qq第十七章-糖尿病的全科医学处理课件.ppt

1、British Diabetic Association,The Kings Found Report 1996 IDF:Diabetes Around the World,Belgium,1994亿%糖尿病患者血糖控制水平差，总体达标率10%；%冠心病患病率Diabetes Care 1998;21(9):1414-1431糖糖尿尿病病人人数数（百万）（百万）中国中国2 2型糖尿病患病率和收入的关系型糖尿病患病率和收入的关系0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9101025253434353544444545545455556464年龄（岁）年龄（岁）2500RMB50

2、00RMB5000RMB%患患 病病 率率 二、全科医生在糖尿病预防中的二、全科医生在糖尿病预防中的作用作用（一）糖尿病的危险因素（一）糖尿病的危险因素1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病遗传易感性遗传易感性自身免疫自身免疫病毒感染病毒感染牛乳喂养牛乳喂养药物及化学物药物及化学物遗传易感性遗传易感性体力活动减少及（或）能量摄入增多体力活动减少及（或）能量摄入增多肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝肥胖病（总体脂增多或腹内体脂相对或者绝对增多）对增多）胎儿及新生儿期营养不良胎儿及新生儿期营养不良中老年中老年吸烟、药物及应激（可能）吸烟、药物及应激（可能）v上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力

3、上述糖尿病危险因素，有些是我们无能为力的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可的，如遗传因素；而环境中的危险因素则可通过教育、改变不良生活习惯等进行预防，通过教育、改变不良生活习惯等进行预防，减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿减少糖尿病的发生。因此，全科医生对糖尿病危险因素的认识，将有助于社区、家庭和病危险因素的认识，将有助于社区、家庭和个体糖尿病的预防个体糖尿病的预防。（二）糖尿病的医疗预防保健（二）糖尿病的医疗预防保健措施措施v糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导糖尿病的预防应在各级政府和卫生部门领导下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、下，发动社会支持，共同参与糖尿病的预防、保健计

4、划。糖尿病预防实行保健计划。糖尿病预防实行一、二、三级预一、二、三级预防防。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区。全科医生的工作立足于社区，熟悉社区环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技环境，并具有人际支持、患者教育、咨询技巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作巧等优势，可胜任糖尿病的预防工作 3、三级预防 v糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死糖尿病的三级预防的目的是减少糖尿病的致残率和死亡率，改善糖尿病的生活质量。亡率，改善糖尿病的生活质量。v临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和临床研究表明：严格控制血糖可以降低患者病死率和致残率，早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或致残率，

5、早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或延缓其进展延缓其进展。v最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，最终目的是保护糖尿病患者的劳动力，提高生活质量，延长寿命。延长寿命。v全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等法，并鼓励患者遵循医嘱、配合治疗等 。三级预防v糖尿病三级预防措施是对糖尿病患者进行综合治疗、糖尿病三级预防措

6、施是对糖尿病患者进行综合治疗、强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责强化治疗，尽量使糖尿病控制达标。全科医生有责任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰任在此过程中做好专科医师和患者之间的桥梁，恰当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向当地决定是否需要转诊和联系安排转诊事宜，并向专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并专科医师反映治疗中出现的问题，患者的想法，并鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗鼓励患者遵循医嘱、并和治疗等。在社区康复治疗中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，中，全科医生和专科医师一起，制定个体化的方案，遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发

7、症出现遏制糖尿病及并发症的恶化，预防新的并发症出现和残疾的发生。和残疾的发生。2型糖尿病的发生型糖尿病的发生胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素抵抗和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症但但糖耐量正常糖耐量正常胰岛素抵抗和胰岛素水胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴平降低伴糖耐量低减糖耐量低减2型糖尿病型糖尿病细胞功能障碍细胞功能障碍Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661OGTT 口口 服服 葡葡 萄萄 糖糖 耐耐 量量 试试 验验 NGT 糖糖 耐耐 量量 正正 常常 IGT 糖糖 耐耐 量量 减减 低低正常正常6.16.17.87.8IGRIGR

8、IFG IFG 6.1-7.06.1-7.07.87.8IGTIGT6.16.17.8-11.17.8-11.1IFG+IGTIFG+IGT6.1-7.06.1-7.07.8-11.17.8-7.8mmol/L,HbA1C8%开始OHA联合治疗或胰岛素补充治疗单药治疗可控制FPG6.7mmol/L,HbA1C7.07.0 7.0 非空腹非空腹 4.4-8.0 10.0 10.04.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（糖化血红蛋白（%）7.57.5血压（血压（mmHgmmHg）130/80 140/90130/80 140/90 体重指数（体重指数（Kg/mKg/m）M25 M27 M2

9、7M25 M27 M27 F24 F26 F26 F24 F26 F26 总胆固醇（总胆固醇（mmolmmol/L/L）4.5 4.5 6.01.1 1.1-0.9 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（甘油三酯（mmolmmol/L/L）1.5 2.2 2.2 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标良好良好 一般一般 不良不良IDF/WPR2002降糖药物治疗的选择降糖药物治疗的选择1.1.糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、糖尿病治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。措施个体化。2.IDF2.IDF提

10、出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。3.13.1型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦诊断应立即使用胰岛素治疗。即使用胰岛素治疗。4.24.2型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。病情选用口服降糖药或胰岛素治疗。糖尿病治疗糖尿病治疗-科学和艺术的结合科学和艺术的结合v要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、要使药物发挥更好的作用：早、巧、活、避避害害v早早：才

