胰岛素抵抗(同名303)课件.ppt

1、内容提要内容提要概述概述中西医病因病理中西医病因病理临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断标准与鉴别诊断诊断标准与鉴别诊断中西医治疗中西医治疗与中医消渴证类似，并发症可归属于虚劳、胸痹、中风的范畴。二、流行病学：二、流行病学：WHO WHO 报告：全球糖尿病：报告：全球糖尿病：u估测估测 1994 1994年约年约 1.201.20亿亿；19971997年约年约 1.351.35亿亿；20002000年约年约 1.751.75亿亿；u预测预测 2010 2010年约年约 2.392.39亿亿；2025 2025年约年约 3.003.00亿亿 在发达国家上升在发达国家上升4545 在发展中国家

2、上升在发展中国家上升2002002121世纪在中国、印度、非洲世纪在中国、印度、非洲等等发展中国家流行。发展中国家流行。中国糖尿病流行的现状中国糖尿病流行的现状近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升。患病率急剧上升。l全国部分省市的调查全国部分省市的调查l19801980年年 0.67%0.67%人均年收入人均年收入 376376元元l19961996年年 3.21%3.21%人均年收入人均年收入 12711271元元l20022002年年 4 4 5%5%人均年收入人均年收入 70787078元元l我国我国DMDM患病率还会继续增加。患病率还会继续增加。1 1型糖尿病型糖尿病

3、(细胞破坏，胰岛素绝对不足）细胞破坏，胰岛素绝对不足）1 1、免疫介导、免疫介导 2 2、特发性、特发性2 2型糖尿病型糖尿病 1 1、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足；、胰岛素抵抗为主，伴相对胰岛素不足；2 2、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗。、胰岛素分泌不足为主，伴胰岛素抵抗。三、特殊类型糖尿病三、特殊类型糖尿病四、妊娠糖尿病（四、妊娠糖尿病（GDMGDM）糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机1 1、禀赋不足、禀赋不足先天禀赋不足先天禀赋不足 五脏虚弱五脏虚弱 肾阴亏肾阴亏损损 阴虚火旺阴虚火旺 灼伤津液灼伤津液 消渴。消渴。2 2、饮食失节、饮食失节过食肥甘醇酒过食肥甘醇酒 损伤脾胃损

4、伤脾胃-运化失职运化失职 积热内蕴积热内蕴 化燥伤津，消谷耗液化燥伤津，消谷耗液 消渴。消渴。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机3 3、情志失调、情志失调 长期精神刺激长期精神刺激 气机郁结气机郁结 郁久郁久化火化火 火热炽盛火热炽盛 灼伤肺、胃、灼伤肺、胃、肾之阴肾之阴 消渴。消渴。4 4、劳欲过度、劳欲过度房劳太过房劳太过 损伤肾精损伤肾精 虚火内生虚火内生 灼伤津液灼伤津液 消渴。消渴。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机5 5、外感六淫、毒邪侵害、外感六淫、毒邪侵害燥热伤及肺胃胃热、肺燥津伤 消渴。消渴。基本病机：基本病机：初起：初起：病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。以阴病变机理为阴津

5、亏损，燥热偏胜。以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。虚为本，燥热为标，两者互为因果。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机基本病机：基本病机：中期：病变机理为中期：病变机理为气阴两伤，脉络瘀阻气阴两伤，脉络瘀阻，变证多端。，变证多端。后期：病变机理为阴损及阳或阴阳俱虚后期：病变机理为阴损及阳或阴阳俱虚，严重者心阳欲脱、阴阳离绝。，严重者心阳欲脱、阴阳离绝。病病 位：与五脏有关，主要在位：与五脏有关，主要在肺、脾（胃肺、脾（胃）肾，尤以肾为关键，三者相互影响。）肾，尤以肾为关键，三者相互影响。糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机燥热在肺燥热在肺-肺燥津伤肺燥津伤-多饮多饮津液输布失常津液输布失常

6、脾胃失津液濡养脾胃失津液濡养 肾精不得滋助肾精不得滋助 热壅于胃热壅于胃-消灼胃液消灼胃液-多食多食脾胃燥热盛脾胃燥热盛 上灼肺津上灼肺津 下耗肾水下耗肾水虚火在肾虚火在肾-封藏失职封藏失职-多尿多尿肾阴不足、阴虚火旺肾阴不足、阴虚火旺 上灼肺肾上灼肺肾糖尿病糖尿病中医中医病因病机病因病机消渴病日久，百证变出：消渴病日久，百证变出：痈疽-燥热内结，血络不畅，蕴毒成痈或疮毒外袭 雀盲、耳聋-肝肾阴亏，精血不能上承肺痨-肺燥阴伤，痨虫侵入中风-阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿-脾肾阳衰，水湿内聚神昏或昏迷、死亡阴液极亏，虚阳上浮或阴竭阳亡。糖尿病病因病理糖尿病病因病理病因不完全明了病因不完全明了遗传缺陷遗传

