跌倒、疼痛、营养、ADL评估与护理课件.ppt

1、跌倒的防范与护理跌倒的防范与护理 2018年年5月月4日日前言前言 近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织（界卫生组织（WHO）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出）多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度极开展保障患者安全活

2、动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。重视。跌倒是住院病人常发生的事件，更是老年病人常见的问题。跌倒是住院病人常发生的事件，更是老年病人常见的问题。严重的身体损伤和自信心受挫折，是严重的身体损伤和自信心受挫折，是75岁以上老年人受损伤后的主岁以上老年人受损伤后的主要死亡原因。要死亡原因。前言前言2008年制定了年制定了患者安全目标患者安全目标主要措施，主要措施，目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶

3、、请人帮助或警示标孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为岗护士配比为1：0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。危机值报告制度。因此做好护理安全关键环节的防范，以最大限度的保护住院因此做好护理安全关键环节的防范，以最

4、大限度的保护住院病人的安全，要从预防病人跌倒开始。病人的安全，要从预防病人跌倒开始。在病房跌倒在厕所跌倒走路跌倒检查时跌倒主要内容主要内容v跌倒的定义跌倒的定义v跌倒的危害跌倒的危害v高危因素分析高危因素分析v跌倒的预防跌倒的预防v住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理v跌倒后的护理处理跌倒后的护理处理v预防跌倒预防跌倒1010知道知道一一 跌倒的定义跌倒的定义 跌倒是指身体的任何部位因失去平衡跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其他低于平面的物体。而意外地触及地面或其他低于平面的物体。跌倒是一种突发的，不自主的体位改变，导致身体的任何部位（不包括双脚）意外“触及地面”，但

5、不包括由于瘫痪、癫痫发作或外界暴力作用引起的摔倒。二二 跌倒的危害跌倒的危害 三三 高危因素分析高危因素分析 1、不良的医疗环境、不良的医疗环境医院由于床位紧缺，在走廊加床，夜间伴人床摆放不规范，造成病房通道拥挤混乱；有的病床过高，床腿刹车无固定；走廊过道地面湿滑，工人拖地后无设安全警示牌；灯光亮度不足或过于刺激的灯光；厕所内马桶位置太低，没有扶手和呼叫装置；楼梯和过道没有扶手，台阶高低不等或过高等均容易使病人跌倒。有研究显示，跌倒最易发生的地方是病人的床旁、厕所，其次是病房过道，可能与体位改变发生体位性低血压有关。三三 高危因素分析高危因素分析 2、大于、大于65岁的高龄病人岁的高龄病人老年

6、人发生跌倒的几率明显高于其他人群。这与老年病人器官功能减退，视力下降，感觉迟钝，嗅觉不灵有关。老年人适应能力差，住院后由于环境改变及疾病的影响，更容易意外跌倒。有人认为男性老年病人跌倒的比例大于女性，这与男性脑血管疾病发生率高于女性及老年男性的生活能力和适应能力较女性差有关有研究认为老年女性绝经后雌激素水平下降，导致骨质疏松和代偿性骨质增生而易引起跌倒。三三 高危因素分析高危因素分析 3、药物反应的影响、药物反应的影响部分跌倒由药物不良反应导致，如糖尿病病人使用胰岛素、降糖药易发生低血糖反应。高血压病人使用降压药、体位改变导致低血压、以及使用镇定催眠药、抗焦虑药、三环类抗抑郁药、强心利尿剂、抗

7、心率失常药、血管扩张剂、抗组织胺药、肌肉松弛药以及任何影响平衡的药物均可引起跌倒。三三 高危因素分析高危因素分析 4、某些疾病的影响、某些疾病的影响眼科疾病，如白内障、青光眼、视网膜剥离等原因引起视力下降，视野缩小，对比觉降低，暗视力下降而发生跌倒。另外某些慢性疾病，由于病理性改变，可能影响感觉输入，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，如肌病综合征、外周神经疾病、帕金森氏病、颈椎病等以及许多急性病,如：心肌梗 三三 高危因素分析高危因素分析 5、不良心理状态的影响不良心理状态的影响由于疾病的影响而使部分病人出现情绪障碍，如焦虑、沮丧、烦躁的情绪会削弱对环境和其他人的注意，不易辨别发生危险

