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1、脓胸病例介绍脓胸病例介绍病例介绍病例介绍 患者男性、35岁。主诉：主诉：发热、咳嗽伴右胸疼痛2周，呼吸急促1周。现病史：现病史：3周前患“感冒”对症治疗。2周前感全身不适，发热T38-39，食欲减退，咳嗽、咳痰为黄色粘痰，右胸疼痛。1周前感胸闷，呼吸急促，胸痛有所减轻。既往史：既往史：健康，否认心脏病、高血压病、糖尿病史。查体查体 T39，R R30次/分，P P98次/分，HBHB110/70mmHg。神志清楚、查体合作。视诊视诊：呼吸急促，鼻翼煽动，无发绀。触诊：触诊：右侧胸部呼吸动度减弱，肋间隙饱满，纵隔 向健侧移位，语颤减弱。叩诊叩诊：叩诊浊音。听诊：听诊：呼吸音消失。病例分析病例分析

2、 病例特点：病例特点：青年男性，病史3周，既往健康。主要症状：主要症状：体征：体征：视、触、叩、听。根据以上病史和症状的思考？做哪些检查？发热咳嗽胸痛呼吸困难病变系统、部位、性质?呼吸系统胸部炎性血常规影像学检查超声检查血气分析检查结果检查结果 血常规：WBC 18700/mm3，NEUT 87%，Hb130 g/L 超声检查：右侧胸腔大量积液，部分回声不均，有絮状物沉积。胸部X线：胸部胸部X线线 2周前 1周前胸部胸部X线结果线结果 2周前胸片：右肺上叶大片状阴影，右肋膈角变。1周前胸片：右侧胸腔均匀密度增高影，考虑大量积液，纵隔向左侧移位，右肺部分不张。针对性的检查与分析针对性的检查与分析

3、 胸腔积液的性质胸腔积液的性质:漏出液？渗出液？炎性？血性？肿瘤性？诊断性胸腔穿刺诊断性胸腔穿刺：胸水常规脱落细胞 细菌培养+药敏胸部胸部CTCT胸腔镜胸腔镜胸水常规胸水常规:大量混浊液体WBC 17600/mm3蛋白4.7g/100ml比重1.028Diagnosis？Acute Empyema 脓胸的外科治疗脓胸的外科治疗Surgical Treatment of Empyema（案例分析案例分析）北京积水潭医院胸外科王彦彬脓胸脓胸 (empyema)脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染 按病理发展过程acute empyema chronic empyema。按致病菌分类suppurat

4、ion empyema。（肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌）TB、特异性病原菌（真菌、阿米巴性）。按范围diffuse empyema localized empyema。病因和病理病因和病理 1、来源：、来源：（1）肺部原发病变：）肺部原发病变：大叶性肺炎（半数的脓胸继发于肺炎）、肺脓肿通过淋巴、血行、坏死组织直接累及胸膜腔。（2）纵隔器官：）纵隔器官：支气管胸膜瘘、食管穿孔、纵隔淋巴结炎。（3）膈下感染：）膈下感染：肝脓肿、膈下脓肿直接侵蚀或穿透膈肌或 通过淋巴管扩散 。（4）创伤、手术：）创伤、手术：食管、肺手术、血气胸、异物、创伤性 脓胸。（5）血源性感染：）血源性感染：败血症、脓毒血

5、症。脓胸CT脓胸CT2、侵入途径、侵入途径:(1)直接侵入直接侵入：外伤、手术、化脓性病灶。(2)淋巴管：淋巴管：(3)血源播散：血源播散：3、致病菌：、致病菌：肺炎球菌、链球菌多见，金黄色葡萄球菌、G-杆菌（大肠杆菌）明显增多，厌氧菌所致的腐败性脓胸。葡萄球菌、肺炎双球菌所致的脓液：脓液稠厚，含纤维素多，粘连快、重易局限。链球菌所致的脓液：稀薄、纤维素少，粘连轻，难于局限。厌氧菌所致的脓液：粪样恶臭，感染坏死重，难于局限。4、急性期改变：、急性期改变：胸膜充血、水肿、渗出。渗出液含WBC、纤维蛋白、（浆液性、脓性）胸膜增厚、粘连。5、慢性期改变：、慢性期改变：脏壁层胸膜形成韧厚致密 的纤维板