7、缺陷环境因素环境因素自身免疫自身免疫胰岛素拮抗激素胰岛素拮抗激素糖尿病病因病理糖尿病病因病理其发展分六个阶段其发展分六个阶段.B细胞数量细胞数量B细胞细胞糖尿病糖尿病糖糖尿尿病病前前期期遗遗传传易易感感性性胰岛胰岛炎，炎，B细胞细胞受损受损B细胞细胞功能丧失功能丧失2 2、2 2型糖尿病的病因型糖尿病的病因 瑞瑞 金金2 2、2 2型糖尿病的病因病机型糖尿病的病因病机 环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟引起吸烟引起引起糖尿病的药物引起糖尿病的药物肥胖肥胖1 1遗传因素遗传因素1 1遗传因素遗传因素 未未 知知未知未知 环境因素环境因素妊娠妊娠内分泌疾病内分泌疾病引起糖尿

8、病的药物引起糖尿病的药物 宫内营养不良宫内营养不良2 2胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏)2B-2B-细胞功能异常细胞功能异常葡萄糖毒性葡萄糖毒性高血糖高血糖3 3糖耐量减退糖耐量减退IGTIGT42-DMB-B-细胞功能减退细胞功能减退n 脂质的毒性作用脂质的毒性作用n 脂质的毒性作用脂质的毒性作用糖尿病病因病理糖尿病病因病理细胞功能的遗传缺陷：细胞功能的遗传缺陷：胰岛素作用的遗传缺陷：胰岛素作用的遗传缺陷：胰腺外分泌病变：胰腺外分泌病变：内分泌腺病：内分泌腺病：药物或化学物诱导：药物或化学物诱导：感染：感染：免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：糖尿病病因病理糖尿病病因病理糖尿

9、病病因病理糖尿病病因病理西医西医（二）病理：（二）病理：1 1、胰岛的改变：、胰岛的改变：1 1型糖尿病以自身免疫性型糖尿病以自身免疫性胰岛炎为主，胰岛周围淋巴细胞与单核胰岛炎为主，胰岛周围淋巴细胞与单核细胞浸润，胰岛细胞萎缩、细胞浸润，胰岛细胞萎缩、B B细胞空泡变细胞空泡变性。性。2 2型糖尿病以胰岛玻璃样变，胰腺纤型糖尿病以胰岛玻璃样变，胰腺纤维化，维化，B B细胞空泡变性和脂肪变性为主。细胞空泡变性和脂肪变性为主。2 2、血管病变：、血管病变：大血管动脉粥样硬化；小血大血管动脉粥样硬化；小血管基底膜增厚。管基底膜增厚。PancreasLiverMuscle高血糖高血糖糖尿病病因病理糖尿

10、病病因病理西医西医脂肪分脂肪分解解酮体酮体糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现一、无症状期：一、无症状期：无症状，围手术期、健康检查时发现。无症状，围手术期、健康检查时发现。二、症状期：二、症状期：代谢紊乱症候群代谢紊乱症候群(“三多一少三多一少”）多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻其他症状：乏力、性欲减退、月经失调其他症状：乏力、性欲减退、月经失调、麻木、皮肤蚁行感、干燥瘙痒、腰腿、麻木、皮肤蚁行感、干燥瘙痒、腰腿痛、阳痿、便秘、视物模糊等。痛、阳痿、便秘、视物模糊等。急性并发症急性并发症:1.1.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKADKA2.2.高渗性非酮症糖尿病昏迷高渗性

11、非酮症糖尿病昏迷（简称高渗性昏迷）（简称高渗性昏迷）3.3.低血糖昏迷低血糖昏迷4.4.感染：细菌、真菌、病毒、结核感染：细菌、真菌、病毒、结核三、并发症三、并发症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现（二）、慢性并发症（二）、慢性并发症(大血管病变大血管病变)糖尿病性糖尿病性冠心病冠心病糖尿病性糖尿病性缺血性缺血性或出血性脑血管病或出血性脑血管病糖尿病性糖尿病性肢体动脉硬化闭塞症肢体动脉硬化闭塞症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现三、并发症三、并发症（二）、慢性并发症（二）、慢性并发症（微血管病变）微血管病变）糖尿病肾病（糖尿病肾病（期）期）糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变糖尿病心肌病糖尿病心肌