8、的情况和障碍物，也可能会增加跌倒的机率。三三 高危因素分析高危因素分析 6、缺乏照顾、缺乏照顾有些病人无人陪护，自理能力差，性格内向的病人或很坚强的病人，遇到事情不好意思去麻烦别人，不知道用呼叫器通知护士，故常在无人帮助情况下，自己起床、入厕时意外跌倒的现象在临床上时有发生。四四 跌倒的预防跌倒的预防跌倒的预防跌倒的预防评估的时机评估的时机跌倒的评估跌倒的评估 Add Your Text(一一)跌倒的评估跌倒的评估一、一、MorseMorse跌倒危险因素评估量表跌倒危险因素评估量表项目评分标准MFS分值近三月有无跌倒（晕厥）/视觉障碍无：0 有：25多于一个疾病诊断无：0 有：15步行需要帮助

9、否：0 轮椅、平车：0拐杖、助步器、手杖：15接受药物治疗无：0 是：20步态/移动正常、卧床不能移动：0虚弱：10 严重虚弱：20精神状态自主行为能力：0 无控制能力：15风险程度判定：0-24分无风险；25-45分为低风险；45分为高风险。(二二)评估的时机评估的时机 五五 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理提供安全、防跌倒的环境全面评估病人情况，做好沟通与记录，高危患者签写知情告知书加强病房巡视，严格交接班 五五 住院病人跌倒的防范管理住院病人跌倒的防范管理做好防跌倒的知识宣教床头卡有防跌做好防跌倒的知识宣教床头卡有防跌倒标识，高危患者外出检查或下床活倒标识，高危患者外出检查或

10、下床活动时胸不挂跌倒标识动时胸不挂跌倒标识 保持病区地面干燥、清洁，有水渍要保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除及时清除 六六 跌倒后的护理处置跌倒后的护理处置 不要轻易搬动不要轻易搬动简单评估后再进行进简单评估后再进行进一步处理一步处理 原则原则六、六、跌倒跌倒后的护理处置后的护理处置立即观察病人意识、瞳孔及测量生命体征 检查有无受伤、受伤部位及严重程度，尤其注意有无颅脑损伤、内出血等，同时通知医师，提供信息，协助检查视情况将病人扶回病床或抢救室六、六、跌倒跌倒后的护理处置后的护理处置协助和配合医师进行进一步处理 及时向上级领导汇报，作好记录，通知家属，应于24小时内填写不良事件报告单并

11、交至护理部。（我院24小时上报的科护士长，科室讨论后将结果上报护理部）喔，这样做啊！喔，这样做啊！六、跌倒管理流程六、跌倒管理流程 首先要做好安全防范病人跌倒/坠床评估病情通知值班医生处理汇报病室护士长通知家属汇报护理部、医务科、医保科嗯，记住了！嗯，记住了！七、预防跌倒七、预防跌倒1010知道知道1请告知护士您曾经跌倒的原因，以便做好相应的预防 2当您服用安眠药或感头晕时，应暂时卧床休息，避免下床活动致跌倒 3若床档已拉起，下床时请先将床档放下来，切勿翻越致跌倒 七、预防跌倒七、预防跌倒10知道知道4当家属/陪伴发现病人有躁动、意识不清时，请拉起床档，并通知护士适时给予保护性约束5请将物品尽

12、量收于柜内，以保持走道宽敞 6请穿防滑鞋，切勿打赤脚，着硬底鞋，慎穿拖鞋七、预防跌倒七、预防跌倒1010知道知道7若发现地面有水渍，请告诉工作人员，并避免在有水渍处行走，以防不慎跌倒 8病房夜间应保持地灯开启状态，以防下床跌倒 9当您需要任何帮助而无家属在旁时，请立即按呼叫器告知护士 10若不慎跌倒，请尽快通知医务人员，以便及时处理并可将伤害减至最小 结束语结束语 护理工作的对象是只有一次生命的人，护理工作的对象是只有一次生命的人，“减轻痛苦，促进健康减轻痛苦，促进健康”是护士的基本职责，是护士的基本职责，在护理工作中强化在护理工作中强化“安全意识，预防为主安全意识，预防为主”的的工作理念，为

