透析患者高血压治疗策略课件.ppt

1、2020/11/142透析患者高血压的发病率高一项在美国2535名透析患者中展开的调查显示：高血压的患病率高达高血压的患病率高达86%1.Agarwal R,et al.,Am J Med.2003;115:291297.2020/11/143透析患者高血压的发病率高一项针对全国28个省市2001例血液透析患者的调查显示：中国透析患者的高血压发病率高达中国透析患者的高血压发病率高达81.5%2.中国人民解放军肾脏病专业协作组.中国血液净化2005;4(5):235-238.2020/11/144心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首心脑血管疾病是我国透析患者死亡原因之首 全国透析移植登记报告显

2、示，51%的透析患者死于心脑血管的透析患者死于心脑血管疾病疾病。中华肾脏病杂志.2001;17(2):77-78.51%30%16%3%2020/11/145高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险高血压显著增加透析患者心血管事件发生风险血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加血压升高透析患者的心血管事件风险显著增加K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients.Am J Kidney Dis 2005;45(Suppl3):S1153.2020/11/146降压治疗显著降低

3、透析患者降压治疗显著降低透析患者心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险心血管事件、心血管死亡及全因死亡风险 血压每降低4.5/2.3mmHg，降低相应事件达：Heerspink HJL,et al.Lancet 2009;373(9668):1009-1015.2020/11/147透析患者高血压治疗的目标值透析患者高血压治疗的目标值透析前血压目标透析前血压目标140/90mmHg透析后血压目标透析后血压目标20%Framingham人群研究人群研究 LVH*=10年心血管风险年心血管风险20%(男性男性)CASE-J研究研究 LVH*=10年心血管风险为年心血管风险为24%作为亚临床靶器官损害

4、，作为亚临床靶器官损害，LVHLVH是心血管高危风险的标志是心血管高危风险的标志治疗原则治疗原则 靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，尽早靶器官出现不可逆损害或心血管事件发生前，尽早 起始药物治疗起始药物治疗 *超声心动图确诊超声心动图确诊LVH是高血压患者心血管高危风险的标志是高血压患者心血管高危风险的标志应尽早起始降压药物治疗应尽早起始降压药物治疗2009年年欧洲高血压指南再评价欧洲高血压指南再评价 2020/11/1428ARB可更有效逆转可更有效逆转LVH0-5-10-15-20利尿剂利尿剂 受体受体阻滞剂阻滞剂ACEICCBARBLVMI 变化变化(%)P=0.05Klingbe

5、il,et al.Am J Med 2003;P=0.01 P=0.05-8%-6%-8%-10%-13%2020/11/14292013 ESH/ESC 2013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南高血压伴高血压伴LVHLVH是是ARBARB的强适应症之一的强适应症之一2013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南推荐以下高血压使用推荐以下高血压使用ARB高血压合并左心室肥大高血压合并微量蛋白尿高血压合并肾功能异常高血压合并心梗史高血压合并心衰高血压合并房颤高血压合并ESRD/蛋白尿高血压合并代谢综合征高血压合并糖尿病2020/11/14303:3:心衰是高血压患者最常见的致死原因心衰是高

6、血压患者最常见的致死原因一项对500名血压未得到控制的患者进行的20年随访显示：50%的患者死于心衰Papademetriou V,et al.J Clin Hypertens.2004;6(10 suppl 2):1417.2020/11/1431高血压患者心衰发生率高高血压患者心衰发生率高Framingham心脏研究显示：高血压显著增加心衰的风险Papademetriou V,et al.J Clin Hypertens.2004;6(10 suppl 2):1417.Levy D,et al.JAMA 1996;275:1557-1562.2020/11/1432透析患者心衰患病率高达透

7、析患者心衰患病率高达27%侯凡凡等。中华医学杂志.2005;85(7):458-463.LVH:左室肥厚；左室肥厚；CHF:充血性心力衰竭；充血性心力衰竭；CAD:冠状动脉疾病；冠状动脉疾病；LAD:大血管动脉粥样硬化性疾病。大血管动脉粥样硬化性疾病。透析患者心血管疾病患病率（%）2020/11/14332013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南高血压伴心衰是高血压伴心衰是ARB的强适应症之一的强适应症之一2013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南推荐以下高血压使用推荐以下高血压使用ARBJournal of Hypertension 2013,31:12811357高血压合并左心室肥

