良性应激病理性应激劣性应激损伤性应激课件.ppt

1、 应应 激激 (stress)stress)第一节第一节 概述概述一一.应激（应激（stressstress）的概念的概念 机体受到各种各种内外环境因素刺激机体受到各种各种内外环境因素刺激时出现的时出现的非特异性的全身性反应非特异性的全身性反应。包括：。包括：生理性应激（良性应激）生理性应激（良性应激）病理性应激（劣性应激、损伤性应激）病理性应激（劣性应激、损伤性应激）二二.应激原（应激原（stressorstressor）能够引起应激反应的各种刺激能够引起应激反应的各种刺激因素被称为应激原。包括：因素被称为应激原。包括：a.a.外环境因素：外环境因素：如温度、射线、噪声等如温度、射线、噪声等

2、b.b.机体的内在因素（自稳态的变动）：机体的内在因素（自稳态的变动）：自稳态失衡如器官功能紊乱、自稳态失衡如器官功能紊乱、c.c.心理、社会环境因素：心理、社会环境因素：竞争、拥挤、竞争、拥挤、孤独等。孤独等。三三.全身适应综合征全身适应综合征(general adaptation syndromegeneral adaptation syndrome，GASGAS)GASGAS是指劣性应激原持续作用于机体，是指劣性应激原持续作用于机体，则应激可表现为一个动态的连续过则应激可表现为一个动态的连续过程，并可最终导致内环境紊乱和疾程，并可最终导致内环境紊乱和疾病。病。GASGAS可分为可分为:1

3、.警觉期警觉期 2.2.抵抗期抵抗期 3.3.衰竭期衰竭期1.警觉期警觉期:以交感以交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统 兴奋为主兴奋为主 2.2.抵抗期抵抗期:以肾上腺皮质激素以肾上腺皮质激素 分泌分泌为主为主3.3.衰竭期衰竭期:肾上腺皮质激素持续升高，肾上腺皮质激素持续升高，但糖皮质激素受体的数量但糖皮质激素受体的数量 和亲和力下降，机体内环和亲和力下降，机体内环 境明显失调，出现应激相境明显失调，出现应激相 关疾病甚至死亡。关疾病甚至死亡。第二节第二节 应激反应的基本表现应激反应的基本表现一一.应激的神经内分泌反应应激的神经内分泌反应二二.应激的细胞体液反应应激的细胞体液反应三三.应激时

4、机体的功能代谢变化应激时机体的功能代谢变化一一.应激的神经内分泌反应应激的神经内分泌反应 蓝斑蓝斑-交感交感-肾上腺髓质系统轴肾上腺髓质系统轴 下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质轴（肾上腺皮质轴（HPA）强烈兴奋强烈兴奋(一一)蓝斑蓝斑(LC)-LC)-交感交感-肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统1 1.基本组成单元基本组成单元 脑干的（主要位于蓝斑）去甲肾上腺脑干的（主要位于蓝斑）去甲肾上腺素能神经元及交感神经素能神经元及交感神经-肾上腺髓质系统，肾上腺髓质系统，蓝斑为该系统的中枢位点。蓝斑为该系统的中枢位点。2.应激时的基本效应应激时的基本效应 中枢效应：中枢效应：与应激时的兴奋、与应激时的兴奋

5、、警觉有关，并可引起紧张、焦虑的警觉有关，并可引起紧张、焦虑的情绪反应，可能也是应激启动情绪反应，可能也是应激启动HPAHPA轴轴的关键结构之一。的关键结构之一。外周效应：外周效应：血浆肾上腺素、血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度迅速升高。去甲肾上腺素浓度迅速升高。交感交感-肾上腺髓质系统的强烈兴奋主要参肾上腺髓质系统的强烈兴奋主要参与调控机体对应激的急性反应。与调控机体对应激的急性反应。防御意义：防御意义：a a.心脏兴奋作用：心率心脏兴奋作用：心率,心肌收心肌收 缩力缩力,心输出量心输出量b.b.外周阻力血管和容量血管收缩：外周阻力血管和容量血管收缩：组织的血供更充分、合理组织的血供更充分、合

