医保办创三甲准备工作汇报.ppt

1、创三甲医保办准备工作汇报创三甲医保办准备工作汇报医保办医保办序序号号评审内容评审内容评审方法评审方法实占实占分值分值自评自评自评自评分分1 11.1.有专（兼）有专（兼）职部门或人员负职部门或人员负责医保管理。责医保管理。(1)(1)有无医保管有无医保管理的专（兼）理的专（兼）职部门和人员。职部门和人员。1 1有。有。20032003年年起医院专设起医院专设医疗保险办医疗保险办公室，专职公室，专职人员人员4 4名。名。1 1序序号号评审内容评审内容评审方法评审方法实占分实占分值值自评自评自评自评分分2 22.2.医院对相关医医院对相关医疗保险政策、法规疗保险政策、法规有公示。有公示。(2)(2

2、)查历次医保查历次医保政策公示材料政策公示材料记录。记录。0.50.5有。自有。自20072007年起年起执行医保政策执行医保政策查询。门诊大查询。门诊大厅有二台触屏厅有二台触屏供参保患者及供参保患者及家属使用，门家属使用，门诊二楼、三楼诊二楼、三楼小预检台电脑小预检台电脑中均有简单医中均有简单医保政策查询。保政策查询。0.50.5序序号号收文日期收文日期文件名称文件名称文号文号放入触摸屏日放入触摸屏日期期1 12002.2.52002.2.5上海市城镇职工基本医疗保险办法上海市城镇职工基本医疗保险办法【年月年月日上海市人民政日上海市人民政府令第号发布府令第号发布】2007.9.12007.9

3、.12 22001.4.52001.4.5关于对本市医疗保险物件中尿毒症透析病人自负关于对本市医疗保险物件中尿毒症透析病人自负医疗费实行减负的通知医疗费实行减负的通知沪医保（沪医保（20012001）4747号号2007.9.12007.9.13 32001.8.22001.8.2关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关关于医疗保险定点医疗机构门诊委托代配药有关规定的通知规定的通知沪医保（沪医保（20012001）9393号号2007.9.12007.9.14 42000.11.12000.11.1关于印发关于印发上海市城镇职工基本医疗保险办法实上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则施细则的

4、通知的通知沪医保（沪医保（20002000）4646号号2007.9.12007.9.15 52002.3.312002.3.31关于公布关于公布上海市基本医疗保险不予支付费用的上海市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围诊疗项目范围沪医保（沪医保（20022002）3131号号2007.9.12007.9.16 62002.7.12002.7.1关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药的关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药的若干规定若干规定沪医保（沪医保（20022002）8484号号2007.9.12007.9.17 72003.10.52003.10.5上海市人民政府关于印发上海市人

5、民政府关于印发上海市小城镇社会保上海市小城镇社会保险暂行办法险暂行办法的通知的通知沪府发（沪府发（20032003）6565号号2007.9.12007.9.18 82003.8.302003.8.30关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录关于本市城镇职工基本医疗保险门急诊就医记录册（自管）制度的实施意见册（自管）制度的实施意见沪医保（沪医保（20032003）8888号号2007.9.12007.9.1序序号号评审内容评审内容评审方法评审方法实占实占分值分值自评自评自评自评分分3 33.3.告知医保患者告知医保患者及家属相关医保及家属相关医保信息与自负费用信息与自负费用的诊疗项目。的诊疗

6、项目。(3)(3)查病史中查病史中自费项目告自费项目告知单和患方知单和患方签名。签名。0.50.5有。结合新要有。结合新要求对原各类通求对原各类通知单进行调整，知单进行调整，共五个种类。共五个种类。麻醉科也已使麻醉科也已使用自费药品告用自费药品告知单。知单。0.50.520102010年年7 7月医保出院患者自费类告知书落实情况月医保出院患者自费类告知书落实情况科室科室自费药品自费药品植入性器件和自费用品植入性器件和自费用品检查份数检查份数使用份数使用份数落实份数落实份数检查份数检查份数使用份数使用份数落实份数落实份数神经内科神经内科10108 88 8100%100%1 11 11 1100

7、%100%消化内科消化内科7 70 0肿瘤科肿瘤科8 84 44 4100%100%血液科血液科10100 0肾内科肾内科9 90 0急危重病科急危重病科9 96 66 6100%100%呼吸内科呼吸内科5 52 22 2100%100%中医内科中医内科10107 77 7100%100%内分泌科内分泌科7 73 33 3100%100%急创外科急创外科1 11 11 1100%100%7 76 66 6100%100%神经外科神经外科1 11 11 1100%100%3 33 33 3100%100%骨科骨科6 64 44 4100%100%心内科心内科8 87 77 7100%100%眼科

8、眼科101010101010100%100%泌尿外科泌尿外科5 54 44 4100%100%微创外科微创外科7 76 66 6100%100%消化外科消化外科8 87 77 7100%100%运动医学科运动医学科3 33 33 3100%100%妇产科妇产科9 99 98 889%89%血管外科血管外科3 33 33 3100%100%合计合计777732323232100%100%59595353525298%98%序序号号评审内容评审内容评审方法评审方法实占实占分值分值自评自评自评自评分分4 44.4.推进持卡（医保推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应实时

9、结算，除个人应缴部分外，其余均由缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构医疗机构和医保机构直接结算。直接结算。(4)(4)查现场持查现场持卡患者就诊卡患者就诊结算方式。结算方式。1 1除极少部分除极少部分因个人原因，因个人原因，本院参保患本院参保患者已全部持者已全部持卡结算卡结算1 1序序号号评审内容评审内容评审方法评审方法实占实占分值分值自评自评自自评评分分5 55.5.本市医保患者门本市医保患者门急诊复诊率不超过急诊复诊率不超过医保局下达指标。医保局下达指标。(5)(5)查本市医查本市医保患者门急保患者门急复诊率。复诊率。1 1自自20032003年起医年起医保门急诊复诊保门急诊复诊率未超指标

10、率未超指标1 1序序号号评审内容评审内容评审方法评审方法实占实占分值分值自评自评自评自评分分6 61.1.本市医保患者本市医保患者自费药品和自费自费药品和自费项目总费用比例项目总费用比例不超过医保患者不超过医保患者总费用的总费用的15%15%。(1)(1)查本市医保查本市医保患者自费药品患者自费药品和自费项目总和自费项目总费用和医保患费用和医保患者总费用。者总费用。1 120102010年年8 8月月1616日已向信息日已向信息科提交需求科提交需求表表0 0序序号号a a评审内容评审内容评审方法评审方法实占实占分值分值自评自评自评自评分分7 72.2.本市医保患者本市医保患者药品总费用占医保药品总费用占医保总费用比例不超过总费用比例不超过医保局设定的标准。医保局设定的标准。(2)(2)查本市医查本市医保患者药品保患者药品总费用比例。总费用比例。1 1市医保从未市医保从未下达医保药下达医保药品比例指标。品比例指标。本年度起实本年度起实行药品总控行药品总控管理，管理，1 17 7月份累计药月份累计药品未超指标。品未超指标。1 1谢 谢