脓毒血症护理查房课件.pptx

1、脓毒症的定义及相关概念脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。重症脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压90mmHg）脓毒症的定义及相关概念脓毒血症(sepsis)是指感染和创伤等诱发的剧烈全身性炎症反应，并引起组织器官继发性损伤的临床症候群。全身炎症反应（SIRS）：是机体对于多种外界损伤因素（感染或非感染）所发生的急性生理性反应。重症

2、脓毒症：是脓毒症病人出现了低灌注和脏器功能失调。是介于脓毒症到脓毒症休克的中间过程。脓毒性休克：是脓毒症病人出现了低灌注和持续性低血压（收缩压38C或或90次次/分分呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO232mmHg有病原微生物感染证据有病原微生物感染证据器官功能障碍器官功能障碍低血压低血压具有脓毒血症，重度脓毒血症症状具有脓毒血症，重度脓毒血症症状收缩血压收缩血压 相对基础压相对基础压40 mm Hg白细胞计数白细胞计数12109/L或或10且具有两项及以上且具有两项及以上SIRS的特征的特征系统性的低血流灌注（乳酸中毒，尿系统性的低血流灌注（乳酸中毒，尿少，中枢神经症状，其他器官症状少，中枢

3、神经症状，其他器官症状）低血压，且输液无效低血压，且输液无效低血流灌注（同重度脓毒血症低血流灌注（同重度脓毒血症）排除其他的因素所致的低灌注排除其他的因素所致的低灌注。在没有干预情况下不能维在没有干预情况下不能维持内环境稳定持内环境稳定同时或相继发生两个或两同时或相继发生两个或两个以上急性个以上急性-器官功能障碍器官功能障碍脓毒症临床表现1、革兰阴性菌感染后数小时即可发生脓毒症性休克2、主要表现为血压急剧下降、发热、腹泻与弥散性凝血等症状。3、在临床上，脓毒血症导致的脓毒症性休克是重症监护患者最常见的死亡原因，死亡率可20%80%。4、细菌的内毒素成分所激发的免疫性炎症是导致脓毒性休克的主要原

4、因。临床诊断全身情况：发热（38.3）或低体温（90次/分）呼吸增快（30次/分）意识改变；明显水肿或液体正平衡20 ml/kg，持续时间超过24h；高血糖症（血糖7.7mmol/L）而无糖尿病史。脓毒血症的治疗早期调整组织供氧量早期调整组织供氧量纠正胰岛素抵抗纠正胰岛素抵抗抗凝治疗抗凝治疗血管活性药物血管活性药物早期使用抗生素早期使用抗生素血液净化治疗：包括血液透析、血液灌流和血浆置换，其血液净化治疗：包括血液透析、血液灌流和血浆置换，其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的代谢

5、废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。的，并吸达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。脓毒症早期，常表现为血容量不足、外周血管扩张、心肌抑制和高代谢状态。高代谢会引起过度的氧需求，而循环衰竭会引发组织氧供不足，两者协同可导致全身组织缺氧。早期积极改善心脏前、后负荷和收缩力可提高脓毒症患者的生存率。措施包括补充液体、血管活性物质及红细胞胰岛素对于脓毒症的保护性机制：可能与调控初期炎性反应有关，伴有高血糖的脓毒症患者体内中性粒细胞吞噬作用受损，纠正高血糖可改善其吞噬细菌的脓毒症休克时血管对血管收缩剂敏感度降低，以致血管持续性扩张，导致严重低血压。常用的血管

6、升压药中，去甲肾上腺素现被认为是治疗脓毒性休克的常规首选用药。它对增加肾灌注和尿量,改善肾功能均有明显作用。内毒素是革兰氏阴性菌胞壁结构的组分之一，只有早期使用抗生素，抑制细菌的繁殖,才可防止内毒素血症的发生，细菌大量繁殖后才使用抗生素会加重内毒素血症，如左氧氟沙星、哌拉西林舒巴坦。病史汇报一、基本信息一、基本信息 姓姓 名：褚先锋名：褚先锋 性性 别：男别：男 年年 龄：龄：6060岁岁 床床 号：号：3434床床 入院日期：入院日期：2017-07-05 2017-07-05 住住 院院 号：号：44142434414243二、主诉二、主诉 因因“发热发热1 1天，加重伴意识改变半天天，加