6、理c.c.受体激活受体激活抑制抑制胰岛素分泌，胰岛素分泌，受体激活受体激活刺激刺激胰高血糖素分泌，胰高血糖素分泌，促进糖原分解、升高血糖，促进糖原分解、升高血糖，增加组织的能源供应等。增加组织的能源供应等。不利影响：不利影响：a.过度强烈的交感过度强烈的交感-肾上腺髓质系统兴奋肾上腺髓质系统兴奋 可引起明显的能量消耗和组织分解；可引起明显的能量消耗和组织分解；b.外周小血管持续收缩可导致血管痉挛、外周小血管持续收缩可导致血管痉挛、血压升高，某些部位组织缺血（如腹血压升高，某些部位组织缺血（如腹 腔）、致死性心律失常等。腔）、致死性心律失常等。(二二)下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质激素肾上腺

7、皮质激素 系统（系统（HPAHPA）1.1.基本组成单元基本组成单元 下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮下丘脑的室旁核、腺垂体和肾上腺皮质，质，PVNPVN作为该系统的中枢位点。作为该系统的中枢位点。2.2.应激时的基本效应应激时的基本效应 中枢效应：中枢效应：促肾上腺皮质激促肾上腺皮质激释放激素（释放激素（CRHCRH）和促肾上腺皮质激和促肾上腺皮质激素（素（ACTHACTH）释放，释放，CRHCRH可能是应激最可能是应激最核心的神经内分泌反应。核心的神经内分泌反应。CRHCRH功能：功能：a.a.刺激刺激ACTHACTH的分泌进而增加糖皮质的分泌进而增加糖皮质 激素激素(GC)GC)的分泌（

8、的分泌（最主要功能最主要功能），），是是HPAHPA轴激活的关键环节。轴激活的关键环节。b.CRHb.CRH调控应激时的情绪行为反应。调控应激时的情绪行为反应。适量的适量的CRHCRH增多可增多可促进适应促进适应，使机体，使机体兴奋或有愉快感兴奋或有愉快感;大量的大量的CRHCRH增加，特别是慢性应激时增加，特别是慢性应激时CRHCRH的持续的持续则造成则造成适应机制的障碍适应机制的障碍。c.c.促进内啡肽释放。促进内啡肽释放。d.d.促进蓝斑促进蓝斑-去甲肾上腺素能神经元去甲肾上腺素能神经元的活性，与的活性，与LC/NELC/NE轴形成交互联系。轴形成交互联系。外周效应：外周效应：GCGC（

9、如皮质醇）分泌如皮质醇）分泌(应激最重要的一个外周神经内分泌反应应激最重要的一个外周神经内分泌反应)GCGC生理意义：生理意义：a.a.升高血糖：升高血糖：GCGC促进蛋白质的糖异促进蛋白质的糖异生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等生，并对儿茶酚胺、胰高血糖素等的脂肪动员起的脂肪动员起允许作用；允许作用；b.b.维持循环系统对儿茶酚胺的反应性维持循环系统对儿茶酚胺的反应性c.c.抗炎、抗过敏：抗炎、抗过敏：GCGC抑制许多炎症介抑制许多炎症介质、细胞因子的生成、释放和激活，质、细胞因子的生成、释放和激活，并稳定溶酶体膜，减少这些因子或溶并稳定溶酶体膜，减少这些因子或溶酶体酶对细胞的损伤。酶体酶对细胞

10、的损伤。GCGC持续持续不利影响：不利影响：a.a.对免疫炎症反应有显著的抑制效应；对免疫炎症反应有显著的抑制效应；b.b.抑制生长激素的分泌，造成生长迟缓、抑制生长激素的分泌，造成生长迟缓、行为异常等；行为异常等；c.c.抑制甲状腺轴、性腺轴；抑制甲状腺轴、性腺轴；d.d.影响物质代谢，出现高血糖、高血脂、影响物质代谢，出现高血糖、高血脂、胰岛素抵抗等。胰岛素抵抗等。(三三)其它激素其它激素分泌分泌:胰高血糖素、催乳素、胰高血糖素、催乳素、ADHADH、-内啡肽、生长素（急性）内啡肽、生长素（急性）分泌分泌:胰岛素胰岛素、GnRHGnRH、TRHTRH、TSHTSH、LH LH、FSHFSH

