胸痛的鉴别诊断课件讲义.pptx
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- 胸痛 鉴别 诊断 课件 讲义
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1、 胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一,病因复杂,病情的严重程度相差很大。如延误病情,如AMI、主动脉夹层动脉瘤等,可造成患者死亡。1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维 各种化学或物理因素 支配心脏或主动脉感觉 纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维3.膈神经的感觉纤维 某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时,来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区,除产生局部疼痛外,还可以出现相应体表的疼痛感觉-放射痛。1皮肤及皮下组织疾病(1)皮炎、皮下蜂窝织炎:红、肿、热、痛、压痛;(2)带状疱疹:病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显,多位于胸壁一侧;易误诊,有出泡,病程24周;2神经系
2、统疾病(1)肋间神经炎:刺痛、烧灼痛,沿肋间神经分布,局部压痛;(2)神经根痛:感染、中毒、新生物压迫,神经根受牵拉所致;(3)胸段脊髓压迫症:胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛;3肌肉病变(1)外伤;(2)肌炎、皮肌炎;(3)流行性胸痛:由B组C病毒感染所致,呈流行性发病,以秋季为多,伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛,程度剧烈,穿刀割样,肌痛呈迁徙性,最终可累及膈肌,导致呼吸困难;4骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。1心血管系统疾病(1)冠心病 心绞痛:主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病
3、所致,瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死:多为冠状动脉斑块破裂,血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。(2)心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄+脱垂,主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 1心血管系统疾病(3)急性心包炎:剧烈胸痛或闷痛,位于心前区,可随呼吸,咳嗽,体位变化而改变,可伴有放射痛、发热;HR增快;ECG:ST段抬高,血沉快等;(4)先天性心血管疾病:肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等(5)主动脉夹层动脉瘤:主动脉中层变性坏死,血液进人中外层之间形成血肿,撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压,可出现休克;及一侧桡动脉波动减弱或消失,CT、MRI可确诊。1心血管系统疾病(6)心肌
4、病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛(7)肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死:外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛,表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等;肺动脉高压:Po2下降,冠脉灌注下降,心绞痛发作。(8)神经官能症:如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛,但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定,活动后可以缓解,硝酸甘油无效,暗示治疗有效。2呼吸系统疾病特点:胸痛因呼吸和咳嗽加剧;局部无压痛;咳嗽;原发病症状和体征;X线检查多可提示病变。2呼吸系统疾病(1)胸膜疾病 胸膜炎:干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛;部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤:间皮瘤 自发性气胸、血胸、
5、血气胸(2)气管、支气管疾病 支气管炎,支气管肿瘤(3)肺部疾病:炎症、结核、肿瘤 3食管疾病 包括 返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 4纵隔肿瘤:压迫神经、胸椎、肋骨,产生持续性疼痛;伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。1.膈下脓肿2.肝脓肿,肝癌3.胆绞痛 4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6.脾梗死 1疼痛部位:(1).胸壁疾病:固定、压痛;(2).胸膜炎:位于呼吸时胸阔扩张最大的部位;(3).心绞痛:心前区、胸骨后、左侧肩胛等;(4).食管炎:胸骨后 2性质:(1).肋间神经痛:烧灼样、刺痛;(2).肌肉痛:酸痛(3).骨痛:酸痛或锥痛(4).心绞痛:压榨样疼痛(5).原发
