肺部感染课件.ppt

1、编辑版ppt1肺部感染肺部感染编辑版ppt2肺部感染肺部感染指各类病原体指各类病原体(细菌细菌.病毒病毒.真菌等真菌等)引起的引起的气管气管-支气管和肺实质的感染支气管和肺实质的感染,亦称下呼吸道感亦称下呼吸道感染染.其中以感染性肺炎最常见其中以感染性肺炎最常见.按解剖部位区分按解剖部位区分:大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎.编辑版ppt3 大叶性肺炎大叶性肺炎病变占据整个大叶，病理改变：暗红色，切面有血性病变占据整个大叶，病理改变：暗红色，切面有血性液体溢出；肺泡腔内见大量吞噬细胞、中性粒细胞。液体溢出；肺泡腔内见大量吞噬细胞、中性粒细胞。编辑版ppt4 大叶性肺

2、炎大叶性肺炎编辑版ppt5肺炎克雷伯杆菌肺炎肺组织特殊染色：吞噬细胞胞浆内见大量棒状克雷伯杆菌编辑版ppt6 小叶性肺炎小叶性肺炎编辑版ppt7双肺散在多发渗出病变金葡菌金葡菌 性肺炎：进展快，病情重。性肺炎：进展快，病情重。编辑版ppt8真菌性肺炎真菌性肺炎68岁男性 肿瘤化疗期间咳嗽发热，经皮穿刺证实曲菌感染。编辑版ppt9 间质性肺炎间质性肺炎病变为弥漫性、散在性、边缘性，中下肺野多于上肺野；可呈毛玻璃状、小结节样、网状、肺大泡影；晚期：肺容积缩小，以下肺显著，呈蜂窝肺。编辑版ppt10间质性肺炎间质性肺炎病理切片：肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，部分肺泡腔变窄。编辑版pp

3、t11间质性肺炎间质性肺炎编辑版ppt12按病原学分类按病原学分类：肺炎链球菌性肺炎肺炎链球菌性肺炎 流感杆菌性肺炎流感杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎肺炎克雷伯杆菌性肺炎葡萄球菌葡萄球菌 性肺炎性肺炎绿脓杆菌性肺炎绿脓杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎大肠杆菌性肺炎非典型肺炎非典型肺炎痰培养特异性差痰培养特异性差,分类困难分类困难.编辑版ppt13进入抗生素时代，由于社会人口老龄化，免疫损害进入抗生素时代，由于社会人口老龄化，免疫损害宿主增加，病原体变迁，抗生素耐药性上升，宿主增加，病原体变迁，抗生素耐药性上升，肺感染仍然是威胁人类健康的重要疾病，肺感染仍然是威胁人类健康的重要疾病，诊断治疗面临许多新问

4、题。诊断治疗面临许多新问题。各国均有肺感染诊断治疗指南各国均有肺感染诊断治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会中华医学会呼吸病学分会 2006年年我国指南对我国指南对99年草案进行修改年草案进行修改指导临床建立可靠诊断，全面评估病情，指导临床建立可靠诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后确定处理方针，改善预后避免不适当经验性治疗疗效，减少抗生素选择压力；避免不适当经验性治疗疗效，减少抗生素选择压力；延缓耐药，节约卫生资源等方面发挥积极作用。延缓耐药，节约卫生资源等方面发挥积极作用。编辑版ppt14社区获得性肺炎社区获得性肺炎 CAP定义定义

5、在医院外罹患的感染性肺实质在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症炎症,包括具有包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎发病的肺炎.编辑版ppt15在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高在世界范围内社区获得性肺炎的发病率高,病死率高病死率高,各各年龄段均可患病年龄段均可患病.可表现为可表现为:急性自限性感染急性自限性感染.危及生命的重症肺炎危及生命的重症肺炎.致残性慢性肺病致残性慢性肺病国外统计：发病率 5-11例次/1000人.年 美国每年CAP约560万,直接医疗费用84-100亿美元

6、。CAP总体病死率不高，但发病人数多，所以位列致死疾病序列表前列。编辑版ppt16中国中国CAP抽样调查抽样调查 (中华医学会继教教材,呼吸学新进展2005.2)北京地区北京地区 103例例 细菌感染率细菌感染率27.2%(主要为肺炎链球菌主要为肺炎链球菌/流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌)非典型病原体感染率非典型病原体感染率26.2%(主要为肺炎支原体主要为肺炎支原体)上海地区上海地区 224例例 细菌感染率细菌感染率21.7%(流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌/肺炎链球菌肺炎链球菌/肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌)非典型病原体感染率非典型病原体感染率33.6%(主要为肺炎支原体主要为肺炎支原体)大约大约50