12、病糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现三、并发症和三、并发症和（二）、慢性并发症（二）、慢性并发症神经病变：神经病变：周围神经：周围神经：植物神经受累：植物神经受累：（二）、慢性并发症（二）、慢性并发症糖尿病足：糖尿病性糖尿病足：糖尿病性肢端坏疽。肢端坏疽。三、并发症三、并发症糖尿病的临床表现糖尿病的临床表现麻木、刺痛灼热；麻木、刺痛灼热；肌无力等。肌无力等。瞳孔改变、排汗异常、消化功能失调、心动瞳孔改变、排汗异常、消化功能失调、心动过速、尿失禁等。过速、尿失禁等。实验室检查实验室检查尿糖测定：尿糖测定：血葡萄糖（血糖）测定：血葡萄糖（血糖）测定：葡萄糖耐量试验：葡萄糖耐量试验：糖化血红蛋白糖化血

13、红蛋白A1A1和糖化血浆白蛋白测定：和糖化血浆白蛋白测定：血浆胰岛素和血浆胰岛素和C-C-肽测定：肽测定：血脂测定：血脂测定：胰岛自身抗体测定：胰岛自身抗体测定：空腹血浆葡萄糖空腹血浆葡萄糖3.9-3.9-6.0 mmol6.0 mmolL L2 2小时血浆葡萄糖小时血浆葡萄糖7.7 mmol7.7 mmolL L。mmolmmolL L胰岛素自身抗体测定：胰岛素自身抗体测定：谷氨酸脱梭酶抗体（谷氨酸脱梭酶抗体（GAD-AbGAD-Ab）、）、胰岛细胞抗体（胰岛细胞抗体（ICAICA）检测阳性检测阳性有助于有助于1 1型糖尿病的诊断。型糖尿病的诊断。1 1型和型和2 2型糖尿病的区别型糖尿病的

14、区别 1型 2型所占比例 510 9095病因 自身免疫 遗传环境发病年龄 年轻 成年发病肥胖 少见 多见家族史 少有 有临床症状 三多一少明显 不明显漏诊率 低 高胰岛素分泌 明显减少 减少或相对增加胰岛素作用 不变 明显减弱酮症 常见 少见谷氨酸脱梭酶抗体谷氨酸脱梭酶抗体 阳性阳性 阴性阴性空腹血糖与空腹血糖与OGTT 2 OGTT 2 小时血糖小时血糖3.54.55.56.57.58.53468101214糖尿病糖尿病IFG+IGT正常血糖正常血糖IGTIFG(mM)11.17.8糖尿病诊断线索糖尿病诊断线索1 1、烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状、烦渴，多饮，多尿，多食，消瘦等症状2

15、 2、从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病、从糖尿病可能出现的并发症发现糖尿病 原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；原因不明的呕吐、失水、酸中毒、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；反复发作的皮肤疖痈、真菌性阴道炎、结核病；血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、血脂异常、高血压、冠心病、脑血管意外、肾病、视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等视网膜病变、周围神经炎、下肢坏疽等3 3、高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖、高危人群：老年人、肥胖者、分娩过巨大胎儿史、糖尿病或肥胖家族史等尿病或肥胖家族史等4 4、4040岁以上健康体检或住院应常规排除糖尿病。岁以上

16、健康体检或住院应常规排除糖尿病。糖尿病饮食治疗目标饮食治疗目标进平衡的饮食进平衡的饮食有规律的饮食有规律的饮食达到和保持理想的体重达到和保持理想的体重为健康和成长提供充足的营养为健康和成长提供充足的营养饮食中总热量制定休息者：休息者：25-30 25-30 千卡千卡/公斤公斤/日日轻度体力劳动者：轻度体力劳动者：30-35 30-35 千卡千卡/公斤公斤/日日中度体力劳动者：中度体力劳动者：35-40 35-40 千卡千卡/公斤公斤/日日重度体力劳动者：重度体力劳动者：4040千卡千卡/公斤公斤/日日儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；儿童、孕妇、消瘦者酌情增加；肥胖者酌情减少肥胖者酌情减少WHO 推

17、荐的饮食热量配置碳水化合物：占热量的碳水化合物：占热量的50%-60%50%-60%，约约250-300250-300克克/天天脂肪：约为总热量的脂肪：约为总热量的30%30%，饱和脂肪酸，饱和脂肪酸10%,10%,不不饱和脂肪酸饱和脂肪酸10%,10%,多不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸10%10%，胆固醇，胆固醇300 13.9，或随机血糖，或随机血糖22.2mmol/L时，效果欠佳。时，效果欠佳。使用方法使用方法促胰岛素分泌剂适合治疗保留一定促胰岛素分泌剂适合治疗保留一定B细胞细胞功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，功能的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖，餐前服用。餐前服用。促胰岛素外周作用的