8、大高血压合并微量蛋白尿高血压合并肾功能异常高血压合并心梗史高血压合并心衰高血压合并房颤高血压合并ESRD/蛋白尿高血压合并代谢综合征高血压合并糖尿病2020/11/14344:4:我国房颤的流行病学我国房颤的流行病学对中国对中国14个省市个省市29079人抽样调查显示，我国房颤人抽样调查显示，我国房颤总总患病率为患病率为0.77%，根据，根据1990年标准人口构成标准化后患病率为年标准人口构成标准化后患病率为0.61%男性房颤总患病率高于女性男性房颤总患病率高于女性(p=0.013)年龄分组年龄分组(岁岁)周自强等，中华内科杂志 2004,43(7):491-4942020/11/1435 S

9、avelieva I&Camm AJ.J Intern Med.2001;250:369-372CH 研究研究(全部房颤）全部房颤）CH研究研究(新发生房颤新发生房颤)Framingham 研究研究Manitoba 随访研究随访研究Wilhemsen et al.多项研究显示多项研究显示高血压显著增加房颤风险高血压显著增加房颤风险房颤风险增加比例(%)与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加与无高血压患者相比，高血压患者房颤风险显著增加2020/11/1436透析患者房颤发生率高透析患者房颤发生率高 一项观察研究，纳入一项观察研究，纳入168例维持性血透患者，结果显示，透析例维持性血透患

10、者，结果显示，透析患者房颤发生率高达患者房颤发生率高达7.14%，显著高于普通人群。，显著高于普通人群。在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着年龄增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。在透析患者中，房颤发生率随着透析年限增长而增加。许雪强等。临床医学工程。2008；15（12）：33-352020/11/1437房颤增加高血压患者心脑血管事件房颤增加高血压患者心脑血管事件0510152025全因死亡全因死亡 心血管死亡心血管死亡心脏猝死心脏猝死卒中卒中窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动窦性心律窦性心律心房颤动心房颤动全因死亡全因死亡 心血管

11、死亡心血管死亡心脏猝死心脏猝死卒中卒中Wachtell K et al.J Am Coll Cardiol 2005;45:705-711.（%）2020/11/1438高血压合并房颤患者心血管事件和死亡风险危险比(N=3347)HR(95%CI)P-value总死亡总死亡1.9(1.4-2.6)0.001所有卒中所有卒中1.7(0.9-3.1)0.076卒中死亡卒中死亡2.0(0.9-4.3)0.076心衰心衰2.4(1.2-4.7)0.012所有心血管事件所有心血管事件2.0(1.4-2.8)0.001心血管死亡心血管死亡2.3(1.5-3.4)0.001HYVETHYVET研究研究房颤增

12、加高龄高血压患者心脑血管死亡房颤增加高龄高血压患者心脑血管死亡风险风险Antikainen R,Beckett NS,et al.2006.2020/11/1439 如何更有效预防房颤发生？如何更有效预防房颤发生？房颤的上游治疗 一级预防-减少新发房颤；二级预防-减少房颤复发 如何更有效降低心脑血管事件？如何更有效降低心脑血管事件？房颤的下游控制 最大程度地降低脑卒中、心衰和死亡风险房颤综合防治面临的挑战房颤综合防治面临的挑战抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗心律失常药物疗效有限，致心律失常作用抗凝治疗应用比例抗凝治疗应用比例502020/11/1440所用药物所用药物可能机制可能机制A

13、RB/ACEI高血压、心衰、直接影响高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常抗肝纤维化，抗心律失常?)醛固酮醛固酮 拮抗剂拮抗剂高血压、心衰、直接影响高血压、心衰、直接影响 (抗肝纤维化，抗心律失常抗肝纤维化，抗心律失常?)他汀类他汀类冠心病、全身动脉粥样硬化冠心病、全身动脉粥样硬化直接影响直接影响(抗炎，抗氧化抗炎，抗氧化)皮质类固醇皮质类固醇抗炎作用抗炎作用鱼油鱼油降脂、直接抗心律失常作用降脂、直接抗心律失常作用-阻滞剂阻滞剂降低血压，心衰，心梗、直接降低血压，心衰，心梗、直接抗心律失常作用抗心律失常作用 Savelieva I&Camm AJ.Clin Cardiol.In pr

14、ess高血压高血压 左心室肥厚左心室肥厚 左心房增大左心房增大心房颤动心房颤动脑卒中脑卒中心衰心衰上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生上游治疗旨在控制高危因素预防房颤发生2020/11/14412013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南高血压伴房颤是高血压伴房颤是ARB的强适应症之一的强适应症之一2013 ESH/ESC 高血压指南高血压指南推荐以下高血压使用推荐以下高血压使用ARBJournal of Hypertension 2013,31:12811357高血压合并左心室肥大高血压合并微量蛋白尿高血压合并肾功能异常高血压合并心梗史高血压合并心衰高血压合并房颤高血压合并ESRD/蛋白尿

