透析时机选择-finalzhaoqing课件.ppt

1、透析时机及透析时机及PDPD患者的选择患者的选择,百特是百特国际公司在中国的注册商标目录目录 国际透析时机指南解读国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读最新透析时机研究解读IDEAL study(AIDEAL study(A级证据级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择腹透患者的选择肾脏替代治疗的目的肾脏替代治疗的目的CSNCSN指南（加拿大）指南（加拿大）Canadian Society of Nephrology Clinical Practice Guidelines加拿大肾脏病学会临床指南 建议GFR12.0 ml

2、/min时开始透析,如果无尿毒症症状或营养不良可考虑适当延迟。Churchill DN et al J Am Soc Nephrol1999;10:Suppl 13:S289-S291EBPGEBPG腹膜透析实践指南腹膜透析实践指南1 1（欧洲）（欧洲）European Best Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis 欧洲最佳腹膜透析实践指南当出现尿毒症症状，或血压、水负荷状态失控，或出现营养状况恶化，应该开始透析治疗。在任何情况下，透析都应该在eGFR6 ml/min/1.73m2(Ccr8 ml/min/1.73m2)之前开始.2(证据级别

3、 C)为了保证透析不在eGFR6 ml/min/1.73m2时开始,建议在eGFR 810 时考虑开始透析.糖尿病患者需要更早开始透析.3(证据级别 C)1.NDT 2005:20 Suppl 9:ix3ix72.Bonomini V,et al.Kidney Int Suppl 1985;17:S57S59(C)3.Tattersall J,et al.Am J Nephrol 1995;15:283289(C)CARICARI指南（澳大利亚）指南（澳大利亚）The Caring for Australasians with Renal Impairment(CARI)GFR 10.0 ml

4、/min/1.73m2且伴有尿毒症症状或营养不良时开始透析，若无上述情况，可在GFR6ml/min/1.73m2时开始。Nephrology(Carlton)2005;10:Suppl 4:S46-S60.中国维持性腹膜透析专家共识（中国维持性腹膜透析专家共识（2006.102006.10）KT/V2.0（Ccr914ml/min/1.73m2）考虑开始肾脏替代治疗若患者无明显尿毒症症状和体征，又无营养不良表现（体重和血白蛋白水平稳定或升高，SGA评分良好），可暂不透析 推荐KT/V1.5-1.7时开始腹透 糖尿病肾病适当更早开始透析NKF-K/DOQINKF-K/DOQI（美国）（美国）19

5、97,eGFR约10.5 ml/min时开始透析基于PD的最小靶目标（残肾+PD）2006,eGFR15.0 ml/min 也建议开始透析(证据级别B)AJKD 2006;48:Suppl 1:S98-S129目录目录 国际透析时机指南解读国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读最新透析时机研究解读IDEAL study(AIDEAL study(A级证据级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择腹透患者的选择Initiating Dialysis Early and LateInitiating Dialysis Early

6、 and Late(IDEAL)Study(IDEAL)Study（A A级证据）级证据）2000.7-2008.11，前瞻，随机，多中心 n=828 Early-start group：eGFR10-14ml/min Late-start group：eGFR5-7ml/min，必要时可提早开始透析NEJM 2010;363:609-19IDEAL studyIDEAL study结论结论 两组之间生存率及心血管事件等并发症无显著差异 透析时机选择不能仅仅看患者GFR值，适时透析需要密切观察临床症状 提示：密切的临床随访和观察可适当延迟透析时机至eGFR7ml/min或临床有透析指征NEJM

7、 2010;363:609-19IDEALIDEAL系列研究系列研究2 2-两组患者在生活质量方面无显著差异；1-迟透析组总的费用比早透析组略低；11.Anthony Harris et.al Am J Kidney Dis.2011;57(5):707-7152.Nephrol Dial Transplant.2010;25:907-913.3.Baboolal K et.al Nephrol Dial Transplant.2008;23:1982-1989.4.Neil N,et al.Clin Ther.2009;31:880-888.-而更多运用腹透治疗费用优势更明显.2-4各年度透

