腹腔镜胆囊切除术的护理-课件.ppt

1、腹腔镜手术是通过腹部微小创口腹腔镜手术是通过腹部微小创口(不用开腹不用开腹)将器械置入腹腔将器械置入腹腔,通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗的一种外通过电视屏幕对腹腔内疾病进行检查、诊断与治疗的一种外科新技术。科新技术。19011901年德国医生首次用膀胱镜对活狗进行年德国医生首次用膀胱镜对活狗进行了腹腔检查并首次过滤空气制造气腹了腹腔检查并首次过滤空气制造气腹 19101910年斯德哥尔摩的年斯德哥尔摩的JacobaeusJacobaeus首次进行了首次进行了人体腹腔镜检查并使用此名人体腹腔镜检查并使用此名 德国医学家将腹腔镜用于真正的诊断性检德国医学家将腹腔镜用于真正的诊断性检查

2、查 至至2020世纪世纪3030年代腹腔镜已成为一种标准的年代腹腔镜已成为一种标准的诊断方法诊断方法 19871987年年3 3月，法国里昂的月，法国里昂的philipe mouretphilipe mouret首首次运用电视腹腔镜胆囊切除成功次运用电视腹腔镜胆囊切除成功19901990年年8 8月，香港召开的月，香港召开的1212届国际肝胆胰学届国际肝胆胰学术会上，美国术会上，美国BefrciBefrci的的LCLC信息首次传入我信息首次传入我国国19911991年年1 1月，香港中文大学威尔士亲王医院月，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师在广州作了首例的钟尚志医师在广州作了首例LCLC

3、表演表演19911991年年2 2月月1919日，我国云南曲靖第二人民医日，我国云南曲靖第二人民医院的荀祖武医师和他的同事于自行完成了院的荀祖武医师和他的同事于自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除手术我国第一例腹腔镜胆囊切除手术1010年来，我国已开展年来，我国已开展4040多类腹腔镜外科手多类腹腔镜外科手术，病例已超过术，病例已超过100100万万发展初级阶段，由于无经验死亡率和并发发展初级阶段，由于无经验死亡率和并发症高于开腹手术症高于开腹手术随着技术提高和经验累积，手术仪器及器随着技术提高和经验累积，手术仪器及器械的改进腹腔镜手术的并发症及死亡率明械的改进腹腔镜手术的并发症及死亡率明显下降

4、。现已由显下降。现已由初级过渡阶段初级过渡阶段发展到发展到普及普及阶段阶段腹腔镜目前已开展了多达百余种手术腹腔镜目前已开展了多达百余种手术手术创伤小手术创伤小脏器功能干扰轻脏器功能干扰轻病人痛苦小病人痛苦小住院时间短住院时间短切口美观切口美观 术后切口术后切口腹腔镜设备腹腔镜设备腹腔镜手术器械腹腔镜手术器械视频设备：视频设备：影像技术：影像技术：2-D 2-D、3-D3-D图像系统图像系统摄像机：单晶片、三晶片摄像机摄像机：单晶片、三晶片摄像机腹腔镜：腹腔镜：0 0、3 03 0；光学镜、电子镜；光学镜、电子镜冷光源：灯泡（卤素灯、氙灯）导光束冷光源：灯泡（卤素灯、氙灯）导光束监视器和录像设备

5、：数字影像监视器和录像设备：数字影像COCO2 2气腹机气腹机:电子控制、高速电子控制、高速冲洗吸引设备：良好、多侧孔冲洗吸引设备：良好、多侧孔电刀设备：止血确切电刀设备：止血确切超声刀：超声刀：机器人：机器人：摄象机摄象机光源光源气腹机气腹机电刀电刀监视器监视器手手术术床床常用器械常用器械少用器械少用器械一次性器械一次性器械常用器械常用器械气腹针气腹针套管针套管针电凝钩电凝钩分离钳分离钳抓钳抓钳手术剪手术剪电铲电铲金属夹金属夹转换套管转换套管持针器持针器推结器推结器施加器施加器 吸引，冲洗管吸引，冲洗管如：牵开器，胆道造影固定器，腹壁切口扩张器，双极电钳。如：牵开器，胆道造影固定器，腹壁切口