15、高血压合并代谢综合征高血压合并糖尿病2020/11/1442ARB预防房颤患者的预防房颤患者的心房电重构心房电重构2020/11/1443荟萃分析荟萃分析:ARB显著降低房颤发生风险显著降低房颤发生风险研究研究治疗治疗 n/N对照对照 n/NRR(95%CI，随机，随机)比重比重%RR(95%CI)ARB Madrid 9/79 22/75 4.3 0.390.19,0.79 ValHeFT 116/2209 173/2200 11.8 0.670.53,0.84 Cham 179/2769 216/2749 12.5 0.820.68,1.00 LIFE 179/4417 252/4387

16、12.6 0.710.59,0.85 合计合计(95%CI)483/9474 663/9411 41.3 0.710.60,0.84异质性卡方检验值为异质性卡方检验值为5.25 自由度自由度=3 p=0.15区组内总效应区组内总效应 z=-4.12 p=0.00004总计总计(95%CI)1517/27089 2002/29220 100.0 0.720.60,0.85异质卡方检验值为异质卡方检验值为48.50 自由度自由度=10 p140/90mm Hg起始药物选择第二步第二步高血压未合并其他特别适应证高血压合并其他特别适应证1级高血压(BP 140-159/90-99mmHg)开始使用AC

17、EI或ARB2级高血压(BP 160/100mmHg)开始2药联合治疗(通常为一个ACEI或ARB和一个CCB)治疗其他特别适应证的药物未达标第三步第三步第四步第四步添加阻滞剂或可乐定寻找次要原因若没有添加米诺地尔11.K/DOQI Workgroup.Am J Kidney Dis.2005;45(4 Suppl 3):S1-153.2020/11/1447哪种降压药物推荐用于透析患者？6.Levin NW,et al.Kidney Int 2010;77(4):273-84.推荐用于透析患者的降压药物的评估标准推荐用于透析患者的降压药物的评估标准 降压疗效降压疗效 在透析患者中的药代动力学

18、在透析患者中的药代动力学 耐受性耐受性 独立的心保护作用独立的心保护作用 其它保护作用其它保护作用2020/11/1448氯沙坦有效降低血透患者血压一项在血透高血压患者中进行的为期12个月的研究显示：氯沙坦有效降低血透患者氯沙坦有效降低血透患者24小时动态血压小时动态血压13.Mitsuhashi H,et al.Atherosclerosis 2009;207:186190.动态血压(mmHg)*P0.05 vs.基线2020/11/1449氯沙坦有效降低血透患者血压一项在血透高血压患者中进行的为期12个月的研究显示：氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压氯沙坦有效降低血透患者日间和夜间血压日

19、间血压(mmHg)夜间血压(mmHg)13.Mitsuhashi H,et al.Atherosclerosis 2009;207:186190.*P0.05 vs.基线2020/11/1450氯沙坦有效降低血透患者血压一项针对CAPD患者的开放性研究显示：氯沙坦氯沙坦100mg有效降低非卧床腹膜透析患有效降低非卧床腹膜透析患者的血压者的血压14.Pedro AA,et al.,J Clin Pharmacol 2000;40:389-395SBPDBP血压(mmHg)2020/11/1451氯沙坦逆转透析患者左室肥厚一项在伴左室肥大的透析患者中展开的为期6个月的随机双盲研究显示：氯沙坦较依那

20、普利、氨氯地平可更有效地氯沙坦较依那普利、氨氯地平可更有效地消退消退ESRD患者患者LVH15.Yasunobu Shibasaki et al.,Nephron 2002;90:256261p=0.0339p=0.9003p=0.02572020/11/1452ARB对于透析患者的心保护作用一项在透析患者中展开的开放性随机对照研究显示：ARB类药物显著降低透析患者的心血管事类药物显著降低透析患者的心血管事件发生率达件发生率达49%；降低全因死亡的发生率；降低全因死亡的发生率达达36%17.Suzuke H,et al.,Am J Kidney Dis 2008;52:501-506.2020

21、/11/1453氯沙坦在透析患者中无需调整剂量 氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发氯沙坦的药代动力学在透析患者中不会发生显著性改变，应用时无需调整剂量生显著性改变，应用时无需调整剂量药代动力学药代动力学参数参数氯沙坦100mg肾功能正常者肾功能正常者(肌酐清除率肌酐清除率75ml/min)*轻轻-中度肾功能受损者中度肾功能受损者(肌酐清除率肌酐清除率30-74ml/min)*重度肾功能受损者重度肾功能受损者(肌酐清除率肌酐清除率10-29ml/min)*ESRD的透析患者的透析患者(肌酐清除率肌酐清除率10ml/min)*Cmax(g/L)85431511647488014451615417

