护理专业健康评估复习重点(DOC 31页).docx

1、健康评估重点第一章 绪论1、症状 ：指个体患病后对机体功能异常的主观感觉或自身体验。属主观资料，是健康评估 的重要内容。2、体征 ：经评估者体格检查发现的，评估对象患病后机体解剖结构或生理功能发生的可观 察的改变。3、健康评估： 是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及其社会 适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的科学。第二章 问诊1、健康评估病历采集的基本方法 ：问诊，体格检查（视触叩听嗅） ，查阅病历等。2、问诊： 是发生护士与病人之间的目的明确而有序的交谈过程，又称为病史采集。3、主诉： 为病人感觉最主要、最明显的症状或体征，也即本次就诊的最主要的原因及其

2、持 续时间。4、问诊的方法及技巧：1. 问诊前的过渡性交谈2. 一般由主诉开始3. 注意时间顺序4. 态度要诚恳5. 避免重复提问6. 及时核实有疑问的情况7. 根据情况采取封闭式和开放式提问8. 结束语9. 分析与综合5、问诊的注意事项：1、选择合适的时间2、选择良好的谈话环境3、选择适宜的人际沟通方式4、注意非语言沟通5、不要有不良的刺激6、主观资料 ：经问诊所得有关病人健康状况的资料，是健康史的重要组成部分。 客观资料 ：评估者通过体格检查、实验室检查或器械检查获取的资料。7、病历采集中的注意事项 ：（1） 问诊：a、评估者与评估对象之间的关系 b、问诊技巧：从主诉开始 c、环境：安静、

3、 舒适、具有私密性 d、年龄：与老年患者沟通时应降低语速提高音量 e、健康状况：尽可能 以评估对象本人为直接问诊对象。（2） 体格检查：a环境安静，私密 b、注意检查者检查位置，患者卧位，检查者在右侧c、 按顺序进行，自上而下 d、手脑并用，边检查边思考 e、动态性：根据病情变化，随时复查，发现新问题及时补充。f、动作轻，准确，规范，内容完整而有重点。h、态度和蔼&护理诊断：是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应 所作的临床判断。9、护理诊断概念的提出：最早于20世纪50年代由美国的夏克马纳斯()提出。1973年, 美国护士协会()出版的护理实践标准一书将护理诊断纳

4、入护理程序中，并授权在护理实践中使用。10、各症状定义、主要病因、代表性护理诊断(一) 发热一、定义机体在致热源的作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使得产热增多、散热减少、体温升高超出正常范围(3637C)二、病因(1) 感染性发热：主要原因，各种病原体引起的发热(2) 非感染性发热：1、无菌坏死物质吸收：内出血、手术2、免疫性疾病：风湿热、药物热3、内分泌与代谢性疾病：甲亢4、皮肤散热障碍：广泛性皮炎5、体温调节中枢功能障碍：中暑、脑出血6、自主神经功能紊乱：功能性低热，包括夏季低热、女性月经前或妊娠期、感染后发热三、发热的临床分级1、低热:37.3 C 38C2、中等度热：38.

5、1 C39C3、高热：39.1 C 41 C4、超高热：41 C以上四、临床表现(1) 发热的临床过程与特点1、体温上升期：产热 散热，皮肤血管收缩，皮肤苍白、畏寒2、高热期：产热散热，皮肤血管扩张，皮肤潮红、灼热，呼吸深快，开始出汗并逐渐 增多。3、体温下降期：产热 散热，皮肤血管扩张，出汗、皮肤潮红，体温骤降或渐降骤降见于 疟疾、大叶性肺炎、输液反应等；渐降见于伤寒风湿热等。(2) 发热对机体的影响：小儿高热易出现惊厥，因肠胃功能异常多有食欲低下或伴有恶 心呕吐，营养物质摄入不足可至体重下降，饮水不足可致脱水。(3) 热型及其临床意义热型：发热时绘制于体温单上的体温曲线类型。各种热型：1、

6、稽留热：(1) 特点：39C40C以上，持续数日或数周，24h波动2C，但在正常水平以上。(2) 临床意义：败血症、化脓性感染。3、间歇热：(1) 特点：体温骤然升高，持续数小时，又迅速降到正常水平。 高热与无热交替反复发生。(2) 临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎。4、回归热：(1) 特点：骤升达39 C以上，持续数日，骤降至正常水平。(2) 临床意义：回归热、霍奇金病。5、波状热：(1) 特点：渐升达39 C以上，持续数日，渐降至正常水平，数日后又渐升，反复发生。(2) 临床意义：布鲁杆菌病。6、不规则热()：(1) 特点：无规律(2) 临床意义：结核病、风湿热、支气管肺炎五、相关护理诊断1、