11、、生长素（慢性）生长素（慢性）二二.应激的细胞体液反应应激的细胞体液反应(一一)热休克蛋白热休克蛋白 (heat-shock protein,HSP)heat-shock protein,HSP)在热应激原或其它应激时细胞合在热应激原或其它应激时细胞合成或合成增加的一组蛋白质称为成或合成增加的一组蛋白质称为热热休克蛋白休克蛋白或或应激蛋白应激蛋白(stress protein)。HSP分子量从分子量从8 kD 110 kD,人类以人类以70kD的一组的一组HSP(HSP70)为主。为主。HSPHSP的组成：的组成：a.a.结构性结构性HSPHSP：为细胞的结构蛋白为细胞的结构蛋白,正常时即存在

12、于细胞内；正常时即存在于细胞内；b.b.诱生性诱生性HSPHSP：由各种应激原如感由各种应激原如感 染、高温、缺氧等诱导生成。染、高温、缺氧等诱导生成。（二）急性期反应蛋白（二）急性期反应蛋白 （acute phase protein,APacute phase protein,AP）应激时由于感染、炎症或组织损应激时由于感染、炎症或组织损伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓伤等原因可使血浆中某些蛋白质浓度迅速增高，这种反应称为急性期度迅速增高，这种反应称为急性期反应，这些蛋白质被称为反应，这些蛋白质被称为AP。1)AP的主要构成及来源的主要构成及来源 AP主要由主要由肝细胞肝细胞合成，单核合成，单

13、核吞噬细胞、成纤维细胞亦可产吞噬细胞、成纤维细胞亦可产生少数的生少数的AP。2）APAP主要构成：主要构成：a.凝血蛋白：凝血蛋白：纤维蛋白原、凝血酶原等；纤维蛋白原、凝血酶原等；b.蛋白酶抑制剂：蛋白酶抑制剂：1 1蛋白酶抑制剂等；蛋白酶抑制剂等；c.运输蛋白：运输蛋白：铜蓝蛋白、结合珠蛋白等；铜蓝蛋白、结合珠蛋白等；d.补体：补体：C C1s1s、C C4 4、C C2 2等；等；e.其它：其它：C C反应蛋白、反应蛋白、FNFN等。等。3)3)APAP的生物学功能：的生物学功能：a.a.抑制蛋白酶对组织的过度损伤：抑制蛋白酶对组织的过度损伤：（蛋白酶抑制剂）（蛋白酶抑制剂）b.b.清除异

14、物和坏死组织：清除异物和坏死组织：（C C反应蛋白）反应蛋白）c.c.抗感染、抗损伤：抗感染、抗损伤：CRP/CRP/补体：增强机体的抗感染能力补体：增强机体的抗感染能力凝血蛋白类：可增强机体的抗出血能力凝血蛋白类：可增强机体的抗出血能力铜蓝蛋白：减少羟自由基产生铜蓝蛋白：减少羟自由基产生 (抗氧化损伤的能力抗氧化损伤的能力）d.d.结合、运输功能：结合、运输功能：（结合珠蛋白、铜蓝蛋白等）（结合珠蛋白、铜蓝蛋白等）三三.应激时机体的功能代谢变化应激时机体的功能代谢变化(一一)中枢神经系统（中枢神经系统（CNSCNS）与应激最密切相关的与应激最密切相关的CNS部位包部位包括：边缘系统的皮层、杏

15、仁体、海括：边缘系统的皮层、杏仁体、海马、下丘脑及脑桥的蓝斑结构等。马、下丘脑及脑桥的蓝斑结构等。这些部位在应激时可出现活跃的这些部位在应激时可出现活跃的神经传导、神经递质和神经内分神经传导、神经递质和神经内分泌的变化，并出现相应的功能改泌的变化，并出现相应的功能改变。变。(二二)免疫系统免疫系统1.免疫系统免疫系统受受应激时的神经内分泌的调应激时的神经内分泌的调控（免疫细胞上有参与应激反应的大部控（免疫细胞上有参与应激反应的大部分激素及神经递质的受体）。分激素及神经递质的受体）。2.免疫系统免疫系统参与参与对应激时神经内分泌的对应激时神经内分泌的调控。调控。1.免疫系统免疫系统受受应激时的神