8、析开始时的各年度透析开始时的eGFR水平水平USRDs 2010ADR适时透析适时透析Srinivasan Beddhu et al.JASN 2003；14:23052312通过以上指南及通过以上指南及IDEALIDEAL的介绍可见，的介绍可见，eGFReGFR以及营养和并发症的评估是决定以及营养和并发症的评估是决定透析时机的主要指标。透析时机的主要指标。有计划地开始透析，避免不必要的过早及有计划地开始透析，避免不必要的过早及“急诊透析急诊透析”！目录目录 国际透析时机指南解读国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读最新透析时机研究解读IDEAL study(AIDEAL study(A级

9、证据级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择腹透患者的选择与透析方式选择的有关问题与透析方式选择的有关问题透析方式在感染方面的比较透析方式在感染方面的比较有数据表明，病毒感染方面腹透与血透相比1：腹透病人丙肝发生率低于血透 腹透病人乙肝发生率低于血透有数据表明，细菌感染方面腹透与血透相比2-9：腹透的腹膜炎发生率逐年下降 血透并发肺炎、败血症的风险高于腹透，住院率逐年上升 腹膜炎预后相对良好，而肺炎、败血症预后相对较差在血透治疗中，由于ESRD患者基线情况(年龄/糖尿病等)的改变使败血症发生风险逐年上升21.Johnson D

10、W.Nephrol Dial TranSplant 2009.24(5):1598-603 2.USRDS 2010 Annual Data Report3.Ota K et al.Kidney&Dialysis 1991;30:103-111 4.Imada A.Jap Soc PD XI,2005:p85 5.Li PK et al.Am J Kidney Dis 1999,33(3):535-40 6.Ahn CR et al.J Korean Soc Nephrol 2001;20:683-694 7.Yao Q et al.Perit Dial Int 2008,28(S3):S42

11、-45 8.Strippoli GF et al.J Am Soc Nephrol 2004;15:2735-2746 9.Daly CD et al.Nephrol Dial Transplant 2001;16:341-374患者透析方式的选择患者透析方式的选择:来自一个前瞻性随机对照研究的信息来自一个前瞻性随机对照研究的信息 荷兰进行的一项比较腹透和血透的前瞻性对照研究（NECOSAD）历时3年半,只有 38/735合格者同意进行随机分组 原因何在?其余的患者想要自己进行选择!52%-HD 48%-PDKorevaar JC et al KI 2003;64:222-228如何提高患者对

12、适时透析的理解？如何提高患者对适时透析的理解？及时转诊 患者教育 及时转诊及时转诊-CKDCKD最新的转诊建议最新的转诊建议Andrew S.Levey et al.Am J Kidney Dis 2009.53(S3):S4-S16 患者教育患者教育 -系统性透析前期教育架构系统性透析前期教育架构 (PEP)(PEP)X 建立透析通路(out-patient produce)肾替代疗法选择 透前准备期1针对患者和家属.正式讲课(医生,护士,营养师等)和“居家的学习”(VCD,“透前教育资料”,等)GFR(ml/min)30201015-12正规教育 1开始透析医师对门诊病人进行密切的随访6

13、个月3-6 个月协同治疗人员社工、其他病人、心理咨询师、营养师 透析前期教育透析前期教育(PEP)PEP)的优势的优势病人生存率提高(RR 0.48，经过年龄、性别、病因、透析方式矫正）1 比治疗开始的时间更重要比治疗开始的时间更重要需要透析的病人减少，医疗费用下降 2降低了住院率 3就业率增加 3选择选择 PD的病人增加的病人增加(53-91%)4 Gerald M.Devins et al.AJKD 2005;46（6）:1088-98 Malberti et al.G Ital Nephrol 2003;20:127-32 Golper et al.NDT 2001;16(Suppl 7

14、):20-4 Ravin et al.J Nephrol 2003;16:785-6 目录目录 国际透析时机指南解读国际透析时机指南解读 最新透析时机研究解读最新透析时机研究解读IDEAL study(AIDEAL study(A级证据级证据)影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识影响透析选择因素及如何提高患者对透析的认识 腹透患者的选择腹透患者的选择腹膜透析适应症腹膜透析适应症大部分病人都适合做腹膜透析大部分病人都适合做腹膜透析1 16464病人既可以腹透也可以血透病人既可以腹透也可以血透2 2中国维持性腹膜透析专家共识Jagar KJ et,AJKD2004 PDPD vsvs HD