7、%的病例未查出任何致病菌的病例未查出任何致病菌/非典型病原体证据非典型病原体证据 肺炎链球菌肺炎链球菌/流感嗜血杆菌分离率低流感嗜血杆菌分离率低 编辑版ppt17新近新近2项研究证实我国成人项研究证实我国成人CAP特点：特点：肺炎支原体感染率肺炎支原体感染率 肺炎链球菌和流感嗜血杆菌肺炎链球菌和流感嗜血杆菌 已成为首要致病原已成为首要致病原细菌合并非典型病原体的混合感染在成人细菌合并非典型病原体的混合感染在成人CAP中占中占相当高的比例，在相当高的比例，在2项研究中均项研究中均 10%。尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染、细菌合并病毒感染尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体感染、细菌合并病毒感染较常

8、见。较常见。与单纯病原感染相比，混合感染的治疗难度更大，与单纯病原感染相比，混合感染的治疗难度更大，应引起足够重视。应引起足够重视。编辑版ppt18CAP病原学特点（构成情况、耐药情况）的变化病原学特点（构成情况、耐药情况）的变化新抗生素使用新抗生素使用新的循证医学证据出现新的循证医学证据出现 指南需定期评价和修订指南需定期评价和修订编辑版ppt19CAP的临床诊断依据的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽咳痰新近出现的咳嗽咳痰,或原有呼吸道疾病症状加或原有呼吸道疾病症状加重重,并出现脓性痰并出现脓性痰;伴伴/不伴胸痛不伴胸痛.2.发热发热3.肺实变体症和肺实变体症和/或湿性罗音或湿性罗音4.WBC

9、 10 x109/L或或 4x109/L,伴伴/不伴核左移不伴核左移.5.胸片检查胸片检查:片状片状/斑片状浸润阴影或间质性改变斑片状浸润阴影或间质性改变,伴伴/不伴胸腔积液不伴胸腔积液.以上以上 1-4 项中任项中任 1 项加第项加第5项项,并并除外肺结核,肺肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸粒细胞浸润症,肺血管炎等,可建立临床诊断.编辑版ppt20病原学诊断病原学诊断痰细菌学标本的采集痰细菌学标本的采集.送检及处理送检及处理采集：采集：须在使用抗生素前须在使用抗生素前,嗽口嗽口.深咳嗽留取脓性痰深咳嗽留取脓性痰,亦可高渗亦可高渗NS雾化导雾化导痰痰.真菌和分支杆菌检查

10、连续真菌和分支杆菌检查连续3天晨痰；天晨痰；厌氧菌及肺孢子菌气管镜灌洗阳性率高。厌氧菌及肺孢子菌气管镜灌洗阳性率高。送检送检:2h,延迟送检标本延迟送检标本 4c0 保存保存,并应在并应在 24h 内处理内处理.实验室处理实验室处理:取脓性部分取脓性部分G染染,镜检筛选合格标本镜检筛选合格标本(鳞状上皮鳞状上皮c25个个/L,或两者比例或两者比例 1:2.5).以合格标本接种于血及巧克力平板两种培养基以合格标本接种于血及巧克力平板两种培养基,必要时加选择必要时加选择性培养基性培养基.用标准用标准4 区划线法作半定量培养区划线法作半定量培养.涂片油镜见典型肺炎链球菌/流感嗜血杆菌有诊断价值.编辑

11、版ppt21病原学诊断病原学诊断血清学标本采集：血清学标本采集：取间隔取间隔2-4周急性期及恢复期双份血清标本周急性期及恢复期双份血清标本主要用于非典型病原体及呼吸病毒特异性抗体滴度的测定。主要用于非典型病原体及呼吸病毒特异性抗体滴度的测定。编辑版ppt22病原学诊断方法选择病原学诊断方法选择 门诊轻门诊轻-中度患者不必普遍作病原学检查，初始中度患者不必普遍作病原学检查，初始经验性治疗效果不佳时需要作病原学检查。经验性治疗效果不佳时需要作病原学检查。住院患者：应同时常规作血和呼吸道标本病原学住院患者：应同时常规作血和呼吸道标本病原学检查。有胸腔积液患者需作胸水常规、生化及病原学检查。有胸腔积液