18、药物适合治疗胰岛素促胰岛素外周作用的药物适合治疗胰岛素抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹抵抗为主的肥胖的糖尿病患者，降低空腹和餐后血糖。和餐后血糖。延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，延缓葡萄糖吸收的药物治疗餐后高血糖，餐时服用。餐时服用。联合口服降药的理论依据联合口服降药的理论依据单一降糖药物的降糖疗效是有限的。单一降糖药物的降糖疗效是有限的。单一降糖药物存在原发与继发性失效：单一降糖药物存在原发与继发性失效：磺脲类、二甲双胍类每年约磺脲类、二甲双胍类每年约10%10%2 2型糖尿病存在多个发病机制：型糖尿病存在多个发病机制：胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，胰岛素抵抗和胰岛素缺乏，各种降糖药物作用

19、互补。各种降糖药物作用互补。联合药物增加的疗效联合药物增加的疗效 GHbA1c(%)FBG(mmol/L)GHbA1c(%)FBG(mmol/L)磺脲类磺脲类+二甲双胍二甲双胍 1.5-2.0 1.5-2.0 3.3-4.43.3-4.4磺脲类磺脲类+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.5-1.5 0.5-1.5 1.7-2.81.7-2.8磺脲类磺脲类+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 1.0-1.5 1.0-1.5 1.1-2.21.1-2.2二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 0.6-0.8 0.6-0.8 1.1-2.21.1-2.2二甲双胍二甲双胍+-+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 0

20、.5 0.5 0.8-1.10.8-1.1二甲双胍二甲双胍+格列奈类格列奈类 1.0-1.5 1.0-1.5 2.2-4.42.2-4.4美国美国FDAFDA批准的联合口服降糖药的治疗疗效批准的联合口服降糖药的治疗疗效口服药物治疗注意事项口服药物治疗注意事项早诊断、早治疗、早达标早诊断、早治疗、早达标早期进行联合治疗早期进行联合治疗最大推荐剂量最大推荐剂量50%50%可获得可获得75%75%以上疗效以上疗效药物选择个体化（血糖外因素）药物选择个体化（血糖外因素）两种药物治疗，两种药物治疗，HbA1cHbA1c仍在仍在8.0-8.5%8.0-8.5%以上，以上，补充胰岛素治疗。补充胰岛素治疗。药

21、物疗效与基础药物疗效与基础HbA1cHbA1c水平相关水平相关正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储

22、存存基础和进餐时的胰岛素分泌模式基础和进餐时的胰岛素分泌模式10108 86 60 07 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 12 2 3 3 4 4 5 56 6 7 7 8 8 9 9A.M.A.M.P.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7575505025250 0基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(mu/L)mu/L)血糖血糖(mmol/L)mmol/L)时时 间间餐后血糖餐后血糖餐时胰岛素分泌餐时胰岛素分泌按起效作用快慢和维持作用时间按起效作用快慢和维持作用时间 超短效（胰岛素类似物）超短效（胰岛素类似物）速（短）效速（短）效 中效中效 长（慢）效长

23、（慢）效 超长效（胰岛素类似物）超长效（胰岛素类似物）按来源：按来源：动物胰岛素（猪，牛）动物胰岛素（猪，牛）人工基因合成人胰岛素人工基因合成人胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素的类型胰岛素的类型常用胰岛素制剂和作用特点常用胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间h h高峰时间高峰时间h h有效作用时间有效作用时间h h药效持续时间药效持续时间h h超短效胰岛素超短效胰岛素类似物（类似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰岛素短效胰岛素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰

24、岛素中效胰岛素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长效胰岛素长效胰岛素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预混胰岛素预混胰岛素70/3070/30，（70%70%NPH 30%NPH 30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1850/5050/50，（，（50%50%NPH 50%NPH 50%短短效）效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-18短效（速效）：短效（速效）：皮下注射皮下注射30分钟起效，分钟起效，24小时达峰，

25、持续小时达峰，持续68小时。唯一小时。唯一能能 静脉注射的胰岛素静脉注射的胰岛素中效中效：混悬液，皮下注射混悬液，皮下注射13小时起效，小时起效，612小时达峰，持续小时达峰，持续1826小时。小时。供皮下注射。供皮下注射。长效：长效：混悬液，皮下注射混悬液，皮下注射34小时起效，小时起效，1424小时达峰，小时达峰，持续持续2836小时。小时。供皮下注射。供皮下注射。预混制剂预混制剂：按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例按不同比例混合中效、短效制剂，按需要有不同比例的组合（的组合（NPH/RI：30/70，50/50，20/80)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 2