15、HD 的生存优势在年轻、非糖尿病、的生存优势在年轻、非糖尿病、无心血管疾病患者中更显著无心血管疾病患者中更显著Eric D.Weinhandl,et al.,J Am Soc Nephrol 21:499506,2010 这些患者可以选择这些患者可以选择PDPD吗？吗？血管通路建立困难左心室肥厚充血性心衰人造血管病变不能耐受血液透析经常出现低血压事件血透后头痛和乏力儿童出血倾向(不需要肝素化)糖尿病(血管条件)慢性传染病(预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染)肝硬化将来准备肾移植(改善术后移植物成功率)多发性骨髓瘤(增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白)优先选腹透优先选腹透 独立生活 经常旅行

16、倾向于腹透倾向于腹透 患者有强烈独立生活的愿望 需要继续工作 远离血透中心心理状态上更适合腹透者心理状态上更适合腹透者理论上不宜首选腹透治疗，理论上不宜首选腹透治疗，但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况但是进行某些改进后腹透也可以实行的情况w 体形较大w(肠)憩室病/憩室炎w 重度背痛NIPDw 疝气NIPDw 腹部多次手术史w 操作不便w 失明w 依从性差腹透禁忌症腹透禁忌症无绝对禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症：腹腔严重粘连 严重腹壁缺陷 严重呼吸系统疾病 严重腰椎疾病等中国维持性腹膜透析专家共识,2006年10月 透析方式的选择透析方式的选择-来自来自EDTAEDTA的报道的报道欧洲ERA

17、-EDTA注册中心的大样本、多中心、观察期3年的数据结果（N=15,828例；来自7国肾脏登记系统）Moniek W.M et al.Nephrol Dial TranSplant(2011)0:1-8PD生存率与生存率与HD相类似，某些亚组人群中相类似，某些亚组人群中PD优于优于HD。虽然总体上看，患者的。虽然总体上看，患者的透析方式选择遵循了预后择优的原则，但是仍有部分不适合做透析方式选择遵循了预后择优的原则，但是仍有部分不适合做HD的患者依旧的患者依旧选择了选择了HD。2004年部分国家腹透和血透的比例年部分国家腹透和血透的比例Aileen Grassmann,et al.,Nephro

18、l Dial Transplant(2005)20:25872593腹透使用不足腹透使用不足 不同国家、地区、和中心，ESRD患者使用腹透治疗的比例差异很大，大部分地区腹透使用不足。这种腹透比例过低，不是由于医学因素。有些差异是由于经济、政策的不同所致。医生和病人的偏见可能也是导致腹透使用比例过低的主要因素。Heaf J,et al.JAMA 2004;11;291(6):740-742首选PD的益处：保护残余肾功能保护残余肾功能血流动力学稳定血流动力学稳定避免病毒传播避免病毒传播细菌感染的机率低细菌感染的机率低输血及输血及EPOEPO的需要量较少的需要量较少家庭透析治疗改善生活质量家庭透析治

19、疗改善生活质量肾移植预后好肾移植预后好生存率生存率q 保护残余肾功能保护残余肾功能q 积极的自我预防措施积极的自我预防措施q 腹膜透析是首选腹膜透析是首选将慢性肾功能衰竭的患者尽早转诊到肾脏病中心透析前病人教育若无医学若无医学禁忌，尊禁忌，尊重患者选重患者选择的情况择的情况下，腹透下，腹透作为首选作为首选钱家麒 中国实用内科杂志2010 12:1160-1162 Peritoneal Dialysis First,Chaudhary et al.CJASN 2011 6:447456Covic A et al.NDT 2010,25:1757-1759腹透腹透血透血透肾移植肾移植小结：小结：eGFR是多数指南决定透析时机的指标，但同时强调营养状态和并发症评估 加强早期转诊和患者教育，以提高患者对适时透析的理解和顺应性 腹透治疗适合大部分患者，但目前并没有被充分应用PDPD是是ESRDESRD患者之患者之优优选治疗选治疗合适的时机开始透析合适的时机开始透析