13、患者创造安全环境、提供安全工作理念，为患者创造安全环境、提供安全有效的护理，保证患者的安全有效的护理，保证患者的安全是我们护理工是我们护理工作者的责任作者的责任。疼痛评估与护理疼痛评估与护理开开 篇篇 除了有过疼痛经历的人之外，除了有过疼痛经历的人之外，也许没有人比我们医护人员更了解也许没有人比我们医护人员更了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，甚至这给肉体和精神带来的影响，甚至这 种折磨能使人的性格发生变化。种折磨能使人的性格发生变化。疼痛是医务人员在临床疼痛是医务人员在临床工作中尤其是外科工作中最长出现的问题工作中尤其是外科工作中最长出现的

14、问题 学习目标学习目标v疼痛的概述疼痛的概述v灵活应用疼痛评估方法灵活应用疼痛评估方法v掌握疼痛病人的护理掌握疼痛病人的护理v掌握三阶梯止痛原则掌握三阶梯止痛原则 一、疼痛概述1995年年 美国疼痛学会美国疼痛学会2000年年 世界卫生组织世界卫生组织2004年国际疼痛研究会年国际疼痛研究会将疼痛列入继体温，脉搏，呼将疼痛列入继体温，脉搏，呼吸，血压之后的第五生命体征吸，血压之后的第五生命体征慢性疼痛是一种疾病；慢性疼痛是一种疾病；2001年年WHO将疼痛列为继将疼痛列为继TBPPR之后的第之后的第五大生命体征五大生命体征每年每年10月月11日确定为世界镇痛日日确定为世界镇痛日2004年中华医

15、学会年中华医学会每年每年10月第三周（月第三周（11-17日）日）确定为世界镇痛日宣传周确定为世界镇痛日宣传周2006年年2004年年2007年年2008年年 免除疼痛是患免除疼痛是患者基本权利者基本权利 关注女性疼痛关注女性疼痛 消除疼痛是基消除疼痛是基本人权本人权 关注老年疼痛关注老年疼痛 疼痛无忧疼痛无忧幸福相伴幸福相伴疼痛成为世疼痛成为世界关注话题界关注话题2005年年 是由组织损伤或潜在组织损伤引起的是由组织损伤或潜在组织损伤引起的不愉快感不愉快感觉和情感体验觉和情感体验,伴随现有的或潜在的组织伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的痛是主

16、观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会经验学会 了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。体的感觉。（国际疼痛学会）（国际疼痛学会）第五大生命体征第五大生命体征 疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受。身体疼痛：身体疼痛：身体某一部位感觉不舒适。身体某一部位感觉不舒适。如手指切割伤。如手指切割伤。心理疼痛：心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。如失去亲人引起忧郁和伤心。冲动冲动传导途径传导途径 疼痛疼痛各种刺激（物理或化学性）各种刺激（物理或化学性

17、）致痛物质致痛物质游离神经末梢游离神经末梢大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区乙酰胆碱、乙酰胆碱、5 5羟色胺、羟色胺、组织胺、组织胺、缓激肽、缓激肽、钾离子、钾离子、氢离子、氢离子、酸性产物等酸性产物等过冷、过热过冷、过热疼痛的原因疼痛的原因温度刺激温度刺激化学刺激化学刺激 物理刺激物理刺激病理因素病理因素心理因心理因素素酸碱作用酸碱作用切割、针刺、碰切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩撞、牵拉、挛缩组织缺血缺氧、组织缺血缺氧、空腔脏器过度扩张、空腔脏器过度扩张、平滑肌痉挛等平滑肌痉挛等紧张、恐惧、悲紧张、恐惧、悲痛等痛等疼痛时病人可有下列表现疼痛时病人可有下列表现:面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙

18、、面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取强迫体位；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响；睡眠和休息受影响；胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；血压升高，呼吸和心率增快，体温升血压升高，呼吸和心率增快，体温升高高面色苍白，严重者可致休克。面色苍白，严重者可致休克。+急性疼痛：（急性疼痛：（2个月）通常发生于伤害性个月）通常发生于伤害性刺激之后。刺激之后。-+慢性良性疼痛：（慢性良性疼痛：（3个月）急性疼痛可发个月）急性疼痛可发展为慢性疼痛。展为慢性疼痛。+癌症疼痛