26、0 22 24 1/2 2 4 8 1 4 10 1/2 2 12短效胰岛素短效胰岛素预混胰岛素预混胰岛素中效胰岛素中效胰岛素胰岛素作用时间示意图胰岛素作用时间示意图按需要选择胰岛素制剂按需要选择胰岛素制剂短效及超短效短效及超短效：主要控制当餐饭后的血糖：主要控制当餐饭后的血糖中效中效：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主：控制两餐饭后的血糖，以第二餐为主长效及超长效长效及超长效：无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素无明显的作用高峰，主要提供基础水平的胰岛素1 1型糖尿病或晚期型糖尿病或晚期2 2型糖尿病的胰岛素型糖尿病的胰岛素替代治疗替代治疗胰岛素注射胰岛素注射时间时间早餐前早餐前午餐前午

27、餐前晚餐前晚餐前睡前（睡前（1010pm)pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+NPHNPHRIRI或或IAIA+NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）2 2型糖尿病的治疗程序型糖尿病的治疗程序新诊断的新诊断的2 2型糖尿

28、病患者型糖尿病患者饮食控制、运动治疗饮食控制、运动治疗超重超重/肥胖肥胖非肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类二甲双胍或格列酮类或或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双磺脲类或格列奈类或双胍类或胍类或-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑糖苷酶抑制剂或双胍类制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗非药物治疗口服单药治疗口服单药治疗口服药间联合治疗口服药间联合治疗2 2型糖尿病的治疗程序（续）型糖尿病

29、的治疗程序（续）口服药联合治疗口服药联合治疗以上两种药物之间以上两种药物之间的联合的联合磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+-糖苷酶糖苷酶抑制剂或双胍类抑制剂或双胍类或磺脲类或磺脲类/格列奈类格列奈类+格列酮类格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意磺脲类或格列奈类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类双胍类或格列酮类或或磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类+-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意口服药口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日和胰岛素（中效或长效制剂每日1-21-2次）间的联合次）间的联合血糖控制不满意血糖控制不满意多次胰岛素多次胰岛素*胰岛素补充治疗

30、胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗注：注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂中医辨证论治中医辨证论治一、辨证要点1、辨病期：2、辨病位上消、中消、下消。3、审标本阴虚为本、燥热为标。4、审本证与变证。二、无症状期：二、无症状期：食欲旺盛、口干、乏力等加血糖偏高，食欲旺盛、口干、乏力等加血糖偏高，但无尿糖。但无尿糖。治法：滋养肾阴治法：滋养肾阴方药：麦味地黄汤甲减。方药：麦味地黄汤甲减。

31、加减：阴虚肝旺加四逆散和黄芩、栀加减：阴虚肝旺加四逆散和黄芩、栀子、菊花，阴虚阳亢加石决明、苦丁子、菊花，阴虚阳亢加石决明、苦丁茶。茶。中医辨证论治中医辨证论治三、症状期：三、症状期：1 1、阴虚燥热证：、阴虚燥热证：上消肺热津伤证上消肺热津伤证主症：主症：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多。舌脉：舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：治法：清热润肺，生津止渴。清热润肺，生津止渴。主方：主方：消渴方加味消渴方加味。中医辨证论治中医辨证论治上消肺热津伤证上消肺热津伤证常用药：常用药：天花粉、葛根、麦冬、生地、藕天花粉、葛根、麦冬、生地、藕汁汁生津

32、清热，养阴增液；黄连、黄芩、生津清热，养阴增液；黄连、黄芩、知母知母清热降火清热降火加减：加减：肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者肺热津亏，气阴两伤，以气虚为主者玉泉丸；玉泉丸；肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者二肺热津亏，气阴两伤，以肺热津亏为主者二冬汤。冬汤。中医辨证论治中医辨证论治1 1、阴虚燥热证：、阴虚燥热证：中消胃热炽盛证中消胃热炽盛证主症：主症：多食易饥，口渴尿多，形体消瘦。大多食易饥，口渴尿多，形体消瘦。大便干燥。便干燥。舌脉：舌脉：苔黄，脉滑实有力。苔黄，脉滑实有力。治法：治法：清胃泻火，养阴增液。清胃泻火，养阴增液。主方：主方：玉女煎。玉女煎。中医辨证论治中医辨证论治中消胃

33、热炽盛证中消胃热炽盛证常用药：生石膏、知母、黄连、栀子常用药：生石膏、知母、黄连、栀子清胃泻火，玄参、生地黄、麦冬清胃泻火，玄参、生地黄、麦冬滋肺滋肺胃之阴，川牛膝胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行活血化瘀，引热下行加减：若大便秘结不行，可用增液承气汤加减：若大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑润燥通腑“增水行舟增水行舟”，待大便通后，再，待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。中医辨证论治中医辨证论治1 1、阴虚燥热证：、阴虚燥热证：下消肾阴亏虚证下消肾阴亏虚证主症主症：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜,腰膝酸软，乏力