6、扩张器，双极电钳。内缝线针内缝线针 圈套器圈套器 腹腔镜切割吻合器腹腔镜切割吻合器 连发钛夹及施夹器连发钛夹及施夹器 一次性套管针一次性套管针 腹腔镜圆形吻合器腹腔镜圆形吻合器一一次次性性器器械械圆形吻合器圆形吻合器直线缝合器直线缝合器直线切割缝合器直线切割缝合器腹腔镜胆囊切除术 胆道系统具有分泌、储存、浓缩和输送胆汁的功能。胆汁的成分：胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱、胆汁酸、胆色素、脂肪酸、酶类、电解质；一些肝代谢物。胆盐与食物中的脂肪结合乳化脂肪 协助脂溶性维生素吸收 抑制肠内致病菌生长和内毒素生成 刺激小肠和结肠蠕动 中和胃酸 储存：储存胆汁始胆囊的主要功能，空腹时，胆囊舒张，胆汁进入胆囊。浓

7、缩：胆囊壁吸收缩储胆汁中的水分和氯化物，可使胆汁浓缩610倍 分泌：胆囊壁每24小时分泌20ml稠厚的粘液，除有保护胆囊的粘膜不受胆汁侵蚀外，尚有润滑作用，有利于胆汁的排出。收缩：自胆囊底开始，逐渐一项胆囊管，从而使胆汁通过胆总管排入肠道 无症状的胆囊结石（安静结石）胆绞痛有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎有症状的囊性胆囊息肉样病变有症状的囊性胆囊息肉样病变伴有糖尿病的无症状胆囊息肉伴有糖尿病的无症状胆囊息肉陶瓷胆囊陶瓷胆囊伴有镰形细胞病的胆囊结石伴有镰形细胞病的胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎萎缩性胆囊炎，胆囊管过短萎缩性胆囊炎，胆囊管过短胆囊结石伴胆囊炎，曾有上腹部手术史

8、胆囊结石伴胆囊炎，曾有上腹部手术史胆总管结石胆总管结石有轻度出血性疾病有轻度出血性疾病腹部外伤史腹部外伤史胆囊结石伴急性胆管炎胆囊结石伴急性胆管炎胆结石伴急性胰腺炎胆结石伴急性胰腺炎腹腔内严重感染或腹膜炎腹腔内严重感染或腹膜炎不能耐受全身麻醉不能耐受全身麻醉妊娠期胆囊结石妊娠期胆囊结石重度出血倾向重度出血倾向重度肝硬化重度肝硬化膈疝膈疝高危病人胆囊结石高危病人胆囊结石MirizziMirizzi综合征综合征全麻全麻硬膜外麻醉（不常用）硬膜外麻醉（不常用）硬膜外硬膜外+全麻全麻一般有两种进入方式：经腹腔和经后腹壁。一般普外多用经一般有两种进入方式：经腹腔和经后腹壁。一般普外多用经腹腔。腹腔。建立

9、气腹建立气腹：穿刺部位一般选在肚脐上缘或脐下缘。：穿刺部位一般选在肚脐上缘或脐下缘。套管的插入套管的插入：第一套管的插入一般为气腹针穿刺部位，多为：第一套管的插入一般为气腹针穿刺部位，多为腹腔镜进入部位；其他套管的数目及位置根据具体手术而定。腹腔镜进入部位；其他套管的数目及位置根据具体手术而定。手术医生的站位及穿刺点手术医生的站位及穿刺点上腹部采用头高脚低位上腹部采用头高脚低位下腹部或盆腔手术用头低脚高位下腹部或盆腔手术用头低脚高位左或右侧腹部手术则可以把病侧身体抬高左或右侧腹部手术则可以把病侧身体抬高腹腹 与开放手术同样的并发症与开放手术同样的并发症腔腔镜镜并并发发症症 腹腔镜术特有并发症腹

10、腔镜术特有并发症与气腹有关的并发症与气腹有关的并发症与穿刺有关的并发症与穿刺有关的并发症与器械性能有关的并发症与器械性能有关的并发症腹腔内脏缺血腹腔内脏缺血皮下气肿皮下气肿：常发生于年龄大手术时间长，气腹压力高的病例：常发生于年龄大手术时间长，气腹压力高的病例气腹后气胸气腹后气胸：比较少见，机制不清：比较少见，机制不清 气体栓塞气体栓塞：少见而严重的并发症：少见而严重的并发症高碳酸血症与酸中毒高碳酸血症与酸中毒肩部酸痛肩部酸痛：术后常见轻微并发症之一。发生率大约：术后常见轻微并发症之一。发生率大约35%-63%35%-63%，残留于腹腔内的残留于腹腔内的COCO2 2刺激双侧隔神经反射所引起。