19、：指癌症、癌症相关性病变及抗癌症疼痛：指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。癌治疗所致的疼痛。+发现疼痛，定位疼痛的程度和性质发现疼痛，定位疼痛的程度和性质 -以采取恰当的干预措施以采取恰当的干预措施 -以建立合理的舒适以建立合理的舒适/功能目标功能目标+贯穿治疗全过程贯穿治疗全过程 -评估疗效，调整方案评估疗效，调整方案 -了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点了解治疗后疼痛缓解程度和变化特点 常用疼痛评估工具数字数字评分评分法（法（NRS）Prince-Henry评分法评分法面部表情疼痛量表（面部表情疼痛量表（FPS-R）疼痛评估疼痛评估工具工具视觉模拟法（视觉模拟法（VAS）FLACC量

20、表量表(疼痛行为量表）疼痛行为量表）COPPT量表量表0-5描述性疼痛量表（语言评分法）描述性疼痛量表（语言评分法）（VRS）文字描述评分法（文字描述评分法（VDS)0 0级级 1 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛无痛有疼痛感有疼痛感不严重不严重可忍受可忍受睡眠不受睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛药要求用镇痛药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛药需要用镇痛药疼痛等级疼痛等级评分评分临床表现临床表现无痛无痛0 0无痛无痛轻度疼痛（不影响睡轻度疼痛（不影响睡眠

21、）眠）1-31-3分分安静平卧不痛，翻身、安静平卧不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛咳嗽、深呼吸时疼痛1 1分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛分：安静平卧不痛，翻身咳嗽时疼痛2 2分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛分：咳嗽疼痛，深呼吸不痛3 3分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛分：安静平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛中度疼痛（入睡浅）中度疼痛（入睡浅）4-64-6分分安静平卧时有疼痛，安静平卧时有疼痛，影响睡眠影响睡眠4 4分：安静平卧时间隙疼痛分：安静平卧时间隙疼痛5 5分：安静平卧时持续疼痛分：安静平卧时持续疼痛6 6分：安静平卧时疼痛较重分：安静平卧时疼痛较重重度疼痛（睡眠严重重度疼痛（睡眠严重受扰）受扰）7-1

22、07-10分分翻转不安、无法入睡、翻转不安、无法入睡、全身大汗、无法忍受全身大汗、无法忍受7 7分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡分：疼痛较重，翻转不安，疲乏，无法入睡8 8分：持续疼痛难忍，全身大汗分：持续疼痛难忍，全身大汗9 9分：剧烈疼痛无法忍受分：剧烈疼痛无法忍受1010分：最疼痛，生不如死分：最疼痛，生不如死+0 0级级 无疼痛无疼痛+1 1级级 轻微疼痛：能正常生活睡眠轻微疼痛：能正常生活睡眠+2 2级级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药+3 3级级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药+4 4级级 剧烈疼痛：

23、干扰睡眠较重，伴有其他症状剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状+5 5级级 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位（文献报道有许多不同的（文献报道有许多不同的VRS，包括，包括4级评分，级评分，5级评分，级评分，6级评分，级评分，12级评分和级评分和15级级评分。）评分。）适用于老年和低教育患者适用于老年和低教育患者/临床慢性疼痛的临床慢性疼痛的康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。康复治疗的疗效观察及患者在院外的自我评定。优点：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧优点：此量表对于每个疼痛分级都

24、有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。缺点：精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。适用于不同年龄、不同文化背景的患者。适用于不同年龄、不同文化背景的患者。优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较优点：此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。为广泛的量表。缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专

25、业背景不强的环境中应用，缺点：使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。有时会出现困难。文字描述评分法（VDS）该方法的词语易于理解，可随时口头表该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求。达，沟通方便，满足患者的心理需求。但对文化程度低或不识字的人难于应用但对文化程度低或不识字的人难于应用。患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描述。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何

26、附加设优点：简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。疼痛评估要点部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查影响因素影响因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素

27、影响因素影响因素 体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素 影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素影响因素部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，疼痛的部位和病变的部位有密切的关系，但不一定与该器官的体表投影一致；但不一定与该器官的体表投影一致；让病人在体表上指出疼痛的确切部位，让病人在体表上指出疼痛的确切

28、部位，也可使用身体图表为指导。也可使用身体图表为指导。部位部位部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间胀痛胀痛 钝痛（隐痛）钝痛（隐痛）刀割样（刺痛）刀割样（刺痛）绞痛绞痛 抽搐痛抽搐痛 烧灼痛烧灼痛 麻痛麻痛 撕裂痛撕裂痛闷痛或压榨性疼痛闷痛或压榨性疼痛 部位部位性质性质程度程度发作及持续时间发作及持续时间分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。分为轻度、中度、重度和极重度疼痛。对疼痛程度的评估采用评估工具对疼痛程度的评估采用评估工具 部位部位性质性质程度程度发作及时间发作及时间疼痛发作疼痛发作:急缓急缓 时间时间:开始的时间、持续时间、有无规律性等开始的时间、持续时间、有无规律性等影

