注安师复习资料(DOC 18页).doc
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1、安全生产事故案例分析一、危险有害因素辨识和控制措施案例分析1、了结危险有害因素分类:1)危险有害因素产生:存在能量有害物质;失控(设备故障;人员失误;管理缺陷;环境因素)2)危险有害因素类别:(一)、按导致事故的直接原因分(GB/T138161992分为6类):(1)物理性危险、有害因素(设备设施缺陷;防护缺陷;电;噪声;振动;电磁辐射;运动物;明火;能造成灼伤的高温物质;能造成灼伤的低温物质;粉尘与气溶胶;作业环境不良;信号缺陷;标志缺陷;其他物理性危险、有害因素等15种);(2)化学性危险、有害因素(易燃易爆物质;自燃性物质;有毒物质;腐蚀性物质;其他化学性危险、有害因素等5种);(3)生
2、物性危险、有害因素(致病微生物;传染病媒介物;致害动物;致害植物;其他生物性危险、有害因素等5种);(4)心理、生理性危险、有害因素(负荷超限;健康状况异常;从事禁忌作业;心理异常;辨识功能缺陷;其他心理、生理性危险、有害因素等6种);(5)行为性危险、有害因素(指挥失误;操作失误;监护失误;其他错误;其它行为性危险、有害因素等5类);(6)其它危险、有害因素; (二)、参照事故类别分类(GB64411986分为20类)(1)物体打击;(2)车辆伤害;(3)机械伤害;(4)起重伤害;(5)触电;(6)淹溺;(7)灼烫;(8)火灾;(9)高出坠落;(10)坍塌;(11)冒顶、片帮;(12)透水;
3、(13)放炮;(14)火药爆炸;(15)瓦斯爆炸;(16)锅炉爆炸;(17)容器爆炸;(18)其他爆炸(19)中毒和窒息;(20)其它伤害。2、掌握各类危险有害因素辨识的方法:(一)、危险有害因素辨识的主要内容:1、厂址;2、总平面布置;3、道路及运输4、建(构)筑物;5、工艺过程;6、生产设备、装置;7、作业环境;8、安全管理措施;(二)重大危险源辨识:标准GB182182000。爆炸物质26种、易燃物质34种(闪点60、活性物质21种、有毒物质61种。共142种物质。(三)危险有害因素辨识的方法:1直观经验分析法:对照、经验法(事故统计类推):对照法律法规、标准分析。类比方法(检查表):利
4、用相同、相似工程系统或作业条件分析。2系统安全分析法:事件树分析(ETA)(归纳推理)事故是典型设备故障或工艺异常引发的结果。(称初始事件)事件树各分支代表初始事件一旦发生后其可能发展的途径。故障树分析(FTA)(演绎推理)调查事故,设定可能发生的事故,确定丁上事件,一级一级找出直接原因事件,画出故障树。故障模式及影响分析(FMEA)辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统和装置的影响。3、熟悉针对各类危险有害因素的相应控制措施:应 急 预 案一、事故应急救援基础:1、应急预案的法律要求:(熟悉)1)、对生产经营单位的要求:、生产经营单位对重大危险源应制定应急救援预案;、危险化学品单位
5、应制定应急预案,应急预案应当报设区的市级人民政府负责危险化学品安全监督管理部门备案。、特种设备使用单位应当制定设备事故应急救援预案;、用人单位应建立健全职业病危害应急救援预案;、高毒物品作业单位,应制定事故应急救援预案,并报当地卫生行政部门、安监部门和公安部门备案。、消防重点单位应制定灭火和应急疏散预案。2)、县级以上各级人民政府应当组织有关部门制定本行政区域内的特大事故应急救援预案;3)、县级以上地方人民政府负责危险化学品安全监督管理部门会同同级有关部门制定危险化学品事故应急救援预案,报本级人民政府批准后实施。4)、国家突发事件总体预案分四类:自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件。
6、根据事件的性质、严重程度、可控性和影响范围分为四级:特大、重大、较大、一般。2、事故预案管理过程:1、动态过程;预防、准备、相应和恢复4个阶段。2、应急救援体系:组织体制、运作机制、法制基础、保障系统。二、事故应急救援预案:1、文件体系(结构):总预案;称序文件;指导书;应急行动记录。是一个4级文件体系。2、编制方法(过程):(1)成立有各有关部门组成的预案编制小组,指定负责人;(2)危险分析与应急能力评估。(3)编制应急预案。(4)应急预案评审与发布(5)应急预案的实施3)、主要内容:(1)总则(2)组织指挥体系与职责(3)预警和预防机制(4)应急响应(5)后期处置(6)保障措施(7)附则(
7、8)附录3重大事故应急预案核心要素及编制要求:(1)核心内容:、对紧急情况或事故灾害及其后果的预测、辨识和评估; 、规定应急救援各方组织的详细职责; 、应急救援行动的指挥与协调; 、应急救援中可用的人员设备设施物资经费保障和其他资源; 、在紧急情况或事故灾害发生时保护生命财产和环境安全的措施; 、现场恢复; 、其它(如应急培训和演练、法律法规的要求等)(2)编制过程的6个一级要素:方针与原则;应急策划;应急准备;应急响应;现场恢复;4策划应急预案时应考虑的因素:应急策划包括3个二级要素:危险分析;资源分析;法律法规要求。三、预案演练、评审与改进:1、演练类型:桌面演练、功能演练、全面演练。2、
8、演练的任务;对应急预案的完整性和周密性进行评估,暴露缺陷,发现不足,改善协调,明确职责、提高水平和反应能力。3、演练实施过程:策划小组(参演人员不参加策划小组)演练准备;演练实施;演练总结3个过程。四、评审方法:1、评价人员访谈参演人员;2、汇报与协商 3、编写书面评价报告4、演练参与人员自我评价; 5、举行公开会议;6、通报不足项; 7、编写演练总结报告;8、评价和报告补救措施; 9、追踪整改项的纠正。改进:将演练过程发现的问题分为:不足项、整改项、改进项。不足项:在规定时间内予以纠正。(可能是:职责、资源、警报、通报、通讯等)整改项:下次演练前予以纠正。2个以上整改项;多次演练发现整改项可