12、患者需作胸水常规、生化及病原学检查。检查。侵袭性检查适用于以下侵袭性检查适用于以下CAP1.初始经验性治疗无效，尤其已换过初始经验性治疗无效，尤其已换过1次药者次药者2.怀疑特殊病原体感染，常规方法不能获得标本怀疑特殊病原体感染，常规方法不能获得标本3.免疫抑制宿主的免疫抑制宿主的CAP，抗生素治疗无效，抗生素治疗无效4.诊断不清，需与非感染性肺浸润病变鉴别诊断不清，需与非感染性肺浸润病变鉴别编辑版ppt23CAP的病原学诊断的病原学诊断 病原学检测标本和方法病原学检测标本和方法病原体 标本来源 显微镜检查 培养 血清学 其他-需氧菌/痰.血.胸液兼性厌氧菌 活检.TBB检查 G +-厌氧菌

13、TBB采样.胸液 G +(厌氧)-分枝杆菌 痰.TBB采样.BALF.活检 抗酸染色 +意义待定 PPD.病理军团菌属 痰.胸液.血清.肺活检TBB采样 FA(荧光抗体染色)+IFA,EIA 尿抗原真菌 痰.BALF.HE.GMS染色,.肺活检.血清 KOH浮载镜检.粘蛋白卡红染色(隐球菌 +ID.CF 抗原.组织病理衣原体/支原体 鼻咽拭子.血清 -+(有条件时)MIF.CF.EIA(衣原体)病毒 咽拭子.BALF.肺活检.血清 FA(流感v/呼吸合胞v)+(有条件时)CF.EIA.LA.FA 组 织病理卡氏肺孢子虫 痰BALF.肺活检 姬姆萨染色.组织病理-甲苯胺蓝染色 -组织病理 编辑版

14、ppt24检测结果检测结果(细菌细菌.非典型病原体非典型病原体)诊断意义判断诊断意义判断:(1)确定确定 血血/胸液培养到病原菌胸液培养到病原菌;气管镜气管镜/人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养，（半定量培养，BALF标本标本104cfu/ml（），防污染刷检及），防污染刷检及BALF标本标本103cfu/ml（）；（）；呼吸道标本培养到肺炎支原体呼吸道标本培养到肺炎支原体/衣原体衣原体/军团菌军团菌;血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体/支原体支原体/军团菌抗体滴度呈军团菌抗体滴度呈4倍及倍及4倍以倍以上增高上增高;嗜肺军团菌嗜肺军团菌

15、1型尿抗原（酶联免疫测定法）检测阳性；型尿抗原（酶联免疫测定法）检测阳性；血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍及倍及4倍倍以上变化以上变化肺炎链球菌尿抗原（免疫层析法）检测阳性（儿童除外肺炎链球菌尿抗原（免疫层析法）检测阳性（儿童除外）；）；编辑版ppt25(2)有意义有意义:合格痰标本培养优势菌中度以上生长合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+);合格痰标本细菌少量生长合格痰标本细菌少量生长,但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致;入院入院3天内多次培养到相同细菌天内多次培养到相同细菌;血清肺炎衣原体抗体滴度增高血清肺炎衣原体抗体滴度增高 1:

16、32;血清嗜肺军团菌抗体滴度一次增高达血清嗜肺军团菌抗体滴度一次增高达 1:320;间接荧光试验间接荧光试验 1:256/4倍增高达倍增高达 1:128.(3)无意义无意义:痰培养有上痰培养有上R道正常菌群细菌道正常菌群细菌(草绿链草绿链.表葡菌等表葡菌等);痰培养为多种病原菌少量生长痰培养为多种病原菌少量生长(2W需胸部需胸部X线检查线检查.预后预后 良好良好 编辑版ppt31慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作 常见病原常见病原 病毒病毒20一一50%,衣原体衣原体5%,支原体支原体 65岁岁;（2）存在慢性基础疾病或相关因素）存在慢性基础疾病或相关因素COPD 糖尿糖尿病病 慢性心、

17、肾功能不全慢性心、肾功能不全 吸入或易致吸入因素吸入或易致吸入因素1年内有年内有CAP住院史住院史 精神状态改变精神状态改变;脾切除术脾切除术后后 慢性酗酒慢性酗酒/营养不良营养不良;(3)体征异常体征异常 R 30次次/分分;P 120次次/分分;BP 40或或 20或或 4x109/L;或粒或粒C 1x109/L.PaO2 60mmHg,PO2/FiO2 50mmHg;SCr 106/BUN 7.1;Hb 90/L，RBC压积压积 1个肺叶个肺叶;出现空洞、病变迅速扩展出现空洞、病变迅速扩展;/胸腔积液胸腔积液;编辑版ppt44重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 （SCAP）早期概念是指