7、重伴意识改变半天”入院。入院。三、评估三、评估 平车推入，平车推入，意识模糊，意识模糊，未进食，小便少，稀便数次，体重无未进食，小便少，稀便数次，体重无明显变化。明显变化。4年前有高血压年前有高血压、脑干、脑干出血病史，导致右侧肢体偏出血病史，导致右侧肢体偏瘫，长期卧床及坐轮椅瘫，长期卧床及坐轮椅，有高血压及糖尿病病史有高血压及糖尿病病史，平时在口服平时在口服糖尿病药物。糖尿病药物。压疮风险评分：压疮风险评分：1111 生活自理能力评分：生活自理能力评分：5 5 跌倒风险评分：跌倒风险评分：6 6 导管脱落风险评分：导管脱落风险评分：1616病史汇报入院查体入院查体T:37.2T:37.2，脉

8、搏扪不清，脉搏扪不清,R:32,R:32次次/分，血压手测不出（机测血压分，血压手测不出（机测血压64/42mmHg64/42mmHg）37.2，脉搏扪不清,呼吸32次/分，血压手测不出（机测血压64/42mmHg），意识模糊，反应迟钝，呼之不能应答，全身湿冷意识模糊，反应迟钝，呼之不能应答，全身湿冷 口角右歪，口角右歪，双双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约2.0mm，右侧约，右侧约2.5mm,对光反对光反射迟钝，射迟钝，右侧肢体偏瘫，肌力右侧肢体偏瘫，肌力0 0级，左侧肌张力正常。级，左侧肌张力正常。辅助检查心电图提示：窦性心动过速CT提示：双肺炎症，右侧胸腔少量积液

9、，胃内见大量内容物，十二指肠及空肠上段扩张、积液，可见液气平面，肠梗阻待排，肝左右叶交界处可见有片状低密度影，建议增强扫描，胆囊稍大，胆囊炎血常规提示：WBC:22.1109/L，N:96.8%(46.0%76.5%)，RBC:6.081012/L，PLT：99109/L，C反应蛋白反应蛋白(CRP)：165.68mg/L（010mg/L),CRP是机体受到微生物入侵或组织损伤等炎症性刺激时肝细胞合成的急性相蛋白。CRP值100mg/L，表示严重的疾病过程并常表示细菌感染的存在肌酐:152umol/L，尿素：9.48mmol/L，血钾：3.64mmol/L，血糖：16.04mmol/L，降钙素

10、原(PCT)200ng/ml(0.5ng/L)当严重细菌、真菌、寄生虫感染以及脓毒症和多脏器功能衰竭时它在血浆中的水平升高。自身免疫、过敏和病毒感染时PCT不会升高。局部有限的细菌感染、轻微的感染和慢性炎症不会导致其升高。2、PCT反映了全身炎症反应的活跃程度，PCT水平的升高出现在严重休克、SIRS和MODS。BNP:4900pg/ml转科情况 因患者病情危重，于07-06凌晨转ICU继续进一步治疗，治疗3天后患者家属因费用问题于07-09转回我科。病史无特殊补充，患者由ICU带入中心静脉置管及留置尿管。转回查体：呈昏睡状态，呼之不能应答，呼之不能应答，双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径双侧瞳孔不

11、等大等圆，左侧直径约约2.0mm，右侧约，右侧约2.5mm,对光反射迟钝，对光反射迟钝，T:38.3，P：114次/分，BP:93/52mmhg（多巴胺维持），R:30次/分，SPO2 82%，全身皮肤巩膜黄染，全身皮肤完好无破损，上报难免压疮，尿液呈浓茶色，诊诊 断断1、脓毒血症 2、感染中毒性休克 3、肺部感染 4、胆囊炎 5、腹腔感染？6、急性肾功能不全 7、心功能不全 8、肠梗阻 9、2型糖尿病 10、脑出血后遗症病情发展2017-7-9患者呈嗜睡状态，呼之不能应答患者呈嗜睡状态，呼之不能应答,双侧瞳孔不等大等圆，左侧双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约直径约2.0mm，右侧约，右侧约2.5

12、mm,对光反射迟钝，对光反射迟钝，T:38.3，心率心率114次次/分，血压：分，血压：92/52mmhg（多巴胺维持），呼吸（多巴胺维持），呼吸30次次/分，指间血氧饱和度分，指间血氧饱和度82%，全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶，全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色色予以予以心电监护，心电监护，持续加压氧气吸入持续加压氧气吸入，告病危，禁食，记，告病危，禁食，记24小小时出入量，时出入量，抗感染，保肝、补液及抗感染，保肝、补液及多巴胺持续泵入多巴胺持续泵入，必要时必要时予以吸痰，并协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢予以吸痰，并协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及功能锻炼，