6、，肺扩张受限，纵隔、肋间隙、胸廓的改变、液气胸。按脓胸进程将脓胸的演变过程分为三个独立阶段按脓胸进程将脓胸的演变过程分为三个独立阶段 一期：一期：渗出期（急性期）胸膜肿胀、胸水细胞成分少、黏度低。二期：二期：纤维化脓期（过渡期）较多纤维蛋白沉积，浑浊、脓性液 三期：三期：机化期（慢性期）纤维母细胞和毛细血管生长，肺被胶 原纤维包绕。急性脓胸急性脓胸（acute empyema）1、临床表现和诊断、临床表现和诊断 急性炎症和呼吸困难二组主要症状。（1）感染症状：高热、脉快、全身乏力、食欲减退、WBC 升高。（2）呼吸道症状：胸痛、呼吸急促、咳嗽、咳痰、紫绀、休克等症状。（3）体征：视：呼吸动度、

7、肋间隙。触：胸膜摩擦感。叩：叩诊音。听：呼吸音、语颤音、胸膜摩擦音。（4）X线检查：积液的致密影 弧形浓密影 纵隔移位 气液平面X线检查 （5）B超：液性暗区。（6）诊断性穿刺：胸水常规、细菌培养+药敏、涂片、镜检。胸水生化检查对脓胸的诊断价值尚存争议，多数认为胸水PH7，葡萄糖1000U/L应行引流，因为这些指标提示即将形成进展成脓胸。2、治疗、治疗 抗感染、排脓、控制感染灶及全身治疗。（1）抗感染治疗：选用有效抗生素。G+菌 G-菌、厌氧菌、TB菌、真菌。（2）排脓：胸穿：胸膜肺反应、肺复张后肺水肿。闭式引流：肋间、肋床。（3）控制感染灶及全身治疗：高热量、高维生素、高蛋白饮食，水电平衡、

8、纠正贫血、增强机体抵抗力。慢性脓胸慢性脓胸chronic empyema 急性脓胸病程6周，转成慢性脓胸，脓腔壁硬韧，脓腔容量固定，称为慢性脓胸。病因？病因？1、病因、病因（1）急性脓胸未及时治疗或治疗不当，胸穿不及时，引流位置、引流管细、引流不畅，拔管早。（2）脓腔内有异物存留，弹片、骨片、衣物碎片等。（3）支气管或食管瘘。（4）原发脓肿治疗不及时如肝、膈下脓肿。（5）抗生素选择不当。（6）特殊感染：TB、放线菌。2、病理、病理（1）脏、壁层胸膜增厚（2）胸壁塌陷（3）肋间隙变窄（4）纵隔移位（5）杵状指 3、临床表现和诊断、临床表现和诊断（1）全身症状：低热、乏力、食欲不振、消瘦、营养不良

9、、贫血、低蛋白血 症、咳嗽、咳痰。（2）视诊：胸廓、肋间隙、呼吸动度、纵隔、脊柱、杵状指。叩诊：浊、实音。听诊：呼吸音减弱、消失。（3）X线：胸膜增厚、肋间隙变窄、纵隔移位、膈肌升高、片状密度增强影、毛玻璃样模糊影、脓腔造影。4、治疗、治疗 原则：改善全身情况，消灭脓腔，恢复肺功能。（1）改进引流：部位、引流管腔直径1.5CM。（2）胸膜纤维板剥除术：剥除脏层、壁层胸膜增厚的纤维板消灭脓腔使肺扩张。（3）胸廓成形术：切除覆盖在脓腔上面的肋骨和壁层胸膜增厚的纤维板，使胸壁塌陷，消灭脓腔。保留肋间N、血管和肋骨骨膜。（4）胸膜肺切除：慢性脓胸合并肺内广泛病变，严格掌握适应症。小结小结 急性脓胸大部分继发于肺部感染。急性期治疗关键：有效的抗生素和充分引流。慢性脓胸常因引流不当、异物、周围器官感染、瘘。慢性期治疗关键：改善引流措施、手术、支持治疗。思考题思考题 1、急性脓胸的临床表现和治疗原则？2、导致慢性脓胸的主要原因？3、引起胸腔积液的病生理原因和胸水鉴别？手机：13601147619 邮箱：