7、体温过高2、体液不足3、营养失调：低于机体需要量4、口腔粘膜改变5、潜在并发症：惊厥6、潜在并发症：意识障碍(二) 疼痛一、定义由于机体受到伤害性刺激所引起的痛觉反应，常伴有不愉快的情绪反应。二、病因1、头痛：额、顶、颞及枕部的疼痛。(1) 颅内病变：感染：脑膜炎、脑炎，脑血管病变：脑出血、蛛网膜下腔出血， 颅内占位性病变：脑肿瘤，颅脑外伤：脑挫伤，脑震荡，其他：偏头痛。(2) 颅外病变：颅骨疾病，颈椎病及其他颈部疾病，神经痛：三叉神经、舌咽神 经、枕神经，眼、耳、齿、鼻等疾病引起牵涉性头痛。(3) 全身性疾病：感冒、高血压、贫血等(4) 神经官能症2、胸痛：缺血、炎症、肌张力改变等因素t胸部

8、感受神经t痛觉冲动t痛觉中枢t胸痛(1) 胸部疾病：带状疱疹、肋骨骨折(2) 呼吸系统疾病波及壁层胸膜：胸膜炎、肺癌3)循环系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死(4) 食管疾病：食管炎、食管癌(5) 纵膈疾病：纵隔炎、纵膈肿瘤3、腹痛(1) 急性腹痛(急腹症)：胃肠道穿孔，腹腔脏器急性炎症：急性胰腺炎、急性腹膜 炎，腹内空腔脏器梗阻或扩张：肠梗阻、胆结石，腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝或 脾破裂，腹内血管阻塞：肠系膜动脉血栓形成，腹壁疾病：腹壁挫伤，胸部疾病引起 的牵涉痛：心绞痛、心肌梗死，全身性疾病：尿毒症(2) 慢性腹痛：腹腔脏器慢性炎症：慢性胃炎、慢性胆囊炎，消化性溃疡，腹内 脏器包膜张力增加

9、：肝脓肿、肝炎，腹内肿瘤压迫或浸润，胃肠神经功能紊乱，中毒 与代谢障碍：尿毒症三、临床表现部位：皮肤痛：定位明确；躯体痛、内脏痛：定位模糊，伴牵涉痛性质：刺痛、绞痛、胀痛、搏动性痛程度：隐痛、剧痛、钝痛 经过：间歇性、阵发性、周期性、持续性 持续时间：急性疼痛，慢性疼痛1、头痛（1）部位：整个头部：全身性或颅内感染性疾病； 局部：高血压性；眼、耳、鼻、齿源性头痛（2）性质：搏动性痛：高血压性、血管性、发热性疾病；重压感、紧缩感、钳夹样 痛：肌肉收缩性头痛；面部阵发性电击样剧痛：三叉神经痛；剧烈头痛：急性脑膜炎； 慢性进行性加重性头痛：颅内肿瘤；头痛因咳嗽、打喷嚏、转头等加重：血管性或颅内 压增

10、高所致2、胸痛（1）胸壁炎症：胸痛伴局部红、肿、热等表现，于呼吸、咳嗽或运动时加重；（2）自发性气胸：剧烈咳嗽或过度用力时发生一侧胸部尖锐刺痛，并向同侧肩部放射；（3）肺梗死：突发性胸痛、呼吸困难和发绀，疼痛多位于胸骨后，向颈、肩部放射，呈 刺痛、绞痛、随呼吸运动加重；（4）急性胸膜炎：单侧胸痛，呼吸或咳嗽时加重；（5）心绞痛、心肌梗死：胸痛位于心前区、胸骨后或剑突下；心绞痛呈压榨性并有窒息感，可因劳累、情绪紧张等诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解；心肌梗死呈剧烈胸痛,向左肩及左臂内侧放射（6）纵隔肿瘤、食管癌：进行性胸痛，吞咽时加重。3、腹痛（1）部位：提示病变所在，鉴别诊断重要因素 上腹部：胃

11、、十二指肠病变； 脐周：空肠、回肠病变； 右下腹：回盲部病变； 下腹部：结肠及盆腔病变（2）性质： 胃、十二指肠溃疡：周期性、节律性隐痛 幽门梗阻：胀痛，于呕吐后缓解 胃癌：无规律性腹痛 胆道、胰腺疾病：因进食而诱发或加重，伴有放射痛 小肠及结肠病变：间歇性、痉挛性绞痛结肠病变所致腹痛于排便后减轻四、相关护理诊断1、急性/慢性疼痛2、焦虑：与疼痛迁延不愈有关3、恐惧（三）水肿 一、定义液体在组织间隙过多积聚使组织肿胀称为水肿。二、分类1、 隐性水肿：组织间液积聚较少，体重增加在10%下，指压凹陷不明显2、显性水肿：体重增加在 10%上，指压凹陷明显以手指加压被检查部位皮肤，若加压部位组织发生凹