11、一般术后刺激双侧隔神经反射所引起。一般术后3-53-5天可消失天可消失心律紊乱心律紊乱：气腹对循环系统有着广泛的影响，尤其在术前已：气腹对循环系统有着广泛的影响，尤其在术前已有明显心肺功能不全的病人、老年病人、体弱病人影响更为有明显心肺功能不全的病人、老年病人、体弱病人影响更为显著显著下肢深静脉淤血和血栓形成下肢深静脉淤血和血栓形成如单极高频电流在密闭体腔内的如单极高频电流在密闭体腔内的“趋肤效应趋肤效应”引起的空腔器引起的空腔器官继发性穿孔；热电效应引起的继发性胆管狭窄官继发性穿孔；热电效应引起的继发性胆管狭窄肝功能改变肝功能改变肾功能改变肾功能改变肠缺血、肠坏死肠缺血、肠坏死：有气腹引起的

12、内脏血流明显减少是普遍存：有气腹引起的内脏血流明显减少是普遍存在的现象，但由此引起的肠缺血、肠坏死不多见；腹腔术后在的现象，但由此引起的肠缺血、肠坏死不多见；腹腔术后肠坏死一般发生于术后一周内肠坏死一般发生于术后一周内腹腔镜术后两侧肾上腺出血并急性肾上腺危象：一种少见而腹腔镜术后两侧肾上腺出血并急性肾上腺危象：一种少见而危及病人生命的并发症危及病人生命的并发症血管损伤血管损伤：主要分为两大类：主要分为两大类主要见于老年病人有心血管史、血高凝状态和手术时间长的主要见于老年病人有心血管史、血高凝状态和手术时间长的病人，常见于动脉血栓形成，也可发生静脉血栓形成病人，常见于动脉血栓形成，也可发生静脉血

13、栓形成主要临床表现：主要临床表现：腹腔镜术后恢复过程中突发腹痛，常伴有腹腔镜术后恢复过程中突发腹痛，常伴有恶心、呕吐，部分并病人有腹泻，全身中恶心、呕吐，部分并病人有腹泻，全身中毒症状明显，白细胞增多伴核左移，代谢毒症状明显，白细胞增多伴核左移，代谢性酸中毒，肝功明显受损，乳酸脱氢酶、性酸中毒，肝功明显受损，乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和胰淀粉酶明显升高，病人很碱性磷酸酶和胰淀粉酶明显升高，病人很快进入休克状态快进入休克状态第一类：盲视下，气腹针或穿刺鞘穿入腹第一类：盲视下，气腹针或穿刺鞘穿入腹腔时腔时第二类：直视下损伤血管第二类：直视下损伤血管以以LCLC为例（为例（1 1）CalotCalot三

14、角区严重粘连（三角区严重粘连（2 2）胆囊动脉及其分支走行为之变位（胆囊动脉及其分支走行为之变位（3 3）牵拉）牵拉胆囊周围组织用力过猛（胆囊周围组织用力过猛（4 4）胆囊动脉过度）胆囊动脉过度“骨骼化骨骼化”，钛夹夹闭不全（，钛夹夹闭不全（5 5）分离胆囊）分离胆囊过深过深术前护理术前护理术中护理术中护理术后护理术后护理做好入院宣教，关心病人做好安慰工作做好入院宣教，关心病人做好安慰工作向患者讲解腹腔镜手术的优缺点、临床开展情况向患者讲解腹腔镜手术的优缺点、临床开展情况详细说明手术过程、时间、麻醉方式，中转开腹的机率等，详细说明手术过程、时间、麻醉方式，中转开腹的机率等，让病人及家属有充分思