29、响因素影响因素局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；局部有无红、肿、热、痛的炎症表现；有无肢体的功能障碍；有无肢体的功能障碍；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；腹痛是否伴腹肌紧张、发热、胃肠道功能紊乱；头痛是否有脑膜刺激症表现；头痛是否有脑膜刺激症表现；有无生命体征变化等。有无生命体征变化等。伴随症状伴随症状 诱发因素诱发因素体格检查体格检查潮、湿、凉的环境中潮、湿、凉的环境中激动、咳嗽、大便、憋气时激动、咳嗽、大便、憋气时 影响因素影响因素 体格检查体格检查诱发因素诱发因素伴随症状伴随症状诱发因素诱发因素影响因素影响因素 体格检查体格检查疼痛常与季节、时辰、天气、活动、疼痛常与季节、时辰

30、、天气、活动、月经、性别、年龄以及职业、工种等有关月经、性别、年龄以及职业、工种等有关伴随症状伴随症状诱发因素诱发因素 影响因素影响因素 体格检查体格检查意识、血压、意识、血压、表情、体位、表情、体位、姿势、运动功能、姿势、运动功能、发育、营养、皮肤、淋巴结发育、营养、皮肤、淋巴结 伴随症状伴随症状+常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估+特殊情况：镇痛治疗方案更改后：镇痛治疗方案更改后：-非消化道给药后的非消化道给药后的30m30m -口服给药后的口服给药后的1h1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估当患者睡着时，不需要进行疼痛评估

31、当患者疼痛3分时须通知医生给予处理并将疼痛的部位，程度处理措施记录于护理记录单中。非消化道给药后的30分钟，口服给药后的1h须记录疼痛评分结果，直至3分。+完全缓解：疼痛完全消失+部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。+轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。+无 效：疼痛无减轻感。三、三、疼痛病人的护理疼痛病人的护理1、去除或减少使疼痛加重的因素去除或减少使疼痛加重的因素2 2、协助病人采取适当的、无创伤性的、协助病人采取适当的、无创伤性的 解除疼痛措施解除疼痛措施3 3、心理护理、心理护理4 4、健康教育、健康教育5 5、社会支持、社会支持6 6、药物疗法

32、、药物疗法1理解、同情病人对疼痛的反应理解、同情病人对疼痛的反应2讲解有关疼痛的知识讲解有关疼痛的知识3解除病人对疼痛的恐惧心理解除病人对疼痛的恐惧心理4为病人提供舒适休息的条件为病人提供舒适休息的条件5改善病人生活单调状态改善病人生活单调状态1 1、去除或减少使疼痛加重的因素、去除或减少使疼痛加重的因素2 2、皮肤刺激法皮肤刺激法理疗理疗松弛法松弛法1、指导骨骼肌放指导骨骼肌放 松技术松技术2、利用枕头和毛、利用枕头和毛 毯支撑疼痛部毯支撑疼痛部 位位3、擦背、按摩或、擦背、按摩或 温水浴温水浴4、深呼吸、深呼吸1、电疗电疗2 2、光疗、光疗3 3、磁疗、磁疗4 4、石蜡疗法、石蜡疗法1、热

33、疗、热疗2、冷疗、冷疗 减轻心理压力减轻心理压力分散注意力，方法：分散注意力，方法：音乐疗法音乐疗法 指导想象指导想象 松弛疗法松弛疗法 有节律按摩有节律按摩 深呼吸深呼吸 参加活动参加活动+了解病人对疼痛治疗的认知程度了解病人对疼痛治疗的认知程度+讲解疼痛止痛及控制的方法讲解疼痛止痛及控制的方法+强调疼痛处理的重要性强调疼痛处理的重要性+鼓励病人参加社会活动鼓励病人参加社会活动+亲朋好友的鼓励和支持亲朋好友的鼓励和支持+现身教育法现身教育法 0 0级级 级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛无痛有疼痛感有疼痛感不严重不严重可忍受可忍受睡眠不受