12、陷，称为凹陷性水肿。指压后无组织凹陷，为黏液性水肿（非凹陷性水肿）。水肿分级：轻度：水肿仅见于眼睑，胫骨前及踝部皮下组织，指压后组织轻度凹陷；中度：全身组织均可见明显水肿，指压后出现较深的组织凹陷，平复缓慢；重度：全身组织严重水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸腔腹腔可见 积液。三、病因与临床表现1、全身性水肿（1）心源性水肿：病因：右心衰竭特点：首见于下垂部位，重者见全身性水肿合并胸水和腹水（2）肾源性水肿病因特点肾炎时间一晨起 部位眼睑、颜面，全身肾病程度一显著，指压凹陷明显，伴胸水、腹水（3）肝源性水肿病因：肝硬化失代偿期特点：首见于踝部t向上蔓延，多见腹水（4）营养不良性

13、水肿病因：营养不良一进J出f特点：自足部t全身，伴消瘦、体重减轻（5）其他： 粘液性水肿：非凹陷性水肿，下肢胫前明显 经前期紧张综合症：经前 7- 14天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，经后消退 特发性水肿：周围性水肿，主见于下垂部位，直立或劳累后出现，休息后减轻或消失, 体重昼夜变化大 药物性水肿：与水钠潴留有关。病因临床表现心源性首先发生在身体下垂部分，多见于右心衰，伴颈静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，严重者出现 全身水肿合并胸水腹水。心包积液肾源性初为眼睑，颜面水肿，严重出现全身性水肿，肾病综合征患水肿明显者常伴胸水和腹水。肝源性发生缓慢常以腹水为主要表现，也可首先出现踝部水肿逐渐向上蔓延

14、但头面部及上肢常无水肿。 腹水黏液性非凹陷性水肿，多自组织疏松处开始然后扩展至全身，以低垂部位显著2、局部性水肿（1）炎症性：局部静脉炎（2）静脉阻塞性：肢体血栓3）淋巴水肿：丝虫病四、相关护理诊断1、体液过多2、皮肤完整性受损3、活动无耐力4、潜在并发症（四）呼吸困难 一、定义主观：患者感到空气不足，呼吸费力。客观：表现为呼吸用力，并伴有呼吸频率、深度与节律异常，或很明显感觉到不舒服的不 正常呼吸。二、病因（1）呼吸系统疾病1、气道阻塞：痉挛、水肿渗出2、肺部疾病：炎症、脓肿、不张3、胸廓疾病：畸形、积液4、神经肌肉疾病：神经炎、麻痹、重症肌无力，5、膈肌运动障碍：腹水、胃肠胀气（2）循环系

15、统疾病：心力衰竭（3）中毒：吗啡、巴比妥、一氧化碳（4）神经精神因素：外伤、脑出血、脑炎（5）血液系统疾病：重度贫血三、临床分类及特征（一）肺源性呼吸困难1、吸气性呼吸困难（1）发生机制：大气道狭窄、梗阻。（2）特点：吸气费力、吸气时间延长、三凹征、哮鸣音。（3）病因：炎症、水肿、肿瘤或异物等。（4）三凹征：吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙可出现明显凹陷。2、呼气性呼吸困难（1）发生机制：小支气管狭窄，肺组织弹性减弱。（2）特点：呼气费力，吸气时间延长伴哮鸣音。3）病因：哮喘、肺气肿。3、混合性呼吸困难（1）发生机制：肺呼吸面积减少。2）特点：呼吸浅快，吸气、呼气均感费力。（3）病因：肺纤维化

16、、大面积肺不张、重症肺炎、大量胸腔积液和气胸。（二）心源性呼吸困难1、左心功能不全（1）原因：肺淤血、肺泡弹性降低。（2）特点：呼吸困难于活动时出现或加重，休息后减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。 病情较重者常被迫取半坐位或端坐呼吸。（3）急性左心衰：夜间阵发性呼吸困难。2、右心功能不全（1）体循环淤血，肝肿大和胸、腹水使呼吸运动受限，右心房与上腔静脉压增高，及酸 性代谢产物增多兴奋呼吸中枢所致。（2）患者常取半坐位以缓解呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难1、酸中毒t深大呼吸2、急性感染t呼吸快速3、镇静类药物中毒t呼吸抑制呼吸浅表呼吸节律异常（四）神经精神性呼吸困难1、神经性：深而慢呼吸，呼吸节律