13、行尿管护理及CVC护理，已护理，已告知患者家属目前告知患者家属目前病病情导致生命危险的情导致生命危险的风险极大，风险极大，建议继续回建议继续回ICU治疗，患者家属治疗，患者家属因经济困难而拒绝。因经济困难而拒绝。24小时入量：小时入量：3029ml 24小时出量：小时出量：950ml病情发展2017-7-10患者呈嗜睡状态，呼之不能应答。患者呈嗜睡状态，呼之不能应答。双侧瞳孔不等大等圆，左侧直双侧瞳孔不等大等圆，左侧直径约径约2.0mm，右侧约，右侧约2.5mm,对光反射迟钝，对光反射迟钝，T:38.5，心率心率116次次/分，血压：分，血压：100/52mmhg（多巴胺维持），呼吸（多巴胺维

14、持），呼吸28次次/分分，指间血氧饱和度，指间血氧饱和度88%，全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。，全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。予以予以心电监护，心电监护，持续加压氧气吸入持续加压氧气吸入，告病危，禁食，记，告病危，禁食，记24小时小时出入量，出入量，抗感染，保肝、抗感染，保肝、强心，利尿强心，利尿及及多巴胺持续泵入多巴胺持续泵入，安痛定安痛定2ml肌注及酒精擦浴降温，必要时予以吸痰，并协助翻身拍背，肌注及酒精擦浴降温，必要时予以吸痰，并协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及CVC护理护理，血气分析提示：血气分析提示：ph：

15、7.43，paO2：44mmhg，二氧化碳分压，二氧化碳分压：43mmhg，建议插管，建议插管，但患者但患者家属家属拒绝拒绝，并签字。，并签字。24小时入量：小时入量：2263ml 24小时出量：小时出量：3590ml病情发展2017-7-11病员神清，精神极差，呼之能应，不能言语，病员神清，精神极差，呼之能应，不能言语，T:36.8，心率心率114次次/分，呼吸分，呼吸26次次/分，血压分，血压114/64mmhg（多巴胺（多巴胺维持），血氧饱和度：维持），血氧饱和度：92%（面罩吸氧），全身皮肤巩膜（面罩吸氧），全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。黄染，尿呈浓茶色。予以予以心电监护，心电监护，持

16、续加压氧气吸入持续加压氧气吸入，告病危，禁食，记，告病危，禁食，记24小时出入量，小时出入量，抗感染，保肝、抗感染，保肝、多巴胺持续泵入多巴胺持续泵入，必要时予必要时予以吸痰，并协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢以吸痰，并协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及功能锻炼，行尿管护理及CVC护理，目前各项指标较前均护理，目前各项指标较前均有所改善，唯有血小板有所下降，告知患者家属建议输注有所改善，唯有血小板有所下降，告知患者家属建议输注血小板，但患者家属拒绝。血小板，但患者家属拒绝。24小时入量：小时入量：1948ml 24小时出量小时出量:1340ml病情发展201

17、7-7-12病员神清，精神差，能正常应答，病员神清，精神差，能正常应答，T:36.6，心率，心率86次次/分，呼分，呼吸吸22次次/分，血压分，血压100/56mmhg（多巴胺维持），血氧饱和度：（多巴胺维持），血氧饱和度：96%（面罩吸氧），全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。（面罩吸氧），全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。予以予以心电监护，心电监护，持续加压氧气吸入持续加压氧气吸入，告病危，禁食，记，告病危，禁食，记24小时小时出入量，出入量，抗感染，保肝、抗感染，保肝、多巴胺持续泵入多巴胺持续泵入，咳嗽咳痰症状缓解咳嗽咳痰症状缓解，协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行，协助翻身拍背

18、，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及尿管护理及CVC护理。护理。24小时入量：小时入量：2002ml 24小时出量：小时出量：1600ml病情发展2017-7-13病员神清，精神差，能正常应答，病员神清，精神差，能正常应答，T:36.5，心率，心率82次次/分，呼分，呼吸吸22次次/分，血压分，血压102/54mmhg（多巴胺维持），血氧饱和度：（多巴胺维持），血氧饱和度：97%（面罩吸氧），全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。（面罩吸氧），全身皮肤巩膜黄染，尿呈浓茶色。予以予以心电监护，心电监护，持续加压氧气吸入持续加压氧气吸入，告病危，可进少许清水，告病危，可进少许清水，记记24小

