包括诊断、鉴

10、别诊断、目前存在的 健康问题、健康问题轻重程度及健康问题、健康问题轻重程度及预预 后后等。?P（Plan）：治疗方案，包括选择药物的名 称、给药剂量、给药途径、疗程及用药指导的相关建议。?全科P（Plan）：治疗策略、患者教育、是否需患者教育、是否需要会诊和转诊等。要会诊和转诊等。全科SOAP病历与普通专科病历的区别全科SOAP病历l全科SOAP病历的书写可简可繁。l单独的一次门诊就诊和慢病管理都可以使用SOAP病历的形式。明确教学对象及其知识结构l参照河南省人民医院教学科印发住院医师规范化培训大纲全科要求。l本科及以上学历毕业生，全科医生规范化培养时间为3年，分临床轮转（27个月）、基层实践

11、（6个月）。在基层实践中关于病历方面的要求?掌握:健康档案的建立、书写和使用?培养要求：每人至少完成 20份不同健康问题的个人健康档案，并能实行动态管理记录；完成家庭健康档案10份，并进行连续管理。?手写病历2份/月花大量时间和精力来手写病历，枯燥、乏味，简直是在浪费青春和生命！当你觉得写病历很乏味无趣时，你可能还没学会怎么写好一份病历。一份好的病历：是一个脉络清晰、层次分明、逻辑性强的“故事”。?锻炼认真负责、严谨求精的工作作风培养临床思维能力，提高业务水平病历资料的解释疾病的诊断与治疗所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用主诉和对主诉的要求

12、：?一般来说，主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征持续的时间（用阿拉伯数字）。?尽量简洁，一般不超过20 个字。?“主诉”必须要能导出诊断。主诉是病历的灵魂?好的主诉让人一眼看过就能大体判断出该患者所患疾病和严重程度。?如：多饮多尿12年，双下肢刺痛1年。主诉的提炼?病人的叙述：症状多,无主次，无顺序,或仅讲出一些表面的、次要的症状。?医师：详细询问病史,配合体格检查,判断：患者所诉说的哪些主要的、特征性的症状与某系、某疾病吻合,这些便是要确立的主症。例：?患者诉1周来头昏乏力、腹胀、纳食减少。?进一步追问得知1周来大便黑色，12次/日,?视诊面黄。?考虑患者诸症为“便血”所致，主症应以黑便为

13、主?主诉：“大便色黑伴头昏、纳差、面黄 1周”?发病的原因：有些病例,特别是中毒,在主诉中加入原因描述后往往使人对病情一目了然。?例：“误食喷洒甲胺磷的蔬菜后出汗、呕吐1小时”?起病的形式：起病的快慢对疾病的轻重及诊断常有一定的提示。?如:“(用力后)突发性胸闷气喘2小时”。?如患者年纪较轻,身体高瘦,或发生于“慢性支气管炎、肺气肿”的病人,给人诊断初步印象为“自发性气胸”。?再如:“突发性口歪、左侧肢体运动障碍1小时”,对于高血压病人常提示“脑卒中”。?主症的发作特点：如疼痛的发作是阵发性还是持续性,是进行性加重还是间断反复发作。?例如:一老年患者,以“胸部阵发性憋闷疼痛2天”为主诉,给人初

14、步印象为“冠心病不稳定型 心绞痛”,?以“胸部持续性压榨性疼痛伴汗出 2小时”为主诉,则要考虑“心肌梗死”。重要的伴随症状的描述：?在主症特征性描述缺乏或不充分的情况下,将重要的伴随症状加入主诉,可增加主诉的信息量,同时也能反映病情的轻重。?例：“大便色黑1周”和“大便色黑伴头昏、纳差、面黄1周”特殊特殊“主症主症”的表达的表达?如患者无特殊不适症状可以用主要阳性体征代替主症,如:“体检发现左肋下包块2天”。?确无症状及体征，仅因检查异常而进行诊治的病人,可以用检查的阳性发现作为“主诉”。如“体检发现血压升高1 周”、“尿检发现蛋白3天”、“查血发现谷丙转氨酶升高 3天”等。?尽量不将诊断性名

15、词用于主诉。?体检中偶然发现的情况，要认真的询问了解病史，发现一些患者自认为很寻常的异常情况。?如早期肿瘤的体重下降，高血压病的头痛自认为是“感冒”，平时抽烟的人患了肺结核自认为是“支气管炎”等。主诉中持续时间的描述?持续时间概括要全：主要指慢性疾病常反复发作的病人。?例1：“心慌胸闷 2小时”和“反复发作性心慌胸闷5年,再发2小时”，?例2：“咳、喘伴心慌、双下肢浮肿 10天”和“反复咳、喘20年,复作伴心慌、下肢浮肿10天”。主诉中持续时间的描述?加重或发作时间要突出：把主诉的重点放到最近病情加重或发作的一段时间,从而达到突出主要问题,进一步治疗当前主要病症的目的。?反例1：“反复咳、喘1