18、有急性呼吸衰竭的肺炎早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.适当抗生素治疗能降低适当抗生素治疗能降低SCAP的病死率，的病死率，但仍有但仍有4070%的的SCAP不能得到病原学诊断，不能得到病原学诊断，许多初始抗生素治疗是经验性用药。许多初始抗生素治疗是经验性用药。临床上关注的热点临床上关注的热点新发呼吸道传染病的睛雨表新发呼吸道传染病的睛雨表编辑版ppt45SCAP流行病学和病死率流行病学和病死率:SCAP 发病率：发病率：535%病死率病死率：2050%，SCAP患者最常见死亡原因：患者最常见死亡原因：顽固性低氧，难治性休克，顽固性低氧，难治性休克，与肺炎相关的其他并发症，尤其多器官功能衰竭与肺

19、炎相关的其他并发症，尤其多器官功能衰竭SCAP病死率呈年龄依赖性,84岁 38%.1993年美国胸科学会(ATS)提出SCAP诊断标准该标准成为近10年SCAP诊断标准的基点.编辑版ppt46重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准（出现下列（出现下列1项或项或1项以上者）项以上者）1、意识障碍意识障碍2、呼吸困难呼吸困难，频率30次/分。3、低氧血症低氧血症，吸氧3-5升/分条件下，PaO260mmHg，或SpO293%，或已可诊断为急性肺损伤(ALI)或ARDS，需行机械通气治疗。4、血压、血压 50%。7、少尿少尿 20ml/h 或 80ml/4h，或急性肾功能衰竭需透析具有严重基础性疾病，高热

20、、体温不升、高危病原体感染、免疫抑制等视为预后危险因素。特别警惕不明原因的重症肺炎！特别警惕不明原因的重症肺炎！编辑版ppt47重症社区获得性肺炎重症社区获得性肺炎 （SCAP）病原体）病原体肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、金葡菌、铜绿假单胞菌、病毒病毒、真菌等等、真菌等等 SCAP是病毒和细菌的感染所致，它引起全身炎是病毒和细菌的感染所致，它引起全身炎症反应进而导致多器官功能障碍综合症，是机体防御症反应进而导致多器官功能障碍综合症，是机体防御机制过度激活引起的自身

21、破坏。机制过度激活引起的自身破坏。编辑版ppt48典型事件典型事件1997年中国香港年中国香港1名名3岁男童因高热，咳嗽，呼吸困难岁男童因高热，咳嗽，呼吸困难抢救无效死亡，随后又有数人几乎同样症状，迅速发抢救无效死亡，随后又有数人几乎同样症状，迅速发展成展成ARDS死亡。死亡。上述病例均确诊为上述病例均确诊为禽流感病毒感染禽流感病毒感染，这是，这是此次香港禽流感共造成18人发病，6人死亡。编辑版ppt492005.10.16 中国湖南 贺某.女.12岁，发热咳嗽，呼吸困难，1天后抢救无效死亡；2天后10.18 另一9岁男童（先证病人之弟）出现咳嗽发热，双肺斑片影及肺纹理紊乱，11.12日临床治

22、愈出院。后经证实为禽流感病毒感染。禽流感病毒感染。2005 年年 10 月月-2007.10，我国内地已经发现了人感，我国内地已经发现了人感染高致病性禽流感病例染高致病性禽流感病例 21 例，死亡例，死亡 14 例。例。2008年冬年冬2009年初我国报告高致病性禽流感病例年初我国报告高致病性禽流感病例 8例，死亡例，死亡 6 例（贵州贵阳发病例（贵州贵阳发病1例，经救治痊愈）。例，经救治痊愈）。编辑版ppt50禽流感患者，发热咳嗽，进行性呼吸困难。图片D，E，F分别为病程第5，7，10天，显示病变进展迅速。第5天第7天第10天编辑版ppt51（A）H5N1甲型禽流感病人，（B）5天后X片双肺

23、全部受累，病变进展快，ARDS死亡。编辑版ppt522002年年11月，月，中国佛山1 例中年男性首发高热咳嗽，肺部大片阴影迅速扩展，抢救无效死亡；而且参加抢救的医务人员及家属数十人感染不明原因重症肺炎重症肺炎;随后香港，安徽，北京等地均报告发现重症呼吸道传染病，定名为“非典非典”肺炎。肺炎。根据WHO统计，20022003年全球共30多个国家和地区8000多人感染“非典”病毒，其中700多人死亡，病死率9%左右。我国大陆报告 SARS 病例 5327 例，死亡 348 人编辑版ppt53是一种因感染相关冠状病毒而导致的以发热、干咳、胸闷为主要症状，严重者出现快速进展的呼吸系统衰竭的一种新的呼