34、睡眠不受影响影响疼痛明显疼痛明显不能忍受不能忍受睡眠受干扰睡眠受干扰要求用镇痛药要求用镇痛药疼痛剧烈疼痛剧烈不能忍受不能忍受睡眠严重睡眠严重受干扰受干扰需要用镇痛药需要用镇痛药0 0级：无痛级：无痛 1 1级：轻度疼痛级：轻度疼痛间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非阿片类药。睡眠不受影响。阿片类药。睡眠不受影响。2 2级：中度疼痛级：中度疼痛持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿片类。3 3级：重度疼痛级：重度疼痛持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，睡

35、眠严重受干扰，需要用镇痛剂。睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。目 标1234524小时内需要解救药物3次24小时疼痛频率3次术后患者尽早进行无痛功能锻炼患者疼痛评分3分消除患者对手术恐惧及焦虑情绪 降低术后并发症6 生活自理能力评估 生活自理能力定义是指人们在生活中自己照料自己的行为能力。一般包括以下方面：1.在生活上能自已处理日常生活琐事，比如说做饭吃饭，卫生,购物，学习等等。2.在人际关系上能处理好人事关系，独立处理一些事务。3.在心态上能独自承受各种压力。4.在学习上能独立思考，独立理解。生活自理能力是一个人的最基本能力，主要是指独立生活或具备整理个人卫生的能力。日常生活能力对每个人来说都是

36、至关重要的,生活能力的丧失是老年人、残疾人最主要的健康问题,慢性病伤、关节障碍、神经损伤是日常生活功能状况最主要的影响因素。日常生活能力及自理能力对普通人来说不难,但对于自理能力缺陷的人来说难度却很大。作为医护人员应该有科学严谨的态度,帮助他们建立日常生活能力，维护他们的尊严。了解患者的自理能力了解患者的自理能力1了解患者的生活能力了解患者的生活能力2为制定护理措施提供可靠依据为制定护理措施提供可靠依据3促进患者康复促进患者康复4评估信息反馈评估信息反馈评估前的准备评估前的准备制定措施制定措施结果评价结果评价评估的内容评估的内容科学评估的方法科学评估的方法评估评估+评估前准备评估前准备患者应处

37、于自然活动状态中患者应处于自然活动状态中环境应安静、舒适环境应安静、舒适用物用物评估者评估者你好你好:我是你的我是你的责任护士责任护士.评估内容评估内容患者意识状态、合作能力、理解能力患者意识状态、合作能力、理解能力日常生活能力日常生活能力家庭社会支持系统家庭社会支持系统四肢活动及生活自理能力四肢活动及生活自理能力患者主观能动性及生活态度患者主观能动性及生活态度ADL即日常生活活动能力（activities of daily living）定义：是指人们在每日生活中，为了照顾自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和进行独立的社区活动所必须的一系列的基本活动是人们为了维持生存及适应生存环境而每天

38、必须反复进行的、最基本的、最具有共性的活动范围：运动、自理、交流、家务活动等评定目的：判定预后、制定计划、评定效果等十分重要 ADL评分分类 1 基本的或躯体的日常生活活动能力(BADL)是指每日生活中与穿衣、进食、洗漱等自理活动和坐、站、行等身体活动有关的基本活动 2 工具性日常生活活动能力 (IADL)是指人们在社区中所需关键性的较高级的技能，如家务、做饭、购物、驾车等必须借助或大或小的 工具进行 分级护理制度是1956年建立的，随着2014年5月1日中华人民共和国护理分级行业标准正式实施，使原有的制度走上法制化轨道。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，不同等级的分级原

39、则也确实兼顾了患者病情和自理能力。可采用医护合作共同制定，兼顾患者病情和自理能力的分级护理制度，从两方面着手，明确具体地将患者的病情观察和生活护理工作落实到位，满足患者的全面要求。如今优质护理作为我国公立医院改革的重点工作之一，在全国范围内大力推广，优质护理主题是“夯实基础护理，提供满意服务”，我们根据生活自理能力提供护理。为了提高护理工作质量，使护理工作更能满足患者的实际需要。根据住院患者生活自理能力的实际状况，针对性的为不同需求的患者提供护理服务。根据评估单结果，结合住院患者的实际情况和护理要求因人施护，可以根据自理能力的实际情况为患者提供真正需要的服务项目，即满足了患者的需要，又不会造成