15、想准备让病人及家属有充分思想准备安排成功的同类病人进行安排成功的同类病人进行 交谈，增强治疗疾病的信心交谈，增强治疗疾病的信心体检，病史，发病时间，体检，病史，发病时间，有无手术史有无手术史（特别是腹部手术史），（特别是腹部手术史），心电图、胸片、心电图、胸片、肺功能肺功能了解心肺功能，查血常规、了解心肺功能，查血常规、出凝血时出凝血时间间了解患者凝血机制了解患者凝血机制行行B B超检查或超检查或CTCT检查，确定胆囊或胆管结石及囊肿的大小及检查，确定胆囊或胆管结石及囊肿的大小及位置位置慢性疾病影响进食者，如胆石症患者反复发作，病史数年，慢性疾病影响进食者，如胆石症患者反复发作，病史数年，可造

16、成营养不良，应静脉补给足够热量、蛋白、充足维生素可造成营养不良，应静脉补给足够热量、蛋白、充足维生素等等急性发作的胆石症者：应用抗生素，补液疗法急性发作的胆石症者：应用抗生素，补液疗法伴有糖尿病者：应检测血糖，术前控制饮食，胰岛素治疗伴有糖尿病者：应检测血糖，术前控制饮食，胰岛素治疗高血压患者：降压，严密观察血压变化高血压患者：降压，严密观察血压变化备皮范围：上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋后线备皮范围：上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋后线注意脐孔的清洁注意脐孔的清洁-可以用少许肥皂水浸泡脐孔可以用少许肥皂水浸泡脐孔10min10min，使污垢，使污垢变软，再用棉棒蘸少许汽油去除所有污垢及可见

17、微粒变软，再用棉棒蘸少许汽油去除所有污垢及可见微粒术前沐浴，更换清洁衣裤术前沐浴，更换清洁衣裤饮食准备：饮食准备：置胃管：因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快（置胃管：因腹腔镜手术后肠蠕动恢复快（24h24h内），一般不内），一般不需置胃管。但为了利于手术野的暴露，防止麻醉中呕吐，引需置胃管。但为了利于手术野的暴露，防止麻醉中呕吐，引起窒息，一般术前起窒息，一般术前30min30min置入，术后麻醉清醒、肠蠕动恢复置入，术后麻醉清醒、肠蠕动恢复后即可拔出后即可拔出术晨排空尿液，使膀胱呈空虚状，以免穿刺套管针时刺伤膀术晨排空尿液，使膀胱呈空虚状，以免穿刺套管针时刺伤膀胱胱LCLC、LALA等术后恢复快，常

18、规不置尿管等术后恢复快，常规不置尿管对于合并盆腔炎、老年人可置尿管对于合并盆腔炎、老年人可置尿管观察生命体征，如有异常告知医生观察生命体征，如有异常告知医生药物过敏试验药物过敏试验术前给药：对于术前给药：对于LALA、LCLC及结直肠手术，妇及结直肠手术，妇科手术等患者，术前科手术等患者，术前2-62-6小时静脉预防应用小时静脉预防应用抗生素抗生素术晨取下眼镜、活动性假牙、手表、戒指、术晨取下眼镜、活动性假牙、手表、戒指、耳环等，交家属保管耳环等，交家属保管卧位：全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道卧位：全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，保持呼吸道到通畅，术后六小时改半卧位，有利于

19、体位引流及肠蠕动的到通畅，术后六小时改半卧位，有利于体位引流及肠蠕动的恢复，次日可下床活动。硬膜外麻醉者可提前活动时间恢复，次日可下床活动。硬膜外麻醉者可提前活动时间饮食：排气后即可进食饮食：排气后即可进食一般一般LCLC等术后等术后6h6h即可进少量流食，无不适者逐渐过渡到普食，即可进少量流食，无不适者逐渐过渡到普食，一般一般3-43-4天天吸氧：吸氧：术后常规给予低流量吸氧术后常规给予低流量吸氧4-6h,4-6h,后给予间歇性，并注意观察后给予间歇性，并注意观察患者的呼吸节律及深度，保持呼吸道的通畅及肺的有效通气患者的呼吸节律及深度，保持呼吸道的通畅及肺的有效通气生命体征的监测：生命体征的