6、性肺癌:闷痛(6).食管炎:烧灼痛 3持续时间和影响因素(1).心绞痛:35分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2).心肌梗死:持续性(3).神经官能症:运动后减轻(4).胸膜炎:与呼吸运动有关(5).胸壁疾病:运动加剧、局麻后缓解 4.胸痛的伴随症状 胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和(或或)冠心病史冠心病史:心绞痛、心肌梗死 胸痛常伴有呼吸困难:胸痛常伴有呼吸困难:肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等 胸痛常伴有特定体位缓解:胸痛常伴有特定体位缓解:心包炎坐位及前倾位;二尖瓣脱垂平卧位;食管裂孔疝立位 4.胸痛的伴随症状 胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧,胸痛迅速达高峰,往往提示胸腔脏器
7、破裂,如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等 胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层)4胸痛的伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病 5其他病史长期卧床,冠心病,高血压等 6.既往史 有无类是胸痛发作史或其他系统病史有无类是胸痛发作史或其他系统病史 一般情况:T、P、R、Bp 望:皮肤、包块、畸形触:压痛、胸膜摩擦感叩:叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听:呼吸音、心脏杂音 1 一般化验:WBC,淋巴细胞2 特殊检查(1)胸片(2)心电图:常规12导联(必要时18导联)对EC
8、G无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常-观察期间20%AMI)-动态观察(3)B超(4)心脏彩超(5)CT(5)生化检查:心肌酶及肌钙蛋白的变化 尽早对疾病进行尽早对疾病进行危险评估危险评估,诊断思路应从高危到,诊断思路应从高危到低危。低危。高危者生命体征不稳,高危者生命体征不稳,稳定生命体征稳定生命体征放在首位,放在首位,先救命,后诊病先救命,后诊病 动态的动态的严密观察病情变化严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料,必要时请思路广、避免先入为主掌握全面资料,必要时请相关科室会诊相关科室会诊 作好作好沟通解释沟通解释工作工作 诊断不清
9、时诊断不清时一定要一定要写待查,查体要写清麦写待查,查体要写清麦氏点,莫非氏,肝区有否叩痛,有否胸膜氏点,莫非氏,肝区有否叩痛,有否胸膜磨檫音磨檫音 忌用忌用强镇静剂、镇痛剂强镇静剂、镇痛剂 记得下记得下病危病危凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常,不论其为何种病因,困难及生命指征异常,不论其为何种病因,均属危急状态,需立即给氧、心电监护、均属危急状态,需立即给氧、心电监护、即开放静脉即开放静脉症状:新发或加重,胸骨中上段后及心前区压榨感,向颈部下颌左肩左臂放射,持续2-10分钟或更久,硝酸甘油可以缓解:体征:多无明显体征;辅助检查:ECG
10、异常,心肌酶学多正常;处理:供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化 MONA(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林)症状:突然发生,胸骨后中上段,剧烈持久逐渐加重的疼痛,向左背左肩左臂放射直至无名指,常伴有出汗恐惧,疼痛的性质为压榨样濒死感,休息或含硝酸甘油不能缓解;病史:多有反复胸闷胸痛病史;体征:皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音;辅助检查:心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变;症状:突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,放射到背部,常规剂量吗啡难以奏效,疼痛一发作就痛到极点,可有晕厥。病史:多见于40岁以上男性,90以上有高血压或Marfan综合症。体征:有烦躁不安,面色苍白,皮肤湿冷等休
11、克征象,血压轻度下降或反而增高,颈部异常搏动,新发杂音;辅助检查:CT,MRI,主动脉造影可显示真假两腔;症状:突然发生撕裂或刀割祥胸痛,随深呼吸加剧,部位较局限,严重呼吸困难,恐惧 病史:常有用力或屏气的病史;体征:血压大幅度波动,气促,一侧胸廓饱满气管偏移,叩呈鼓音,呼吸音减弱或消失;辅助检查:Pa02降低,胸部X线可确诊;症状:突然出现剧烈胸痛,呼吸困难,咯血,晕厥,胸痛部位不定,较局限,随呼吸加剧;病史:多有高凝倾向;体征:血压低,颈静脉怒张,可听到胸膜摩擦音;辅助检查:胸部X线见梗死部位呈楔形致密影,底部近胸膜尖端对肺门,约26的病人ECG出现SIQT,血气分析Pa02降低,选择性肺
12、动脉造影和肺灌注显像可以确诊。另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛,其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。可出现典型的心绞痛症状,听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音,心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥,听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波,相应导联T波直立。超声心动图可确诊。在年轻人和更年期女性出现的胸痛中,功能性胸痛占有相当的比例,常见的有心神经官能症、过度通气综合
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