40、过度的护理而影响患者的康复又最大程度的发挥了患者的机体机能，利于早日康复。使护理人员能在实施护理服务之前，通过评估单和沟通更好的了解患者的需求，增加了护理人员对患者健康状况及生活自理能力进行确切的了解，使护理人员能根据患者的实际需要针对性的制定安全管理措施和基础护理计划。既保证患者临床护理的需要又提供了让患者满意的个性化服务。便于护理管理者进行合理服务质量检查，通过评估单的量化评分对护理人员是否实施了恰当的护理措施一目了然，对夯实基础护理，提供满意服务具有促进和推动作用。日常生活活动能力评估的一般原则：（一）客观评价 老年人及其家属等往往可能会高估或低估老年人的能力，评估人员不能因此影响评价结

41、果，必须真实客观评价，正确判断其功能状态。（二）避免主观判断的偏差 在进行评估时，必须直接观察或向知情人询问了解老年人的功能状态，避免主观判断。（三）避免霍桑效应在进行评估时，应避免霍桑效应，即老年人在做某项活动时，表现得很出色而掩盖了平时的状态，要全面真实的评价患者。u临床营养的评分及定义临床营养的评分及定义u临床营养的护理临床营养的护理 肠内营养肠内营养 肠外营养肠外营养u临床营养支持是指经口、胃肠道或肠临床营养支持是指经口、胃肠道或肠 外途外途 径为患者提供较全面的营养素。径为患者提供较全面的营养素。包括肠内营养和肠外营养两种营养支包括肠内营养和肠外营养两种营养支 持方式。持方式。（一）

42、肠内营养定义：肠内营养（一）肠内营养定义：肠内营养（enteral nutrition，EN）是经胃肠道提供代谢需要的）是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。营养物质及其他各种营养素的营养支持方式。肠内营养的优越性体现在：1、利于改善门静脉系统循环2、利于恢复肠蠕动功能3、利于促进胃肠道激素的分泌4、利于维护肠屏障功能，减少肠道细菌易位5、利于肠襻组织的康复6、利于蛋白质合成7、利于免疫功能的调控8、利于改善肝、胆功能9、营养全面、安全、价格低廉10、操作简单，便于临床护理1、肠内营养通路的选择取决于：、营养支持时间、胃肠道功能2、肠内营养通路种类、鼻胃管、鼻肠管、经

43、皮内镜下胃造口：PEG、经皮内镜下空肠造口：PEJ、手术放置胃造口管、手术放置空肠造口管1、吞咽、咀嚼困难、意识障碍或昏迷2、慢性消耗性疾病3、消化道瘘、短肠综合征4、肠道炎性疾病、急性胰腺炎5、高代谢状态6、纠正和预防手术前后营养不良7、特殊疾病1、由于衰竭、严重感染及手术后消化道麻痹所致的肠功能障碍2、完全性肠梗阻3、无法经肠道给予营养，如高流量的小肠瘘4、各种肠内营养路径的特殊禁忌5、存在违背伦理学的指征，如多器官功能衰竭 的终末期患者u 肠内营养制剂的用法用量：肠内营养制剂的用法用量：1、可以管饲，也可以口服。2、管饲给药时，应逐渐增加剂量，第一天的速度约为一小时20ml，以后逐日增加

44、一小时20ml，一般以4060ml为宜，最大滴速不超过一小时80ml。通过重力或泵调整输注速度。3、使用前摇匀，有效期内使用。u 不良反应不良反应：给药速度太快或过量时，可能发生恶心、呕吐或腹泻等胃肠道副反应。（1）机械并发症 原因：其发生往往与饲管本身有关 处理：鼻饲时应将患者头部抬高3035度，灌注结束后3060min，才可放平；鼻饲前回抽胃残留液，如大于100ml，应暂停鼻饲或放慢鼻饲灌注的速度。原因：原因：鼻饲液浓度过高或匀浆没有完全打碎所致。处理：处理：鼻饲后，应以温水2030ml清洗管道，确保管内无食物残留。（3）胃肠道并发症）胃肠道并发症 腹泻最常见（发生率为腹泻最常见（发生率为