17、改变2、精神性（癔症）：呼吸频速浅表，伴手足搐溺症（五）血液源性呼吸困难重度贫血、高铁血红蛋白血症， 红细胞携氧量减少， 血氧含量下降，呼吸急促，心率加快。四、相关护理诊断1、低效性呼吸形态2、活动无耐力3、气体交换受损4、自立缺陷5、语言沟通障碍（五）咯血一、定义喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，自口腔咯出。包括大量出血、血痰、痰中带血。必须 与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。二、病因（一）呼吸系统疾病1、支气管疾病：支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎2、肺部疾病：肺结核、肺炎、肺梗塞、肺脓肿等。（二）循环系统疾病1、二尖瓣狭窄（风心病）：少量咯血或血痰。2、

18、急性肺水肿（急性左心衰）：浆液性粉红色泡沫痰3、 肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克）：粘稠暗红色血痰4、先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）（三）其它系统疾病1、血液病：血小板减少性紫癜、白血病、再障、血友病等2、急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等3、自身免疫性疾病：风湿病、结节性动脉周围炎等4、 其它：子宫内膜异位症（气管、支气管）、替代性月经等三、临床表现（一）咯血量1、少量：痰中带血w 100日；2、 中等量：每日100500,伴有喉痒、胸闷、咳嗽等症状；3、 大量：咯血量500 /日或一次咯血量 300- 500。咯出满口血液，伴有呛咳、脉速、 出冷汗、面色苍白、恐惧等

19、。主要见于：肺结核空洞性病变、 支气管扩张症、慢性肺脓肿等。（二）咯血的颜色和性状1、 鲜红色-肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等。2、铁锈色-大叶性肺炎、肺吸虫病等。3、砖红色胶冻样-克雷伯杆菌肺炎4、浆液粉红色急性左心衰、肺水肿5、粘稠暗红色-肺梗塞等（三）并发症1、窒息：常见于急性大量咯血、极度衰竭无力咳嗽、应用镇静剂；表现气促、胸闷、紧 张、惊恐、大汗淋漓、面色青紫。2、肺不张：胸闷、气促、发绀等。3、继发感染：发热、肺部啰音。4、失血性休克：血压下降、烦躁不安、少尿、脉搏增快。四、相关护理诊断1、有窒息的危险2、有感染的危险3、焦虑4、体液不足五、咯血与呕

20、血的区别咯血呕血病因肺结核、支气管肺癌、支扩、肺炎、 肺脓肿、心脏病等（呼吸系统）消化性溃疡、肝硬化、胃癌等（消 化系统）出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可成喷射状血色鲜红色棕色或暗红色偶有鲜红色血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下血痰否则没有有，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰（六）发绀 一、定义血液中脱氧血红蛋白（还原血红蛋白）增多或含有异常血红蛋白衍生物所致皮肤、黏膜青紫色的现象。以口、唇、舌、口腔粘膜、鼻尖、颊部、耳垂与指（趾）末端等处最为明显。注意严重贫血时氧和血红蛋白都处于还原状态也不足以引起发绀。二、

21、病因与临床表现（一）血液中脱氧血红蛋白增多1、中心性发绀肺性发绀：通气、换气障碍，使氧不能进入或不能进行气体交换。如慢支、肺气肿、肺炎。心性发绀：右到左的分流t未经肺部氧合的静脉血t体循环。分流量 心排出量的1/3时t发绀，如先天性心脏病。特点：全身性发绀，粘膜发绀，发绀部位皮肤温暖，伴有杵状指及红细胞增多。2、周围性发绀淤血性周围性发绀：血流缓慢，单位时间内耗氧增加。如右心功能不全3、混合性发绀：中心性与周围性发绀同时并存，常见于左右心衰和全心衰竭，或心肺合并周围循环衰竭者。(二) 血液中存在异常血红蛋白衍生物1、咼铁血红蛋白血症血红蛋白中的二价铁被三价铁取代，失去与氧结合的能力，形成高铁血