16、经内分泌的调应激时的神经内分泌的调控（免疫细胞上有参与应激反应的大部控（免疫细胞上有参与应激反应的大部分激素及神经递质的受体）。分激素及神经递质的受体）。急性应激反应时，外周血吞噬细胞急性应激反应时，外周血吞噬细胞数目增多、活性增强，补体、数目增多、活性增强，补体、C C反应反应蛋白等非特异性抗感染的蛋白等非特异性抗感染的APAP升高等。升高等。但持续强烈的应激反应由于但持续强烈的应激反应由于GCGC和和儿茶酚胺的大量分泌而造成免疫儿茶酚胺的大量分泌而造成免疫功能的抑制，甚至功能障碍，诱功能的抑制，甚至功能障碍，诱发自身免疫病。发自身免疫病。2.免疫系统参与对应激时神经内分泌免疫系统参与对应激

17、时神经内分泌的调控。的调控。各种应激原引起应激反应通常需要神各种应激原引起应激反应通常需要神经系统的感知功能，但病毒、细菌、毒经系统的感知功能，但病毒、细菌、毒素、抗原等刺激却不能为一般意义上的素、抗原等刺激却不能为一般意义上的感觉系统所感知，而免疫系统对此类刺感觉系统所感知，而免疫系统对此类刺激却极为敏感。激却极为敏感。(三三)心血管系统心血管系统交感交感-肾上腺髓质系统介导的心血管肾上腺髓质系统介导的心血管系统的基本变化为：系统的基本变化为：1.心率心率,心肌收缩力心肌收缩力,心输出量心输出量，血压血压2.2.血管总外周阻力：血管总外周阻力：oror血管总外周阻力血管总外周阻力：如失血、心

18、源性休克或某些精神应激时如失血、心源性休克或某些精神应激时;血管总外周阻力血管总外周阻力：如与运动、战斗有关的应激如与运动、战斗有关的应激（交感兴奋引起的骨骼肌血管的明显扩（交感兴奋引起的骨骼肌血管的明显扩张，可张，可抵消抵消交感兴奋所引起的其它部位交感兴奋所引起的其它部位血管收缩导致的外周阻力上升）血管收缩导致的外周阻力上升）.3.冠状动脉血流量通常冠状动脉血流量通常，但精神应，但精神应 激在某些情况下可引起冠状动脉痉激在某些情况下可引起冠状动脉痉 挛，甚至心肌缺血坏死挛，甚至心肌缺血坏死;4.交感交感-肾上腺髓质强烈兴奋还能诱肾上腺髓质强烈兴奋还能诱 发心律失常等发心律失常等.(四四)消化

19、系统消化系统1 1慢性应激，慢性应激，消化系统的典型表现为食消化系统的典型表现为食欲减退，严重时甚至可有神经性厌食。欲减退，严重时甚至可有神经性厌食。（与（与CRHCRH的分泌增加有关）的分泌增加有关）但也有部分人会出现食欲增加但也有部分人会出现食欲增加（与内啡肽和单胺类介质在下丘脑水平（与内啡肽和单胺类介质在下丘脑水平升高有关）升高有关）2 2胃酸分泌可升高、降低或正常胃酸分泌可升高、降低或正常3 3胃粘液蛋白分泌常降低胃粘液蛋白分泌常降低4 4能引发应激性溃疡等能引发应激性溃疡等(五五)血液系统血液系统1.1.急性应激时血液系统表现出非特异性急性应激时血液系统表现出非特异性抗感染能力增强、