24、吸道传染病。SARS（严重急性呼吸综合征）（严重急性呼吸综合征）SARS病毒电镜图病毒电镜图编辑版ppt54女女 39 发热发热1周，腹泻恶心呕吐，住院周，腹泻恶心呕吐，住院5天出现咳嗽气短，胸天出现咳嗽气短，胸片双下斑片影（片双下斑片影（A）24小时后病变进展呈双肺弥漫病变死亡小时后病变进展呈双肺弥漫病变死亡（B），符合），符合ARDS。编辑版ppt552005.10 加拿大不列颠哥伦布老年护理院出现不明原因呼吸道疾病，共导致16人死亡，数十人感染，引起附近居民高度恐慌，卫生部门最后确定为军团菌感染军团菌感染。编辑版ppt56.关.社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAP）治疗）治疗编辑版ppt

25、57CAP经验治疗方案经验治疗方案一代头孢菌素或青霉素类一代头孢菌素或青霉素类+大环内酯类大环内酯类（无基础疾病患者）（无基础疾病患者）2.二代头孢菌素或二代头孢菌素或B-内酰胺类内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。或联合大环内酯类、氟喹诺酮类。3.青霉素类或一代头孢菌素，联合氟喹诺酮类或氨基青霉素类或一代头孢菌素，联合氟喹诺酮类或氨基糖苷类糖苷类 （老年，有基础疾病，重症病人）（老年，有基础疾病，重症病人）编辑版ppt58CAP经验治疗方案经验治疗方案4、疑有吸入因素应选择氨苄西林、疑有吸入因素应选择氨苄西林/舒巴坦纳、阿莫西林舒巴坦纳、阿莫西林/克拉维

26、酸等具有抗厌氧菌作用的药物或联合应用甲硝克拉维酸等具有抗厌氧菌作用的药物或联合应用甲硝睉、克林霉素等。也可用喹诺酮类药物。睉、克林霉素等。也可用喹诺酮类药物。5、对怀疑感染流感病毒的患者目前不推荐联合应用经、对怀疑感染流感病毒的患者目前不推荐联合应用经验性抗病毒治疗，只有发病时间验性抗病毒治疗，只有发病时间 60%欧美国家欧美国家 30%中国最新流行病学研究（中国最新流行病学研究（7个城市，个城市，12家医院）：家医院）：对青霉素总耐药率对青霉素总耐药率 20.5%，高水平耐药菌株（高水平耐药菌株（PRSP）2.9%青霉素青霉素/氨基青霉素等氨基青霉素等B-内酰胺类抗生素在我国内酰胺类抗生素在

27、我国CAP经验性治疗中仍有应用价值经验性治疗中仍有应用价值编辑版ppt60CAP经验性抗菌药物介绍经验性抗菌药物介绍大环内酯类大环内酯类指南中虽然将大环类抗生素作为一线抗感染药物，指南中虽然将大环类抗生素作为一线抗感染药物，但中国细菌耐药监测研究组但中国细菌耐药监测研究组2003年的调查显示：年的调查显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有高耐药率我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素有高耐药率红霉素耐药率红霉素耐药率73.3%近期研究证实对阿奇霉素耐药率近期研究证实对阿奇霉素耐药率75.4%美国、英国、加拿大等国家肺炎链球菌对大环内酯类抗美国、英国、加拿大等国家肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的耐药率

28、生素的耐药率30%成人成人CAP初始经验性治疗，大环类抗生素适用以下情况：初始经验性治疗，大环类抗生素适用以下情况：临床怀疑非典型病原体感染临床怀疑非典型病原体感染重症重症CAP需要同时覆盖细菌与非典型病原菌需要同时覆盖细菌与非典型病原菌编辑版ppt61CAP经验性抗菌药物介绍经验性抗菌药物介绍新喹诺酮类药物新喹诺酮类药物左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星左氧氟沙星，加替沙星，莫西沙星就就CAP常见致病菌而言，新喹诺酮类药物的敏感率和常见致病菌而言，新喹诺酮类药物的敏感率和体外抗菌活性均优于青霉素类和大环内酯类抗生素。体外抗菌活性均优于青霉素类和大环内酯类抗生素。美国疾控中心耐药性肺炎链球菌治疗工