45、3%5%）原因：原因：长期未进食、初次鼻饲、灌注速度过快、吸收不良、浓度太高、乳糖不耐症等。处理：处理：初次应从低浓度开始，逐渐增加浓度，降低灌注速度；对于乳糖不耐的病人，应给予无乳糖配方。（4）代谢方面的异常）代谢方面的异常 如脱水、水肿、高钾及高镁等，应注意观察，及时调整配方的组成。+泵注、恒温、匀速泵注、恒温、匀速+逐渐增加输注量，速度逐渐增加输注量，速度50ml/h+尽量使用液体状药物，使用固体药物时要尽量使用液体状药物，使用固体药物时要充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分开注射射+每隔每隔4h用用30ml温开水脉冲式冲管温开水脉冲式冲管+选用合适的置管

46、材质选用合适的置管材质+鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片鼻肠管患者采用米曲菌胰酶片220mg碾碎后碾碎后加水加水10ml脉冲式封管脉冲式封管+堵管患者应及时用堵管患者应及时用20ml注射器抽温开水反注射器抽温开水反复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠复冲吸，有条件时可将胰酶溶于碳酸氢钠后冲管后冲管+妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生管的发生+不要施加过大的压力（如用不要施加过大的压力（如用2ml的注射器）的注射器）1、舒适改变舒适改变呕吐、腹胀：营养液输注过 快有关。2、液体量不足液体量不足与液体摄入不足有关。3、营养失调低于机体需要营养失调低于机体需要

47、：与营养计划未完成，摄入量不足有关。4、排便异常腹泻、排便异常腹泻：与输入营养液温度低，速度快有关 5、知识缺乏知识缺乏缺乏肠内营养的有关知识。1、正确留置鼻肠管。2、妥善固定鼻肠管，防止滑脱移动，盘绕扭曲。3、熟练掌握输液泵的使用方法。4、定期检查肝、肾功能及白蛋白的变化。观察患者的血糖、血脂的变化。5、使用合适肠内营养制剂，也很重要。6、对于健康知识缺乏患者，做好健康宣教。1、基本概念：肠外营养（parenteral nutrition，PN）是60年代后期迅速发展的营养途径。是从静脉途径供给病人所需要的营养要素，包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素等。全部营养从肠外供给

48、称全胃肠外营养。2、目的：、目的：使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。3、途径：、途径：肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。4、分类：、分类：分为完全肠外营养和部分补充肠外营养 1）胃肠道梗阻 2）胃肠道吸收功能障碍 3）重症胰腺炎 4）高分解代谢状态 5）严重营养不良 6）肠外瘘 7）大手术、创伤的围手术期 8）营养不良的肿瘤病人 9）重要脏器功能不全1）胃肠功能正常、适应肠内营养或5天内可恢复胃肠功能者。2）不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。3）需急诊手术、术前不可能实施营养支持者。4）心血管功能或严重代谢紊乱需要控

49、制者。+外周静脉+中心静脉穿刺插管+植入式静脉输液港 适应证：短期肠外营养（2周周）中心静脉置管禁忌或不可行者；导管感染或有脓毒症者。优缺点：该方法简便易行，可避免中心静脉置管相关并发症，且容易早期发现静脉炎的发生。缺点是输液渗透压不能过高，需反复穿刺，易发生静脉炎。故不宜长期使用。（1）适应证：肠外营养超过超过2周周（2）置管途径：经颈内静脉、锁骨下静脉或PICC置管。3.植入式静脉输液港(IVAP)又称植入式中央静脉导管系统(CVPAS),是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，可为患者提供长期的静脉血管通道。1、根据计划应用持续输入或循环输入的方法，按时按量均匀完成输液量2、勤观察，及

50、时调节输液滴速，防止过快或过慢3、及时跟换液体，严防空气进入输液系统形成血栓4、观察病人的反应5、输液管道终端滤膜的应用 输液管道终端装置过滤器，可阻止输液中细菌及其微粒进入血循环1、按一定规程配制和输注TNA液，则它可安全，有效地被长期、持续应用。将电解质溶液分别加入葡萄糖液及氨基酸液内将水溶性维生素加入葡萄糖溶液内将脂溶性维生素加入脂肪乳剂内将葡萄糖液与氨基酸混入3L营养袋内最后把脂肪乳剂缓缓混入3L营养袋内1、磷制剂和钙制剂需先充分稀释之后才能混合。2、严禁已知与肠外营养剂不相容的药物与肠外营养液同时或混合使用3、当某种特定药物与营养制剂之间的相容性尚不了解时，应将该药与营养制剂分开使用