19、时出入量，小时出入量，抗感染，保肝、抗感染，保肝、多巴胺持续泵入多巴胺持续泵入，协助翻身协助翻身拍背，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及拍背，促进有效排痰，指导加强患肢功能锻炼，行尿管护理及CVC护理。护理。24小时入量：小时入量：2128ml 24小时出量：小时出量：950ml护理诊断及措施1.气体交换受损气体交换受损与系统性炎性反应，氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼与系统性炎性反应，氧利用率降低、气道堵塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。定时观察血吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关。定时观察血氧饱和度监测，动态监测动脉血气分析氧饱和度监测，

20、动态监测动脉血气分析2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效与患者咳嗽无力有关。加强翻身拍背，振动排痰，及时吸痰，与患者咳嗽无力有关。加强翻身拍背，振动排痰，及时吸痰，床头抬高床头抬高303.营养失调营养失调低于机体需要量低于机体需要量 与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状与摄入不足、生理状态紊乱及机体高代谢状态等有关态等有关准确记录出入量，评估患者营养状况准确记录出入量，评估患者营养状况护理诊断及措施4.有发生压疮的危险有发生压疮的危险与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关与患者长期卧床和营养不良、皮肤脆弱水肿有关 为患者准备好气垫床，适时予翻身拍背，预防压疮。为患者准备好气垫床，适时予翻身拍

21、背，预防压疮。做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单做好生活护理，保持床单位清洁、整齐、干燥、舒适，床单无皱褶，无潮湿。无皱褶，无潮湿。做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患做好口腔、会阴、擦浴护理，及时清理患者排泄物，保持患者清洁、舒适且动作宜轻柔，防止蹭破患者皮肤。者清洁、舒适且动作宜轻柔，防止蹭破患者皮肤。加强营养补充，做好水肿部位皮肤的防护加强营养补充，做好水肿部位皮肤的防护5.有感染加重的风险有感染加重的风险 与留置各种管道有关。每日评估管道留置的必要性，严格执行与留置各种管道有关。每日评估管道留置的必要性，严格执行无菌操作，合理使用抗生素，密切观察病情变

22、化无菌操作，合理使用抗生素，密切观察病情变化护理诊断及措施6、潜在并发症脓毒性休克、ARDS、深静脉血栓形成、DIC密切观察病情，监测生命体征，如有异常及时告诉医生。适量帮助患者活动下肢预防深静脉血栓观察皮肤黏膜有无出血知识拓展-良肢位的摆放知识拓展-良肢的摆放知识拓展-良肢位的摆放健侧卧位a.床铺必须尽量平整b.头位要固定，和躯干呈直线c.躯干略为前倾d.偏瘫侧肩关节:向前平伸e.偏瘫侧上肢:放枕头上，和躯干呈100度角f.偏瘫侧下肢:膝关节、臀部略为弯曲;腿脚放枕头上g.健侧上肢:病人怎么舒适怎么睡h.健侧下肢:膝关节、臀部伸直知识拓展-良肢位的摆放患侧卧位：患侧卧位：a.床铺必须尽量平整

23、床铺必须尽量平整b.头位要固定头位要固定c.躯干略为后仰躯干略为后仰,背后和头部放一枕头固定背后和头部放一枕头固定d.偏瘫侧肩关节偏瘫侧肩关节:向前平伸内旋向前平伸内旋e.偏瘫侧上肢和躯干呈偏瘫侧上肢和躯干呈90度角度角,在床铺在床铺放一小台子放一小台子,手完全放上手完全放上;肘关节尽量伸直肘关节尽量伸直,手掌向上手掌向上f.偏瘫侧下肢偏瘫侧下肢:膝关节略为弯曲膝关节略为弯曲,臀部伸直臀部伸直g.健侧上肢健侧上肢:放在身上或枕头上放在身上或枕头上h.健侧下肢健侧下肢:保持踏步姿势保持踏步姿势,放枕头上，膝放枕头上，膝关节和踝关节略为屈曲关节和踝关节略为屈曲知识拓展-被动关节活动肩关节肩关节知识拓展-被动关节活动髋关节髋关节知识拓展-被动关节活动膝关节膝关节踝关节踝关节知识拓展体位变换知识拓展体位变换