22、红蛋白增高。 先天性：特发性高铁血红蛋白血症 继发性：药物或化学中毒，亚硝酸盐 特点：急、重、暂时性、氧疗无效2、硫化血红蛋白血症有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在；同时有便秘；或服用硫化物。 特点：一旦形成不能恢复三、相关护理诊断1、活动无耐力2、气体交换受限3、低效性呼吸形态4、焦虑/恐惧(七) 呕血与黑便一、定义1、呕血：上消化疾病(屈氏韧带以器官，包括食道、胃、十二指肠、肝胆、胰)或是全 身疾病引起急性上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。2、黑便：上消化道出血时部分血液经肠道排出，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫 化亚铁，色黑而称之，又名柏油便。呕血可导致黑便，但黑便并不一定是

23、由于呕血。二、病因1、消化系统疾病：食道疾病、胃及十二指肠疾病、肝胆疾病、胰腺疾病2、血液疾病：血小板减少性紫癜、白血病、再障等3、急性传染病：流行性出血热、钩端螺旋体病等4、其他：最常见一消化性溃疡；第二一食管或胃底静脉曲张破裂；第三一急性胃粘膜病 变三、临床表现呕血与黑便1、过程：上腹不适-呕血性胃内容物-黑便2、呕血的颜色：(1) 鲜红或暗红色一出血量大或在胃内停留时间短(2) 咖啡色一出血量小或在胃内停留时间长3、黑便颜色：(1) 紫红色一量大或肠内停留时间短(2) 黑便一量少或肠内停留时间长4、出血量(1) 出血量1015%可有头昏、乏力（ 2）出血量 20%：可出现心悸、 脉搏增快

24、（ 3）出血量 30%：可发生休克5、出血程度（ 1）隐血试验（ + ）：出血量 5 以上（2）黑便：出血量 5070以上（3）呕血：胃内积血量 250300以上四、相关护理诊断1、组织灌注量改变2、活动无耐力3、恐惧4、潜在并发症5、有误吸的危险（八）便血一、定义 消化道出血，血液自肛门排出。少量出血未至二、病因（一）上消化道疾病（二）下消化道疾病：1、小肠疾病2、结肠3、直肠肛管疾病（三）全身性疾病三、临床表现1、出血速度、出血量、与出血部位和病因有关肠道停留时间短、速度快、量大鲜红色 肠道停留时间长、速度慢、量少暗红色 急性出血性坏死性肠炎洗肉水样血性便 急性细菌性疾病黏液血便或脓血便

25、上消化道出血血与粪混合 结肠 / 直肠出血血粪部分混合，血粘附于粪表面、便后有鲜血滴出2、全身表现：短时间大量出血可以休克；长期大量出血造成贫血。四、相关护理诊断1、活动无耐力2、有体液不足的危险3、有皮肤完整性受损的危险4、焦虑（九）腹泻一、定义 排便次数增多，粪质稀薄、水分增加或略带有未消化的食物、黏液脓血。二、病因（一）急性腹泻1、肠道疾病：细菌性痢疾、霍乱等2、急性中毒：食物中毒或化学物质中毒3、全身性感染：败血症、伤寒等4、其他：过敏性紫癜、变态反应性肠炎等(二)慢性腹泻1、消化系统疾病：慢性萎缩性胃炎、肠结核等2、全身性疾病：甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退等3、药物副作用：服用

26、利福平、甲状腺素、洋地黄类药物等三、临床表现1、病症特点急性腹泻：起病急、病程短、每日排便次数可达10次以上，粪便量多而稀薄。慢性腹泻：起病缓慢、病程将长，每日排便数次。2、病症后果急性腹泻：失水、电解质紊乱、代谢性酸中毒慢性腹泻：营养不良、体重下降。局部问题：肛周糜烂及破损。四、相关护理诊断1、腹泻2、体液不足3、营养失调4、有皮肤完整性受损的危险(十)黄疸 一、定义由于血清中胆红素增高，导致皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征。1、 正常血清胆红素：1.717.1卩2、 隐性黄疸：17.134.2卩3、黄疸：超过34.2卩二、病因1、溶血性黄疸：红细胞破坏过多2、肝细胞性黄疸：肝细胞受损3、胆

27、汁淤积性黄疸：胆汁排出受阻三、临床表现(1) 溶血性黄疸：分为先天性溶血性黄疸和获得性免疫性溶血性黄疸。症状较轻，皮肤 呈浅柠檬黄，急性溶血时有高热、寒战、贫血、急性肾衰竭。(2) 肝细胞性黄疸：皮肤和黏膜呈深金黄色、乏力、食欲减退、身体不适疼痛等。(3) 胆汁淤积性黄疸：黄疸多较严重，皮肤暗黄色，完全梗阻，尿液如茶色，大便呈白陶土色。胆汁淤积皮肤瘙痒，维生素K吸收障碍出血。四、相关护理诊断1、舒适的改变2、有皮肤完整性受损的危险3、自我形象紊乱4、焦虑(十一)尿失禁一、定义膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍导致自主排尿能力丧失，尿液不自主得流出。二、病因、临床表现1、压力性尿失禁临床特点：腹压骤然