20、监测：T T、P P、R R、BP/hBP/h，观察面色及精神状况，观察面色及精神状况管道引流观察：管道引流观察：防止各种引流管的扭曲、受压、堵塞防止各种引流管的扭曲、受压、堵塞妥善固定引流管妥善固定引流管观察引流液，注意有无内出血及胆漏发生观察引流液，注意有无内出血及胆漏发生尿管、胃管一般于麻醉清醒后拔除尿管、胃管一般于麻醉清醒后拔除刀口观察：术毕可直接用透气创口贴粘合，不需换药，创口刀口观察：术毕可直接用透气创口贴粘合，不需换药，创口愈合即可去掉，刀口疤痕小愈合即可去掉，刀口疤痕小术后疼痛：术后疼痛：腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、疼痛一般可以忍受，不需特殊腹腔镜手术创伤小、痛苦轻、疼痛一般可以

21、忍受，不需特殊处理处理24h24h以后逐渐缓解，不影响进食和睡眠以后逐渐缓解，不影响进食和睡眠术后恶心，呕吐：主要由麻醉引起，注意术后恶心，呕吐：主要由麻醉引起，注意体位，严重者可遵医嘱给予胃复安，恩丹体位，严重者可遵医嘱给予胃复安，恩丹西酮西酮肩背部胀酸：不需特殊处理，一般肩背部胀酸：不需特殊处理，一般3-53-5天消天消失。应予以说明，做好心理护理，以免患失。应予以说明，做好心理护理，以免患者紧张者紧张发热：腹腔镜手术创伤小，体温升高不明发热：腹腔镜手术创伤小，体温升高不明显，显，3838以内，以内，2-2-3 3日内逐渐恢复正常日内逐渐恢复正常出血：术后应严密观察出血：术后应严密观察BP

22、BP、P P、全身状况变化，若引流管短、全身状况变化，若引流管短时间内出血量达时间内出血量达50-100ml50-100ml或出现脉搏细弱、血压下降等应考或出现脉搏细弱、血压下降等应考虑出血、失血性休克虑出血、失血性休克内脏损伤：腹腔镜手术严重并发症之一，内脏损伤：腹腔镜手术严重并发症之一，分实质脏器、空腔脏器损伤。早期无异常分实质脏器、空腔脏器损伤。早期无异常表现，一般与术后表现，一般与术后3-53-5突然出现剧烈腹痛，突然出现剧烈腹痛，继发腹膜炎、恶心、呕吐、白细胞增高、继发腹膜炎、恶心、呕吐、白细胞增高、高热等表现，应及时报告医生协助处理。高热等表现，应及时报告医生协助处理。关键是早发现

23、，充分引流，抗炎治疗关键是早发现，充分引流，抗炎治疗胆漏：严重致命并发症，术后应密切观察有无腹痛、腹肌紧胆漏：严重致命并发症，术后应密切观察有无腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等表现，可伴有剧烈恶心、呕吐张、压痛、反跳痛等表现，可伴有剧烈恶心、呕吐气腹并发症的观察护理：术后应仔细观察呼吸节律及皮下、气腹并发症的观察护理：术后应仔细观察呼吸节律及皮下、阴囊有无气肿及气肿范围、大小，及时报告医生阴囊有无气肿及气肿范围、大小，及时报告医生高碳酸血症和酸中毒：该并发症与患者肺高碳酸血症和酸中毒：该并发症与患者肺功能情况、气腹压力、手术时间长短、有功能情况、气腹压力、手术时间长短、有无皮下气肿等有关无皮下气

24、肿等有关高钠血症：与术中为保持术野的清晰，用高钠血症：与术中为保持术野的清晰，用大量盐水冲洗有关大量盐水冲洗有关高危患者是指：老年患者心功能不全、高血压、心律不齐、高危患者是指：老年患者心功能不全、高血压、心律不齐、慢性肺部阻塞性病变及合并糖尿病者，对此类患者，应全面慢性肺部阻塞性病变及合并糖尿病者，对此类患者，应全面了解病人的全身情况，能否耐受手术的刺激了解病人的全身情况，能否耐受手术的刺激根据具体疾病根据具体疾病 进行宣教！进行宣教！手术医师缺乏立体三维感手术医师缺乏立体三维感腹腔镜手术医师缺乏手的触觉感腹腔镜手术医师缺乏手的触觉感腹腔镜手术还不能完全代替开腹手术腹腔镜手术还不能完全代替开腹手术开展腹腔镜手术的意愿水平参差不平开展腹腔镜手术的意愿水平参差不平腹腔镜培训工作有待规范和提高腹腔镜培训工作有待规范和提高腹腔镜手术的费用问题腹腔镜手术的费用问题