20、血液粘滞度升高、红抗感染能力增强、血液粘滞度升高、红细胞沉降率增快等，既有利于抗感染、细胞沉降率增快等，既有利于抗感染、抗损伤出血等，也会促进血栓、抗损伤出血等，也会促进血栓、DICDIC发生。发生。2.2.慢性应激时，常有类似于缺铁性贫慢性应激时，常有类似于缺铁性贫血的表现，由于单核吞噬细胞系统的血的表现，由于单核吞噬细胞系统的破坏而使红细胞寿命缩短。破坏而使红细胞寿命缩短。(六六)泌尿生殖系统泌尿生殖系统1.1.应激时由于交感应激时由于交感-肾上腺髓质兴奋肾上腺髓质兴奋使肾血管收缩、使肾血管收缩、GFRGFR，尿量，尿量；RASRAS激活引起肾血管收缩、激活引起肾血管收缩、GFRGFR、水

21、钠排出水钠排出；ADHADH分泌分泌可促进肾对可促进肾对水的重吸收。因此，水的重吸收。因此，应激时泌尿系应激时泌尿系统的主要变化为尿量统的主要变化为尿量、尿比重、尿比重、尿钠浓度尿钠浓度。第三节第三节 应激与疾病应激与疾病一一.应激与躯体疾病应激与躯体疾病应激性疾病应激性疾病应激起主要致病作用的疾病应激起主要致病作用的疾病称为应称为应激性疾病激性疾病,也就是说也就是说只有以应激性损只有以应激性损害为主要表现的疾病害为主要表现的疾病如应激性溃疡如应激性溃疡等，才可称为应激性疾病。等，才可称为应激性疾病。应激相关疾病应激相关疾病 应激在疾病的发生发展中是一应激在疾病的发生发展中是一个重要的原因和诱

22、因，个重要的原因和诱因，这些疾病被这些疾病被称为称为应激相关疾病应激相关疾病，如原发性高血，如原发性高血压。压。与应激相关的疾病可分为：与应激相关的疾病可分为：（1 1）应激诱发或加剧的躯体疾病）应激诱发或加剧的躯体疾病（2 2）应激诱发的心理、精神障碍）应激诱发的心理、精神障碍(一一)应激性溃疡应激性溃疡 应激性溃疡应激性溃疡是指病人在遭受各类是指病人在遭受各类重伤、重病和其它应激情况下，出重伤、重病和其它应激情况下，出现胃、十二指肠粘膜的急性病变，现胃、十二指肠粘膜的急性病变，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，主要表现为糜烂、浅溃疡、渗血等，少数溃疡可较深或穿孔。少数溃疡可较深或穿孔。发生机

23、制：发生机制：1 1)胃粘膜缺血胃粘膜缺血(最基本条件最基本条件)2)2)胃腔内胃腔内H H+向粘膜内反向弥散向粘膜内反向弥散 (必要条件必要条件)3)3)其它其它2)2)胃腔内胃腔内H H+向粘膜内的反向弥散向粘膜内的反向弥散(必必要条件要条件)胃腔内胃腔内H+浓度越高，粘膜病变越浓度越高，粘膜病变越重。粘膜内重。粘膜内pH下降的程度主要取决下降的程度主要取决于胃腔内于胃腔内H+向粘膜内反向弥散的量向粘膜内反向弥散的量与粘膜血流量之比。与粘膜血流量之比。（二）应激与免疫功能障碍（二）应激与免疫功能障碍 自身免疫病自身免疫病（如类风湿关节炎和系（如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮，机制尚不清楚）统

24、性红斑狼疮，机制尚不清楚）免疫抑制免疫抑制（如抵抗力下降、免疫功（如抵抗力下降、免疫功能低下，免疫功能低下其主要机制可能低下，免疫功能低下其主要机制可能是能是HPA轴的持续兴奋，轴的持续兴奋，GC过多所过多所致）。致）。持续应激时，胸腺、淋巴结可萎缩。持续应激时，胸腺、淋巴结可萎缩。（三）应激与心血管疾病（三）应激与心血管疾病 情绪心理应激因素与心血管疾病情绪心理应激因素与心血管疾病关系较为密切的为原发性高血压、关系较为密切的为原发性高血压、冠心病和心律失常。冠心病和心律失常。（1 1）应激引起原发性高血压机制）应激引起原发性高血压机制?a.应激引起交感应激引起交感-肾上腺髓质系统的肾上腺髓质