34、，头晕耳鸣，口干唇燥，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。皮肤干燥，瘙痒。舌脉：舌脉：舌红苔少，脉细数。舌红苔少，脉细数。治法：治法：滋阴固肾。滋阴固肾。主方：主方：六味地黄丸加减。六味地黄丸加减。中医辨证论治中医辨证论治下消肾阴亏虚证下消肾阴亏虚证常用药：常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健肾益精；怀山药滋补脾阴，固摄精微；茯苓健脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。脾渗湿；泽泻、丹皮清泄火热。加减：若阴虚火旺可加知母、黄柏滋阴泻火；加减：若阴虚火旺可加知母、黄柏滋阴泻火；若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益

35、肾若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸等益肾缩泉；若气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质缩泉；若气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。中医辨证论治中医辨证论治2 2、气阴两虚证气阴两虚证主症：主症：口渴引饮，能食与便溏并见，饮食口渴引饮，能食与便溏并见，饮食减少精神不振，四肢乏力，体瘦减少精神不振，四肢乏力，体瘦舌脉：舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。舌质淡，苔白而干，脉弱。治法：治法：益气健脾，生津止渴。益气健脾，生津止渴。主方：主方：七味白术散加减。七味白术散加减。中医辨证论治中医辨证论治2 2、气阴两虚证气阴两虚证常用药：黄芪、

36、党参、白术、茯苓、常用药：黄芪、党参、白术、茯苓、淮山药、甘草淮山药、甘草益气健脾，木香、益气健脾，木香、藿香醒脾藿香醒脾行气散津，葛根行气散津，葛根升升清生津，天冬、麦冬清生津，天冬、麦冬养阴生津养阴生津加减：肺有燥热加知母、黄芩、地骨加减：肺有燥热加知母、黄芩、地骨皮；气短自汗加五味子、山萸肉；食皮；气短自汗加五味子、山萸肉；食少腹胀加消导药内金、砂仁。少腹胀加消导药内金、砂仁。中医辨证论治中医辨证论治3 3、阴阳两虚证、阴阳两虚证主症：主症：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一。面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，一。面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，

37、阳痿或月经不调四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调舌脉：舌脉：舌苔淡白而干，脉沉细无力舌苔淡白而干，脉沉细无力治法：治法：滋阴温阳，补肾固涩。滋阴温阳，补肾固涩。主方：主方：金匮肾气丸。金匮肾气丸。中医辨证论治中医辨证论治3 3、阴阳两虚证、阴阳两虚证常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子常用药：熟地黄、山萸肉、枸杞子、五味子固肾益精，淮山药固肾益精，淮山药滋补脾阴、固摄精微滋补脾阴、固摄精微茯苓茯苓健脾渗湿，附子、肉桂健脾渗湿，附子、肉桂温肾助阳温肾助阳加减：若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、加减：若尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、覆盆子、金樱子等益肾收摄；若阳虚畏寒者，覆盆子、金樱子等益

38、肾收摄；若阳虚畏寒者，可酌加鹿茸粉可酌加鹿茸粉0.5g0.5g冲服，以启动元阳，助全身冲服，以启动元阳，助全身阳气之气化阳气之气化。消渴多伴有淤血的病变，可酌加消渴多伴有淤血的病变，可酌加活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、活血化瘀的方药，如丹参、川芎、郁金、红花、泽兰、鬼箭羽、山楂等泽兰、鬼箭羽、山楂等 中医辨证论治中医辨证论治4 4、痰瘀互结证：、痰瘀互结证：主症：主症：形体肥胖，胸脘闷胀，肌肉酸痛，形体肥胖，胸脘闷胀，肌肉酸痛，四肢沉重或刺痛，舌紫暗或瘀斑。苔厚四肢沉重或刺痛，舌紫暗或瘀斑。苔厚腻，脉弦滑。三多症状不明显。腻，脉弦滑。三多症状不明显。治法：治法：活血化瘀祛痰。活血化