28、增高时(咳嗽、打喷嚏、大笑)，少量尿液不自主地由尿道口流出。见于：老年女性、盆腔或尿路手术者。2、反射性尿失禁I感反应。见于：脊髓受损3、急迫性尿失禁临床特点：尿意紧急，来不及如厕即有尿液不自主流出，常伴尿频和尿急。见于：中枢神经系统疾病，膀胱局部炎症或激惹所致膀胱功能失调4、功能性尿失禁I时排尿而引起的暂时性症状，每次尿量较大。见于：严重关节炎、脑血管病变、痴呆等5、完全性尿失禁I见于：中枢神经系统所致的神经性膀胱炎，前列腺术后尿道括约肌损害。三、相关护理诊断1、压力性尿失禁2、反射性尿失禁3、急迫性尿失禁4、功能性尿失禁5、完全性尿失禁(十二)意识障碍 一、定义人体对周围环境和自身状态的识

29、别和察觉能力障碍的一种精神状态，严重者表现为昏迷。二、病因1、感染性因素(1) 颅内感染：各种脑炎、脑型疟疾等(2) 全身严重感染：败血症、伤寒、中毒性肺炎、中毒性菌痢2、非感染性因素(1) 颅脑疾病：脑血管疾病；脑肿瘤；脑外伤；癫痫(2) 内分泌与代谢障碍：甲减、低血糖昏迷、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等(3) 心血管疾病：严重休克(4) 中毒：眠药、乙醇、一氧化碳等中毒(5) 物理性和缺氧性损害：触电、溺水、高温中暑、日射病等三、昏迷的临床分级1、轻度昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可作 出痛苦的表情，或是肢体退缩等防御反应。2、中度昏迷：对周围的事物及各种

30、刺激均无反应，对剧烈的刺激可有防御反应，角膜反 射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3、深度昏迷：意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深、浅反射均消失。意识自主运动各种刺激浅深反射生命体征轻度昏迷大部分丧失无疼痛刺激有反应存在稳定中度昏迷大部分丧失无剧烈刺激有反应迟钝尚稳定深度昏迷完全丧失全身肌肉松 弛对刺激无反应消失不稳定，仅维持 呼吸循环四、临床表现(1)嗜睡：程度轻微的意识障碍。患者持续睡眠，可被唤醒，并能正确回答问题和作出各种反应，反应迟钝。(2) 意识模糊：程度深于嗜睡。患者能保持简单的精神活动，但是时间、人物、地点等 定向能力发生障碍。(3) 昏睡：接近不省人事。患者

31、处于熟睡状态，不易唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒， 但很快又入睡。(4) 昏迷：最为严重的意识障碍(5) 谵妄：为一种兴奋性增高为主的高级神经中枢急性功能失调状态，表现为意识模糊, 定向力丧失、幻觉、错觉、躁动不安，语言杂乱。意识障碍对机体的影响：1、感知能力、环境识别能力改变t易受伤害、生活处理能力改变2、无自主运动t肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡3、 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食：口腔炎、营养不良肺部炎症4、不能控制排便、排尿t压疮、尿路感染5、家庭压力五、相关护理诊断1、急性意识模糊2、清理呼吸道无效3、口腔黏膜受损4、完全性尿失禁5、排便失禁6、有外伤的危险7、

32、营养失调8、有皮肤完整性受损的危险9、有感染的危险10、照顾者角色困难第三章体格检查1、体格检查时注意事项(1) 检查环境安静、舒适和具有私密性，室温适宜，最好已自然光线为照明(2 )护士应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。(3) 检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求, 便于更好地取得病人密切配合，尽可能当病人的面洗净双手。(4) 护士站在病人的右侧，充分暴露病人的受检部位，按一定的顺序规范、轻柔、细致地 实施检查，力求检查结果准确。（5）检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明。（6 ）根据病情的变化，随时复查以发现新的体征，不断补充和修正检查结果，

33、调整和完善 护理诊断和护理措施。2、 身体评估的顺序： 一般状态评估；皮肤、浅表淋巴结评估；头、颈部评估；胸壁和胸廓评估；肺脏评估；心脏和血管评估；腹部评估；肛门、直肠和生殖器评估； 脊柱和四肢评估; 神经系统评估3、基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊4、全身状态（一）性别 （二）年龄 （三）生命征（四）发育与体型1、发育：发育正常与否通常以年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）及 其相互间的关系进行综合判断。2、 成人发育正常的指标：头部和长度为身高的 1/71/8，胸围为身高的1/2，两上肢展开 后左右指端的距离约等于身高，坐高等于下肢的长度。3、体型：是身体各部发育的外观表