11、能保护：才能保护细胞细胞v巧巧：适应患者的：适应患者的生理情况生理情况，对病情做一个全，对病情做一个全面的评估面的评估v活活：灵活地选用不同药物，单或联用，：灵活地选用不同药物，单或联用，合理的剂量，及时增减，实现达标合理的剂量，及时增减，实现达标v避害避害：尽量避免药物副作用：尽量避免药物副作用社区与上级医院双向转诊的标准社区与上级医院双向转诊的标准 初诊糖尿病患者（诊断及分型）初诊糖尿病患者（诊断及分型）静脉血糖控制三次仍未进入良好状态静脉血糖控制三次仍未进入良好状态急性并发症或严重慢性并发症者急性并发症或严重慢性并发症者需调整胰岛素者需调整胰岛素者每年一次糖尿病并发症的常规检查每年一次糖

12、尿病并发症的常规检查 分型、确诊后，血糖控制良好状态。分型、确诊后，血糖控制良好状态。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。因严重并发症经上级医院住院治疗稳定后。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。经综合会诊，确诊治疗方案后达到疗效。向社区转向社区转向上级医院内分泌专科转向上级医院内分泌专科转 上级上级医院医院 社社区区 自我管理是否就自我管理是否就是管好是管好“嘴嘴”？v糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做糖尿病教育是基础。明白应该做什麽、如何去做才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。才能作的好，自我管理涉及以上治疗的各部分。v从某种意义上讲，管好从某种意义上讲，管好嘴嘴是糖尿病治

13、疗中最是糖尿病治疗中最关键的部分，也是目前误区最大、最难作到、最关键的部分，也是目前误区最大、最难作到、最容易被一些人利用行骗的治疗措施。容易被一些人利用行骗的治疗措施。v管好管好嘴嘴的关键是学会如何的关键是学会如何吃吃，主要是吃，主要是吃多少（控制进食量）和如何吃的问题。多少（控制进食量）和如何吃的问题。v管好嘴管好嘴需与以上各项治疗互相配合需与以上各项治疗互相配合。自我管理与管好嘴学习掌握糖尿病基本知识；学习掌握糖尿病基本知识；学会自我监测方法，作监测记录；学会自我监测方法，作监测记录；了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮了解自己血糖变化的特点及影响因素，学会如何调整饮食、运动

14、，以有利于血糖的控制；食、运动，以有利于血糖的控制；学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，学会在特殊情况下，小范围（剂量）的调整降糖药量，以保持良好的血糖控制；以保持良好的血糖控制；了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况了解一般情况下如何定期到医院就诊、检查，特殊情况下及时就诊寻求帮助；下及时就诊寻求帮助；了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好了解糖尿病相关疾病的检查和治疗知识，努力达到良好的各项综合控制标准的各项综合控制标准。自我管理的具体内容提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者总体控制水平；提高糖尿病患者自我保护能力，减少上提高糖尿病患者自我保护能力，减

15、少上当受骗和不必要的浪费；当受骗和不必要的浪费；提高糖尿病患者的生活质量，减少合并提高糖尿病患者的生活质量，减少合并症及相关疾病的危害；症及相关疾病的危害；节约能源和经费。节约能源和经费。自我管理的目标糖尿病教育糖尿病教育饮食饮食控制控制运动运动疗法疗法药物疗法药物疗法糖尿病糖尿病自我监测自我监测（四）糖尿病康复治疗1.心理上疏导心理上疏导2.慢性并发症的康复慢性并发症的康复案例分析案例分析v女性，退休教师，年龄女性，退休教师，年龄67岁，身高岁，身高158cm，体重，体重70kg，糖尿病病史，糖尿病病史5年，口服拜糖平片，一次一片，年，口服拜糖平片，一次一片，每日每日1次。空腹血糖次。空腹血

16、糖5.86.2mmol/L，餐后，餐后2小时血小时血糖多在糖多在7.88.2mmol/L，平时睡眠好。不喜欢户外，平时睡眠好。不喜欢户外活动，晚上看电视喜欢吃零食，自认血糖控制较好，活动，晚上看电视喜欢吃零食，自认血糖控制较好，饮食控制尚可，主食每餐饮食控制尚可，主食每餐11.5两，肉类每天两，肉类每天23两，不喜食用蔬菜，喜欢炸虾片和糕点。目前血甘两，不喜食用蔬菜，喜欢炸虾片和糕点。目前血甘油三酯油三酯7mmol/L，血胆固醇，血胆固醇9mmol/L，血压，血压156/92mmHg。问题？1.该病人存在的问题有哪些？2.可能的临床诊断？3.可采取哪些措施？存在的问题存在的问题1.肥胖：身高1

17、58cm，理想体重为53kg，目前体重70kg，超出理想体重32.1，体质指数（BMI）70/（1.58）228.04，体型属肥胖（正常体型BMI范围18.522.9）。2.高甘油三酯、胆固醇血症：血甘油三酯范围为0.41.7mmol/L，该患者是7mmol/L，存在高甘油三酯血症；血胆固醇5.7mmol/L，该患者为9mmol/L，存在高胆固醇血症。3.高血压：理想血压应控制在130/80mmHg，目前血压156/92mmHg，存在高血压。4.饮食习惯：油炸食物和甜食摄入过多，新鲜蔬菜摄入偏少，爱吃零食。5.缺乏运动：不喜欢。6.糖尿病。临床诊断1.糖尿病：2.高血压：3.心脑血管病高危患者健康处方健康处方1.合理膳食：控制体重，减少脂肪摄入：肉类（正常应在1-2两），多食蔬菜类，鱼类，少食油炸食品，限制钠盐。2.积极运动：3.5.7方案。3.治疗原有疾病：高血压、高血脂、糖尿病。4.有关健康知识教育。