39、瘀祛痰。方药：方药：平胃散合桃红四物汤加减。平胃散合桃红四物汤加减。可加：地龙、丹参、黄芪、葛根、瓜篓、可加：地龙、丹参、黄芪、葛根、瓜篓、枳壳等。枳壳等。中医辨证论治中医辨证论治5 5、脉络瘀阻证：、脉络瘀阻证：主症：主症：面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，面色晦暗，消瘦乏力，胸中闷痛，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇暗舌紫，肢体麻木或刺痛，夜间加重，唇暗舌紫，脉弦涩。脉弦涩。治法：治法：活血通络活血通络方药：方药：血府逐瘀汤加味；血府逐瘀汤加味；胸闷痛加檀香、砂仁、薤白；肢痛加全胸闷痛加檀香、砂仁、薤白；肢痛加全蝎、乌梢蛇。蝎、乌梢蛇。中医辨证论治中医辨证论治中医治疗中医治疗四、并发症：四、并发症

40、：1、疮痈：、疮痈：证候：红肿热痛、舌红苔黄脉数。证候：红肿热痛、舌红苔黄脉数。治法：清热解毒治法：清热解毒方药：五味消毒饮合黄芪六一散方药：五味消毒饮合黄芪六一散神昏加安宫牛黄丸。神昏加安宫牛黄丸。中医治疗中医治疗2 2、白内障、雀目、耳聋：、白内障、雀目、耳聋：证候：证候：治法：治法：方药：杞菊地黄丸、羊肝丸、磁珠丸。方药：杞菊地黄丸、羊肝丸、磁珠丸。小小 结结 糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢病；糖尿糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢病；糖尿病的患病率逐年增加；糖尿病并发症是糖尿病病的患病率逐年增加；糖尿病并发症是糖尿病人致残和早亡的主要原因；人致残和早亡的主要原因；良好的血糖控制可减少和

41、延缓糖尿病并发症的良好的血糖控制可减少和延缓糖尿病并发症的发生发展；选发生发展；选择适当的治疗方法，糖尿病是可择适当的治疗方法，糖尿病是可防可治的；为防止心脑血管疾病，应注意并加防可治的；为防止心脑血管疾病，应注意并加强糖尿病教育，发挥病人的主观能动性，防治强糖尿病教育，发挥病人的主观能动性，防治心血管危险因素心血管危险因素。糖尿病属于中医消渴范畴。糖尿病属于中医消渴范畴。早在早在内经内经时代，对其病因已有一定的认识。时代，对其病因已有一定的认识。如如素问素问.奇病论奇病论载：载：“此人必数食甘美而多此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，

42、故其气上溢，转为消渴。溢，转为消渴。”金匮要略金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸等治疗方剂。气丸等治疗方剂。丹溪心法丹溪心法.消渴消渴治疗以治疗以“养肺、降火、生血养肺、降火、生血为主为主”。形成养阴为主治疗理论。形成养阴为主治疗理论。糖尿病中医药研究进糖尿病中医药研究进展展诸病源候论诸病源候论.消渴候消渴候主张：主张：“先行一先行一百二百步，多者千步，然后食之。百二百步，多者千步，然后食之。”“”“其病变多发痈疽其病变多发痈疽”医学心悟医学心悟.三消三消：“三消之证，皆燥三消之证，皆燥热结聚也，大法治上消者，宜润其肺，热结聚也，大法治上消者，宜润其肺，兼

43、清其胃，兼清其胃，。治中消者，宜清其胃。治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，兼滋其肾，。治下消者宜滋其肾。治下消者宜滋其肾，兼补其肺。，兼补其肺。”后世医家多宗上、中、下三消论治。后世医家多宗上、中、下三消论治。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展建国后，在相当长的时间内中医对消渴的病机建国后，在相当长的时间内中医对消渴的病机认识为认识为阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热阴津亏损，燥热偏盛，阴虚为本，燥热为标。治疗上为标。治疗上以上、中、下三消辨证论治。以上、中、下三消辨证论治。但随着现代医学快速发展及中西医病但随着现代医学快速发展及中西医病-证结合临证结合临床研究的不断完善，逐渐发现以往中医对

44、糖尿床研究的不断完善，逐渐发现以往中医对糖尿病理论认识存在明显的局限性。一是早期无症病理论认识存在明显的局限性。一是早期无症状病人失于诊治；二是其中药组分、作用靶点状病人失于诊治；二是其中药组分、作用靶点及机理不明确，药理作用缺乏客观、量化指标及机理不明确，药理作用缺乏客观、量化指标，因此，不容易被现代人接受，在当前的药物，因此，不容易被现代人接受，在当前的药物开发和疾病治疗方面占据了辅助地位。开发和疾病治疗方面占据了辅助地位。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展面对现状，中医界也不甘落后，开展了大面对现状，中医界也不甘落后，开展了大量探索。归纳起来主要包括两个方面。量探索。归纳起来主要包