22、Tmax(h)0.790.370.680.230.880.410.680.32T1/2(h)2.10.72.21.03.22.22.61.0AUC24h(g/L.h)1109265121275517611389206555118.Sica DA,et al.,Clin Pharmacokinet 2000;38(6):519-526.2020/11/1454氯沙坦在血透患者中药代动力学解读氯沙坦血透清除度氯沙坦血透清除度化合物化合物蛋白结合率蛋白结合率（%）分子量分子量（道尔顿）（道尔顿）血透清除度血透清除度（cc/min）氯沙坦原型氯沙坦原型98.74610E-317499.84370氯沙坦

23、在透析后无需补充剂量氯沙坦在透析后无需补充剂量JRAAS 2002;3:247542020/11/1455ARB未增加血透病人的高血钾症的发生 -韩国数据一项随机，三阶段（一项随机，三阶段（1m/period)交叉对照，交叉对照，3个月，个月，观察观察RAS系统阻断剂对于维持期血透病人血钾水平的影响。系统阻断剂对于维持期血透病人血钾水平的影响。入组入组69名有高血压病史正在进行血液透析的韩国病人名有高血压病史正在进行血液透析的韩国病人 Nephrol Dial Transplant(2007)22:115011552020/11/1456各组间血钾水平比较ARB,ACEI 并未增加高血钾症发生

24、风险Nephrol Dial Transplant(2007)22:115011552020/11/1457ARBARB未增加血透病人的高血钾症的发生率未增加血透病人的高血钾症的发生率 -中国的数据中国的数据方法方法 2010年年1月月-2010年年7月对月对95例维持性血液透析患者的临床资料进行调查例维持性血液透析患者的临床资料进行调查,比较比较ARB组和非组和非ARB组高钾血症的发生率组高钾血症的发生率,并将可能的危险因素和高钾血症的发并将可能的危险因素和高钾血症的发生率进行相关性分析。生率进行相关性分析。结果结果纳入患者中使用纳入患者中使用ARB类降压药类降压药47例例,未使用未使用AR

25、B类降压药类降压药48例。例。ARB组高钾组高钾血症血症15例（例（31.9%）,非非ARB组高钾血症组高钾血症14例（例（29.2%）,发生率无统计学意发生率无统计学意义（义（P0.05）。将高钾患者和血钾正常患者做对比）。将高钾患者和血钾正常患者做对比,高钾血症组年龄较轻高钾血症组年龄较轻（47.6913.64）岁）岁,（54.5013.54）岁）岁;P0.05,尿量尿量400mL者所占比者所占比例更大（例更大（89.7%,57.6%;P0.05）。）。logistic回归分析结果显示回归分析结果显示,高钾血症的高钾血症的发生与年龄、透析次数、尿量相关发生与年龄、透析次数、尿量相关,而与而

26、与ARB药物的使用无关。药物的使用无关。结论结论血液透析患者高钾血症的发生与患者的透析次数、尿量、年龄相关血液透析患者高钾血症的发生与患者的透析次数、尿量、年龄相关,ARB类药类药物的使用未增加高钾血症的发生率物的使用未增加高钾血症的发生率 陈肖蕾等，华西医学2011,26（8）2020/11/1458让我们来做一个简单的计算：氯沙坦钾 50mg 和100mg 两种规格的含钾量分别为：4.24mg 和8.48mg，换算为mmol则为0.11和0.22mmol 人体血液含量5L 我们进行一个极端的假设：1）氯沙坦钾经肠道完全吸收 2）吸收的钾离子完全进入血液中（不考虑细胞内液和组织间液）那么1片

27、100mg规格的氯沙坦钾升高血液钾离子浓度仅为0.22/5=0.044mmol/L氯沙坦氯沙坦“钾钾”？2020/11/14592020/11/1460总 结 终末期肾病患者高血压常见终末期肾病患者高血压常见 透析患者降压治疗的主要目的是降低心血透析患者降压治疗的主要目的是降低心血管事件的发生，因此应首选具有心保护作管事件的发生，因此应首选具有心保护作用降压药物用降压药物 氯沙坦是透析患者降压治疗的良好选择氯沙坦是透析患者降压治疗的良好选择 有效降低透析患者血压有效降低透析患者血压 对透析患者具有心保护作用对透析患者具有心保护作用 在透析患者中的药代动力学没有显著改变，无在透析患者中的药代动力学没有显著改变，无需调整剂量需调整剂量 耐受性良好耐受性良好2020/11/1461谢谢 谢！谢！