16、0年”?反例2：“胃疼3年”从一个SOAP病历看全科特点?患者男性，68岁。10年前发现血糖增高，被诊断为2型糖尿病。因无明显不适，未规律治疗，间断服用消渴丸，偶测空腹血糖8 1 0 mmol/L。近半年来出现右小腿痛，多在行走时出现，休息后 好转，疼痛无放 射。服用止 疼药效果不佳，遂来就诊。?S：主观资料，是由患者或陪伴者所提供的患者症状、对不适的主观感觉、既往史、个人史、家族史等内容。诊断糖尿病10年，间断右下肢痛半年。?10年前发现血糖增高，被诊断为2型糖尿病。因无明显不适，未 规 律 治 疗，间 断 服 用 消 渴 丸，偶 测 空 腹血 糖 8 1 0 mmol/L。近半年来出现右小

17、腿痛，多在行走时出现，休息后好转，疼痛无放射。服用止疼药效果不佳，遂来就 诊。?患高血压5 年，服用复方利血平片，偶测血压达140/（8090）mmHg。吸烟20年，510支/日。无药物过敏史。母 亲有2型糖尿病病史，父亲有高血压病史。O：客观资料?查体示，心率80次/分，血压150/90mmHg（卧位），145/90 mmHg(立位)；体 重84kg，身高17 2 cm。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿音；心界左下扩大，腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿，双足浅感觉异常。左足背动脉搏动明显减弱，右侧未触及。无皮肤破溃。?实验室检查示，糖化血红蛋白9.0%，空腹血糖（FBG）9.3 mmol/L；甘油

18、三 酯（TG）2.8 mmol/L，总胆固醇（TC）6.4 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.8 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2 mmol/L；肝肾功能 正常；尿常规示，蛋白（+），余未见异常。A：评估诊断：2型糖尿病糖尿病下肢血管病变糖尿病周围神经病变糖尿病肾病？高血压病1级，极高危脂代谢紊乱鉴别诊断：糖尿病患者出现下肢疼痛时，须考虑其血管病变、神经病变、腰椎疾病等。P：计划糖尿病及相关并发症?1.检查计划：进一步完善糖尿病并发症评价，包括眼底检查及下肢血管超声等，必要时可行腰椎片检查以排除腰椎疾病。此外，患者应定期进行相关检查，每周行34次快速血糖检测

19、，每3个月测定糖化血红蛋白，每612个月复查肝肾功能、血脂、尿蛋白，每12个月检查眼底、心电图。?2.治疗计划：生活方式干预；二甲双胍0.5g，tid格列美脲 2mg，qd阿司匹林 1 0 0 mg，qd，24周后根据其血糖控制情况决定是否使用胰岛 素；长期血糖控制目标为糖化血红蛋白7%；建议患者转诊血管外科，评价并处理其下肢血管病变；建议患者2周后复诊，根据进一步检查结果调 整治疗方案。P?3.教育计划：饮食及运动指导；个体化血糖 控制目标的确定；药物相关不良反应监测，重点是低血糖的识别和处理；糖尿病下肢血管病变的危害和预防，告知患者存在糖尿病足，甚至有导致截肢的风险；完善糖尿病生活质量调查

20、表。P高血压1.检查计划：进一步完善高血压靶器官损害的评价，包括超声心动图等。2.治疗计划：低盐饮食；加用厄贝沙坦1 5 0 mg，qd；将目标血压定为13 0/8 0mmHg。3.教育计划：生活方式指导；告知糖尿病患者合并高血压的危害及血压的控制目标。P脂代谢紊乱1.检查计划：完善大血管病变的相关检查。2.治疗计划：低脂饮食，适度运动；辛伐他汀20 mg，qn；血脂 控制目标为TG 1.5 mmol/L，TC 4.5 mmol/L，HDL-C 1.1 mmol/L，LDL-C 2.5mmol/L。3.教育计划：告知脂代谢紊乱的危害；生活方式干预；他汀类药 物不良反应的监测。2周后复诊时全科门

21、诊病历?S：糖尿病、高血压、高血脂复诊。首诊后，患者加强饮食控制、规律服用药物。无低血糖、胃肠道不适、肌肉酸痛及无力。行走约400500米后，下肢仍酸痛，故未增加运动时间。已替患者 预约血管外科门诊。患者对药物依从性较好。?O：查体：心率80次/分，血压130/8 5 mmHg，体重82kg，身高17 2cm，左足 背 动 脉搏动明显减弱，右侧未触及。实验室检查：F B G 7.3 mmol/L，餐后 2小 时血糖11mmol/L；尿常规示，蛋白（-）；眼底检查示，动脉硬化。2周后复诊时全科门诊病历?A:2型糖尿病，糖尿病下肢血管病变，糖尿病周围神经病变，高血压病（极高危），高血压眼底改变级，脂代谢紊乱。?P:综合患者血糖、血压及血脂的情况制定如下计划。1.检查计划：完善首次就诊时相关检查计划。2.治疗计划：生活方式干预；阿司匹林 1 0 0 mg，qd 二甲双胍0.5 g，tid格列美脲2mg，qd辛伐他汀2 0mg，qn厄贝沙坦150 mg，qd。3.教育计划：个人饮食、运动指导；介绍降压药及降糖药的达峰时 间，解除患者的顾虑。SOAP病历在全科中的意义?改善医患关系?提高患者依从性?规范签约病人的管理?尽早发现并预防并发症?增加患者信任度和满意度谢谢！谢谢！