9、列为不足项。改进项:视情况,不必一定要求予以纠正。事故报告、调查、分析和处理一、事故报告:1、10人以上事故,用传真和电话同时,6小时内报国家局。2、39人各类事故,用传真,12小时内报国家局。3、12人各类事故,用传真,24小时内逐级报告至省安监局。4、12人煤矿事故,用传真,24小时内逐级报告至国家局二、事故调查:1事故调查的原则、程序原则:工矿商贸事故:1)轻伤、重伤事故,单位组织事故调查组,安全、生产、技术、工会代表参加。2)死亡事故,县安监部门组织事故调查组,安监部门负责人任组长,其他部门任副组长。 3)重大事故,市安监部门组织事故调查组,安监部门负责人任组长,市监察部们、工会组织、
10、县人民政府负责人任副组长。4)特大事故,省安监部门组织事故调查组,安监部门负责人任组长,监察部们、工会组织、市人民政府负责人任副组长。煤矿事故:1)特别重大事故,国家煤矿安全监察局组织事故调查组,负责人任组长,监察部、总工会、省人民政府负责人任副组长。2)特大事故,省煤矿安全监察局组织事故调查组,负责人任组长,监察部门、工会、市人民政府负责人任副组长。3)重大、死亡事故,煤矿安全监察分局组织事故调查组,负责人任组长,有关地方政府或其他部们负责人任副组长。2、事故调查组组成:安监部门、公安部门、监察部们、其他有关部门、工会组织和有关专家。3、事故调查组职责:查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情
11、况; 查明事故原因和性质; 确定事故责任,提出对事故责任者的处理建议; 防止事故发生的措施建议; 提出事故调查报告;4事故调查取证的一般原则:现场处理;物证收集;事故事实材料收集;证人材料收集;现场摄影及绘图。事故调查应收集的情况:1、事故发生前设备、设施等的性能和质量情况。2、使用的材料,必要时进行物理和化学性能实验分析。3、有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的材料及执行情况。4、关于工作环境方面的状况。5、个人防护措施状况。6、出事前受害者和肇事者的健康状况。7、企业对职工的安全培训情况。8、其他可能与事故致因有关的细节或因素。事故结案归档材料包括:1、职工伤亡事故登记表
12、。2、职工死亡、重伤事故调查及批复书。3、现场调查记录、图样、照片。4、技术鉴定和实验报告。5、物证、人证材料。6、直接和间接经济损伤材料。7、事故责任者的自述材料。8、医疗部门对伤亡人员的诊断书。9、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。10、处分决定和受处分人员的检查材料。11、有关事故的通报、简报及文件。12、注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。三、事故调查处理案例分析事故处理的原则:实事求是、尊重科学;四不放过;公开、公正;分级管辖;事故处理的依据:特别重大事故调查程序(国务院令34号); 企业职工伤亡事故报告和处理规定(国务院令75号)掌握事故的调查处理方法和技术:1)、事故调
13、查的程序:、成立事故调查组;、事故的现场处理;、物证搜集;、事故事实材料的搜集;、证人材料搜集;、现场摄影;、事故图绘制;、事故原因分析;、调查报告编写;、事故调查结案归档;2)、事故调查报告的内容:、背景信息:、事故单位基本情况;、事故发生的时间和地点;、事故涉及到的人员及其他情况;、职工伤亡事故登记表;、操作人员及证人;、事故应急救援情况;、事故描述:、事故发生的顺序;、破坏的程度;、人员伤亡及经济损失;、事故的类型;、事故的性质;、承载物或能量;、事故原因:直接原因:机械、物质或环境的不安全状态;见企业伤亡事故分类附录A6。 人的不安全行为;见企业伤亡事故分类附录A7。间接原因:技术和设
14、计上有缺陷;教育培训不够,未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识;劳动组织不合理;对现场缺乏指导或指导错误;没有安全操作规程或不健全;没有或不认真实施事故防范措施,对石鼓隐患整改不力;其他。、事故教训及预防同类事故重复发生的建议预防同类事故重复发生的建议,包括立即采取的措施以及长期的行动规划。、对事故责任人的处理建议。、事故调查组的成员名单。、其它需要说明的事项。3)事故调查的技术方法:1、故障树分析(FTA)(演绎推理)调查事故,设定可能发生的事故,确定丁上事件,一级一级找出直接原因事件,画出故障树。2、故障模式及影响分析(FMEA)辨识单一设备和系统的故障模式及每种故障模式对系统和装置的影响
15、3、变更分析方法:遵循原则:1、确定问题,及发生了什么。2、相关标准规范的确立。3、辩明发生了什么变更,变更时间程度等。4、影响变更的因素。5、辨明变更的特点。6、发生变更的可能原因。7、选择最可能的原因。8、找出相关变更带来的危险因素的防范措施。2、掌握事故预防措施的制定:预防事故发生的安全措施一、技术对策措施防火、防爆对策措施的原则防止可燃可爆系统的形成取代或控制用量。加强密闭。通风排风。惰性化。消除、控制引燃能源避免明火和高温表面;避免摩擦和撞击;防止电气火化。有效监控、及时处理。在可燃气体、整齐可能泄漏的区域设置监测报警仪。耐燃结构和抗爆结构隔离和间距(包括防油堤、防爆墙等设施及保持防
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