34、现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布的状态。4、体型的3种类型:（1）无力型（瘦长型）（2）正力型（匀称型）（3）超力型（矮胖型）5、异常发育：身高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平，腹上角小于90身体各部分匀称适中，腹上角90左右，一般成人为此体型身体粗壮、颈粗短、肩宽平、胸围大，腹上角大于90。（1）发育成熟前腺垂体功能亢进巨人症（2）发育成熟前腺垂体功能低下垂体性侏儒症（3）发育成熟前甲状腺功能减退呆小症（4） 性腺功能低下所致的第二性征改变：男性阉人症女性男性化（五）营养状态1、 肥胖与消瘦:理想体重（）=身高（）-105或=身高（）-100*0.95 （女性*0.90 ）。一般认为，体重

35、在理想体重土10%范围内为正常；超过正常体重20%以上为肥胖；低于正常的1020%为消瘦。2、评估方法：（1）体重（2）体质指数：体重（）/身高（m2正常18.524 超重2427.9肥胖大于等于28（3）皮褶厚度：常测肱三头肌3、临床评价营养状态的指标：皮肤粘膜、指甲和毛发、肌肉、皮下脂肪、肋间隙和锁骨 上窝、体重和体质指数。（六）意识状态（七）面容与表情临床常见的典型面容：1、急性面容：表情痛苦、躁动不安、面色潮红、有时鼻翼扇动、口唇疱疹，常见于急性发 热性疾病如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎等2、慢性面容：面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。常见于慢性消耗性疾病如恶性肿瘤、 肝硬化、

36、严重结核病等3、状腺功能亢进面容：眼裂增大，表情惊愕、眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，见于甲状 腺功能亢进。4 、黏液性水肿面容：面色苍白，颜面浮肿，脸厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛头发稀 疏。见于甲状腺功能减退症5 、二尖瓣面容：面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄。6 、苦笑面容：破伤风7 、肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大前突，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚， 耳鼻增大8 、月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮，唇可有小须。见于综合症及长期应用肾上 腺糖皮质激素者9 、面具面容：面部呆板如面具样。见于震颤性麻痹，脑炎，脑血管疾病，脑萎缩等10 、血面容：面

37、色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。见于各种贫血患者。11 、肝病面容：面色晦暗，双颊有褐色色素沉着。见于慢性肝病患者。12 、肾病面容：面色苍白，眼睑、颜面浮肿。13 、病危面容：面部消瘦，面色铅灰或苍白，目光晦暗，表情淡漠，眼眶凹陷，鼻骨峭耸。 见于大出血，严重休克，脱水，急性腹膜炎。（八）体位1、自动体位： 身体活动自如，不受阻滞。见于疾病早期或轻症患者。2、被动体位： 患者不能自己随意调整或变换躯干和肢体的位置。 见于极度衰弱或意识丧r . 失者。3、强迫体位：患者为减轻疾病痛苦而被迫采取的体位。包括：强迫仰卧位、 强迫俯卧位、强迫侧卧位、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位、辗转体位、角弓反张位（

38、九）步态1 、蹒跚步态：走路时身体左右摇摆如鸭步。见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良 或书双侧先天性髋关节脱位等。2 、醉酒步态：行走时驱赶重心不稳，步态紊乱如醉酒状。见于小脑疾患、酒精或巴比妥 中毒。3 、共济失调步态：起步时一脚抬高，骤然垂落，双目下视，两脚间距很宽，摇晃不稳， 闭目时不能保持平衡。见于脊髓疾病。4 、慌张步态：起步困难，起步后小步急速前冲，身体前倾，越走越快，难以止步。见于 帕金森病。5 、跨阈步态：患足下垂，行走时必须抬高下才能起步。见于腓总神经麻痹6 、剪刀步态：由于下肢肌张力增高，移步时下肢内收过度，两腿交叉呈剪刀状。见于脑 性瘫痪或截瘫病人。7 、间歇性跛行：