45、括两个方面。一方面开展大规模的西医辨病中医辨证的一方面开展大规模的西医辨病中医辨证的病证结合病证结合临床研究临床研究，使中医治疗糖尿病逐，使中医治疗糖尿病逐渐规范化系统化。在糖尿病预防、并发症渐规范化系统化。在糖尿病预防、并发症防治、提高生活质量及延寿方面正越来越防治、提高生活质量及延寿方面正越来越彰显中医的优势。彰显中医的优势。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展另一方面，是融合了现代科学的理念和方法，寻另一方面，是融合了现代科学的理念和方法，寻找中药的有效组分，探明作用靶点，量化作用效找中药的有效组分，探明作用靶点，量化作用效果的果的现代中药研究。现代中药研究。自上个世纪自上个世纪80

46、80年代以来，中医药工作者做了大量年代以来，中医药工作者做了大量研究工作，除了在基础研究方面有很多可贵的探研究工作，除了在基础研究方面有很多可贵的探索以外，很多具有较好效果的治疗糖尿病中药己索以外，很多具有较好效果的治疗糖尿病中药己经上市，在应用到临床之后，被广大医务工作者经上市，在应用到临床之后，被广大医务工作者和患者所接受，起到了很好的社会和经济效益，和患者所接受，起到了很好的社会和经济效益，这是一个很大的成功这是一个很大的成功!由此，国外医药专家也开始积极关注中医药治疗由此，国外医药专家也开始积极关注中医药治疗糖尿病的研究。糖尿病的研究。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展首先在病证

47、结合研究方面：首先在病证结合研究方面：有里程碑意义的是中华中医有里程碑意义的是中华中医药学会药学会20072007年年1010月发布的月发布的糖尿病中医防治指南糖尿病中医防治指南。该指南总结了中医治疗糖尿该指南总结了中医治疗糖尿病最新研究成果，为中医糖病最新研究成果，为中医糖尿病防治提供了新的理论与尿病防治提供了新的理论与技术方法。技术方法。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展该指南包括糖尿病前期、糖尿病及各种并发该指南包括糖尿病前期、糖尿病及各种并发症共十五个部分。症共十五个部分。其以糖尿病前期、糖尿病及各种并发症为纲，其以糖尿病前期、糖尿病及各种并发症为纲，分别展开论述了各自不同的中医

48、分别展开论述了各自不同的中医病机、演变病机、演变规律、病位、病性及诊断标准和辨证治疗。规律、病位、病性及诊断标准和辨证治疗。可以说为中医诊治糖尿病提供了系统、规范可以说为中医诊治糖尿病提供了系统、规范的理论依据。的理论依据。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展例例1 1：糖尿病前期糖尿病前期的病机为：气、血、痰、的病机为：气、血、痰、火、食六郁兼夹为病，而食郁为其发病基火、食六郁兼夹为病，而食郁为其发病基础。础。按其按其病程的发展过程可归纳为：先为食郁、病程的发展过程可归纳为：先为食郁、气郁，继之痰浊，最后化热（虚热、实气郁，继之痰浊，最后化热（虚热、实热）。热）。整个过程均以实证为主，可

49、兼虚整个过程均以实证为主，可兼虚（气虚、阴虚）、兼瘀（痰瘀、浊瘀），（气虚、阴虚）、兼瘀（痰瘀、浊瘀），痰浊化热与否决定血糖是否升高。痰浊化热与否决定血糖是否升高。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展糖尿病前期糖尿病前期辨证论治辨证论治：糖尿病前期重在早期预防，提倡治糖尿病前期重在早期预防，提倡治“未未病病”。其中肥胖或超重者多。其中肥胖或超重者多属痰浊属痰浊，中，中等体型或消瘦者等体型或消瘦者多属阴虚多属阴虚。痰浊者总以。痰浊者总以消膏化浊为要消膏化浊为要，气滞痰阻者治以理气化，气滞痰阻者治以理气化痰，脾虚痰湿者治以健脾化痰，化热者痰，脾虚痰湿者治以健脾化痰，化热者佐以清热；阴虚气滞者治

50、以养阴理气，佐以清热；阴虚气滞者治以养阴理气，消瘦者勿忘养阴。消瘦者勿忘养阴。糖尿病中医药研究进展糖尿病中医药研究进展例例2 2：糖尿病的病机：糖尿病的病机：为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。为食、郁、痰、湿、热、瘀交织为患。其病机演变基本按其病机演变基本按郁、热、虚、损郁、热、虚、损四个阶段发展。四个阶段发展。发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾发病初期以六郁为主，病位多在肝，在脾(胃胃)；继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、继则郁久化热，以肝热、胃热为主，亦可兼肺热、肠热；肠热；燥热既久伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；燥热既久伤阴，阴损及阳，终至气血阴阳俱虚；脏腑受损，病邪人络，