25、系统的 兴奋及兴奋及HPAHPA激活；激活；b.GCGC的持续升高引起代谢的改变，的持续升高引起代谢的改变，使胆固醇升高；使胆固醇升高；c.GCGC使血管平滑肌细胞钠水潴留，使血管平滑肌细胞钠水潴留，使平滑肌细胞对升压因素更为敏感；使平滑肌细胞对升压因素更为敏感；d.应激引起遗传易感性的激活。应激引起遗传易感性的激活。(2)(2)应激引起冠心病应激引起冠心病/心律失常机制心律失常机制?a.交感交感-肾上腺髓质系统激活通过肾上腺髓质系统激活通过受受体兴奋降低心室纤颤的阈值；体兴奋降低心室纤颤的阈值；b.引起心肌电活动异常；引起心肌电活动异常；c.通过通过受体引起冠状动脉收缩痉挛；受体引起冠状动脉

26、收缩痉挛；d.血液粘滞度增高血液粘滞度增高、凝固性增强等，促、凝固性增强等，促进病损血管处的血栓形成，引起急性心进病损血管处的血栓形成，引起急性心肌缺血、心肌梗塞。肌缺血、心肌梗塞。(四四)应激与内分泌功能障碍应激与内分泌功能障碍1 1）生长：）生长：慢性应激可引起生长缓慢慢性应激可引起生长缓慢（GHGH、甲状腺轴受抑）甲状腺轴受抑）心理社会呆小症心理社会呆小症:慢性应激所导致慢性应激所导致儿童出现生长发育迟缓、青春期儿童出现生长发育迟缓、青春期延迟并伴有行为异常如抑郁、异延迟并伴有行为异常如抑郁、异食癖等食癖等(心因性侏儒心因性侏儒)。2)应激与性腺轴：应激与性腺轴：急、慢性应激时都急、慢性

27、应激时都能引起性腺轴的明显紊乱如月经紊能引起性腺轴的明显紊乱如月经紊乱、性欲减退等，这与乱、性欲减退等，这与HPA轴在各轴在各个环节抑制性腺轴，使个环节抑制性腺轴，使LH、睾丸激睾丸激素或雌激素水平降低，且性腺对性素或雌激素水平降低，且性腺对性激素产生抵抗有关。激素产生抵抗有关。二、应激与心理、精神障碍二、应激与心理、精神障碍(一一)应激的心理性反应及其异常应激的心理性反应及其异常 绝大多数应激反应都包含有心理、绝大多数应激反应都包含有心理、情绪上的反应情绪上的反应(与边缘系统密切相关与边缘系统密切相关)。心理性反应大致归为以下心理性反应大致归为以下3 3个方面：个方面：1.应激的认知功能改变

28、：应激的认知功能改变：良性应激良性应激:增强认知功能增强认知功能 持续的劣性应激持续的劣性应激:损害认知功能损害认知功能2.应激的情绪反应应激的情绪反应3.应激的社会行为反应应激的社会行为反应(二二)精神创伤性应激障碍精神创伤性应激障碍(psychotraumaticpsychotraumatic stress disorder,PTSD)stress disorder,PTSD)PTSD是指严重的精神心理应激如是指严重的精神心理应激如经历了残酷的战争、严重创伤、恐怖经历了残酷的战争、严重创伤、恐怖之后所出现的一系列心理精神障碍。之后所出现的一系列心理精神障碍。(PTSD:PTSD:延迟性心因

29、性反应延迟性心因性反应)PTSDPTSD不同于一般的精神病，适当不同于一般的精神病，适当的心理治疗行之有效。的心理治疗行之有效。第四节第四节 防治的病理生理基础防治的病理生理基础1.预防、消除或减轻应激原预防、消除或减轻应激原2.积极治疗应激性损伤，如应激性溃积极治疗应激性损伤，如应激性溃 疡采用抗酸治疗等疡采用抗酸治疗等3.适当的心理治疗和心理护理适当的心理治疗和心理护理 参参 考考 书书1.陈主初主编陈主初主编.病理生理学病理生理学(七年制教材七年制教材).人民卫生出版社人民卫生出版社,2001,8 2.王迪浔，金惠铭主编王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理学人体病理生理学.人民卫生出版社，人民卫生出版社，2002，8