胆囊切除术中医源性胆管损伤的预防与处理课件.ppt
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1、恩施州普通外科学会成立暨首届学术研讨会胆囊切除术中医源性胆管损伤的胆囊切除术中医源性胆管损伤的 预防与处理预防与处理 恩施自治州中心医院肝胆外科 张家耀 2013.07.20 2学者们如是说:“胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术。”-夏穗生 “只要你是普通外科医生,你就不能避免胆道损伤问题!”-黄志强 “胆囊切除术是外科医师的坟墓。”-吴金术因此,普通外科医师应该高度重视胆囊切除术中胆道损伤的问题。3胆囊结石是常见病,其发病率正在增加。胆囊胆囊结石是常见病,其发病率正在增加。胆囊切除是普外科最常见手术之一。切除是普外科最常见手术之一。胆囊切除是医源性胆管损伤最主要的原因:胆囊切除是医源性胆管
2、损伤最主要的原因:胆管损伤原因(Bismuth 1981):胆囊切除胆囊切除 93.6%93.6%胃切除胃切除 2.9%2.9%肝切除肝切除 2.1%2.1%门腔静脉分流门腔静脉分流 1.1%1.1%其它其它 0.3%0.3%4胆囊切除术胆管损伤发生率开腹胆囊切除术 0.10.2%腹腔镜胆囊切除术 0.20.4%开腹胆囊切除术术中易发现胆管损伤腹腔镜胆囊切除术术后发现比例大,胆道横断多见。5因为胆管损伤的结果-相当严重:医源性胆管损伤大多数发生在对良性疾病的治疗(胆囊切除术),患者本可以获得满意的疗效。然而一旦发生胆管损伤,其后果往往是严重甚至悲惨的。即使这些患者能够长期生存,其生活质量也显著
3、下降。医源性胆管损伤重在预防,然而对于已经发生的胆管损伤,适时正确的处理往往决定患者的命运。-预防与处理都相当重要。6我科2010-2012年3年中收治6例(转入5例)均为胆囊切除术所致,其中:LC-5例 OC-1例 男3例,女3例 表现为:胆汁性腹膜炎(3例)梗阻性黄疸(2例)胆汁性腹膜炎并梗阻性黄疸(1例)损伤部位:肝总管及汇合部毁损1例 肝总管毁损4例、胆总管横断1例。再手术时间:术中1例,术后512天5例。7处理方式:1、胆管胆管对对端吻合端吻合+T管支撑引流(管支撑引流(1例)例)2、行左右肝管成型空肠R-Y吻合(1例)例)3、肝总管空肠R-Y吻合(4例)4、吻合口内均置支撑管外引流
4、。结果:1例术后3个月支撑管脱落,反复胆 道感染与黄疸,胆汁性肝硬化,术后1年半死亡。5例支撑管放置68月后拔管,现情况良好。8胆囊切除术胆道损伤类型胆总管或肝总管横断伤肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤胆总管被钛夹部分或完全夹闭变异或迷走胆管损伤胆管被电刀灼伤9胆总管或肝总管横断伤10肝总管和(或)胆总管斜口状撕裂伤11胆总管被部分或完全夹闭121314变异或迷走胆管损伤1516胆管被电刀灼伤17腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的特点术中不易发现表现为穿孔性胆道损伤和延迟性胆管狭窄两大类型胆道损伤的范围广,在伤缘两侧均有热伤失活的组织,实际损伤胆管组织范围不易判定,且常有多处 胆道损伤 18胆道损伤的
5、直接结果胆汁外渗:胆汁囊肿;胆漏;胆汁性腹水胆道狭窄:钛夹部分或完全夹闭胆管。感染:急性胆道感染;弥漫性腹膜炎;腹腔脓肿;慢性复发性胆管炎。19胆道损伤间接结果 胆道狭窄肝脏部分萎缩20腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因(一)解剖病理因素解剖病理因素 1.肝外胆道解剖学因素 胆道解剖学变异;胆总管细长、肝十二指肠韧带松弛;胆囊动脉走行异常;过度肥胖,Calot三角脂肪堆积。21腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤原因(二)2.病理因素 急性胆囊炎:胆囊结石嵌顿伴胆囊积液;慢性胆囊炎:胆囊萎缩、纤维化、缩小,并与胆(肝)总管 致密粘连;硬化萎缩性胆囊炎;3个月内多次反复发作,且胆囊壁厚 5mm;Calot S
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