39、步行中因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需休息片刻后才能 继续走动。见于高血压、动脉硬化者。5、常见的皮肤颜色异常：（1）苍白：见于血管痉挛、惊恐、虚脱、寒冷、休克和主动脉瓣关闭不全；（2）发红：毛细血管扩张充血，血流加速或是红细胞增多所致。生理运动；病理 发热性疾病或阿托品、一氧化碳中毒；（3）发绀：皮肤黏膜呈青紫色，杵状指（长期），出现于口唇（常见）、舌、肢体远 端及末梢见于心肺疾病、亚硝酸盐中毒；（4）黄染：黄疸（5）色素沉着（6）色素脱失：见于白斑、白癜、白化症。6、皮肤损害皮肤损害包括原发性皮肤损害、继发性皮肤损害和血管皮肤性损害，可分为皮肤本身的病变多引起，亦可为全身疾病在局

40、部皮肤的反应。（1）皮疹：评估要点为：出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、性状大小、平坦或隆 起、颜色、压之是否褪色、有无瘙痒及脱屑。常见皮疹有：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、荨麻疹。（2）压疮：又称为压力性溃疡，为局部组织长期受压，持续缺血、缺氧所致的继发性皮肤 损害。（3）皮下出血：皮下出血为血管性皮肤损害，其特点为局部皮肤呈青紫色或黄褐色（陈旧 性），压之不褪色，除血肿外一般不高。皮下出血的分类：直径小于 2为瘀点；直径35为紫癜；直径5以上为瘀斑；片状出血 伴皮肤显著隆起为血肿。7、 正常淋巴结的表现特点：正常浅表淋巴结体积较小，直径多在0.20.5，质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻

41、组织无粘连，因此不易被触及，亦无压痛。&淋巴结检查顺序：耳前t耳后、乳突区t枕骨下t颌下t颏下t颈前三角t颈后三角t锁骨上窝t腋窝t滑车上t腹股沟t腘窝等。9、 淋巴结检查方法：检查表浅淋巴结对，主要使用触诊，应按一定的顺序进行，以免发生遗漏。检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。10、淋巴结肿大的原因及临床意义（1）局限性淋巴结肿大1）非特异性淋巴结炎：有压痛，表面光滑，无粘连，质不硬。2）淋巴结结核：常发生在颈部，多发性，质地较硬，大小不等，可互相粘连或与 邻近组织、皮肤粘连，移动性稍差。3）恶性肿瘤淋巴结转移：质地坚硬，一般无压痛，表面粗糙或有突起，

42、与周围组 织粘连而不易推动。胃癌、食管癌多向左侧锁骨上淋巴结群转移，称淋巴结，为胃癌、食管 癌转移的标志。（2）全身性淋巴结肿大：遍及全身，大小不等，无粘连。11、环：为角膜边缘出现的黄色或棕褐色色素环，环的外缘清晰，内缘模糊。见于肝豆状核 变性12、 瞳孔：（1）性状与大小：圆形，直径25，双侧等大等圆。（2）对光反射（3）集合反射13、 扁桃体三度肿大：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为H度；达到或超过咽后壁中 线者为川度。14、 颈静脉：正常立位或半坐位时不显露颈外静脉，平卧时稍见充盈，但仅限于锁骨上缘至 下颌角距离的下 2/3内。15、颈部血管（异常）：颈动脉：静息状态下出现明显的颈

43、动脉搏动，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢；颈动 脉搏动消失，见于心跳停止。颈静脉：正常人 3045半卧位时，静脉充盈度超过正常水平（在锁骨上缘至下颌角距离 的下2/3内），称为颈静脉怒张，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞 综合征。16、甲状腺的一般检查：视诊：患者取坐位，头稍后仰，嘱其做吞咽动作的同时，观察甲状腺的大小和对称性。正常人甲状腺外观不突出。触诊：检查者立于受检者后面，一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同法检查另一侧甲状腺。听诊：略17、甲状腺肿大的

44、临床意义 ：甲状腺肿大见于甲亢、单纯性甲状腺肿或甲状腺肿瘤等。18、 甲状腺三度肿大：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳 突肌以内者为n度；超过胸锁乳突肌外缘者为川度。19、气管居中临床意义：正常人气管位于颈前正中部。一侧胸腔积液、积气、纵膈肿瘤时， 气管向健侧移位；肺不张、肺纤维化、胸膜增厚粘连时，气管向患侧移位。20、胸壁静脉：正常人胸壁的静脉不易见到，当上、下腔静脉回流受阻时，有明显的静脉充 盈或曲张。 正常人：脐以上静脉血朝上，进入上腔静脉；脐以下静脉血朝下，进入下腔静 脉。21、 正常胸廓：两侧大致对称，呈椭圆形，成年人前后径：左右径1： 1.5。22、异常胸廓：(1) 扁平胸：胸廓扁平，前后径短于左右横径的一半