29、作组不主张将喹美国疾控中心耐药性肺炎链球菌治疗工作组不主张将喹诺酮类药物用于诺酮类药物用于CAP一线治疗，主要对各药物之间存一线治疗，主要对各药物之间存在交叉耐药性存有疑虑。在交叉耐药性存有疑虑。此类药物有潜在的致畸和影响幼年动物骨关节发育作用此类药物有潜在的致畸和影响幼年动物骨关节发育作用，孕妇、儿童不宜使用。，孕妇、儿童不宜使用。编辑版ppt62CAP初始治疗后评价和处理初始治疗后评价和处理 ！初始治疗后初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价小时应对病情和诊断进行评价（白细胞和胸片吸收恢复一般较慢）（白细胞和胸片吸收恢复一般较慢）症状改善可维持原治疗或改用同类药物降级治疗症状改善可

30、维持原治疗或改用同类药物降级治疗初始治疗初始治疗72小时后症状无改善或一度改善复又恶化视小时后症状无改善或一度改善复又恶化视为治疗无效，考虑：为治疗无效，考虑：药物未覆盖致病菌或细菌耐药，可重复检查病原菌、药物未覆盖致病菌或细菌耐药，可重复检查病原菌、调整治疗方案。调整治疗方案。特殊病原菌感染：结核菌、真菌、病毒等，特殊病原菌感染：结核菌、真菌、病毒等，进一步作临床分析及病原菌检查。进一步作临床分析及病原菌检查。出现并发症或有影响疗效的宿主因素，出现并发症或有影响疗效的宿主因素，应进一步检查确认，进行相应处理。应进一步检查确认，进行相应处理。诊断错误，重新核实，明确是否非感染性疾病诊断错误，重

31、新核实，明确是否非感染性疾病编辑版ppt63 重症重症CAP治疗治疗抗感染治疗抗感染治疗-“降阶梯治疗降阶梯治疗”策略策略是近年来重要的治疗学进展之一，在国际上已得到广泛认可。是近年来重要的治疗学进展之一，在国际上已得到广泛认可。第一阶段：采用强力广谱抗生素经验性治疗。第一阶段：采用强力广谱抗生素经验性治疗。第二阶段：获得可靠的细菌培养和药敏结果后及时第二阶段：获得可靠的细菌培养和药敏结果后及时 换用窄谱抗生素。换用窄谱抗生素。目的：减少细菌耐药、目的：减少细菌耐药、改善患者预后、避免广谱抗生素不良改善患者预后、避免广谱抗生素不良反应及并发症、优化治疗成本。反应及并发症、优化治疗成本。编辑版p

32、pt64SCAP抗生素经验治疗方案抗生素经验治疗方案A组：组：无铜绿假单胞菌感染危险因素方案无铜绿假单胞菌感染危险因素方案1.头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类2.静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类3.静脉注射静脉注射B-内酰胺类内酰胺类/B-内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类内酯类4.厄他培南联合静脉注射大环内酯类厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：组：有铜绿假单胞菌感染危险因素方有铜绿假单胞菌感染危险因素方案案（肺结构病变、（肺结构病变、应用皮质激素、近应用皮质激素、近1月内用抗生

33、素月内用抗生素7天以上、白细胞降低）天以上、白细胞降低）1.具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酰胺类抗生素联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联合氨基糖苷类内酯类，必要时可同时联合氨基糖苷类2.具有抗假单胞菌活性的具有抗假单胞菌活性的B-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类酮类3.静脉注射环丙沙星静脉注射环丙沙星/左氧氟沙星联合氨基糖苷类左氧氟沙星联合氨基糖苷类编辑版ppt65SCAP抗生素经验性治疗开始时间抗生素经验性治疗开始时间入院后入院后4小时内，最迟不晚于小时内，最迟不晚于8小时（确诊后小时（确诊后1小时）小时）早期

34、使用抗生素可提高早期使用抗生素可提高SCAP的存活率，降低病死率，的存活率，降低病死率，缩短住院时间。缩短住院时间。SCAP抗生素治疗疗程抗生素治疗疗程SCAP患者的一般疗程是患者的一般疗程是710天天铜绿假单胞菌或军团菌感染治疗时间延长至铜绿假单胞菌或军团菌感染治疗时间延长至1021天天基础疾病、菌血症、肺外疾病、宿主反应等可影响治疗效果基础疾病、菌血症、肺外疾病、宿主反应等可影响治疗效果治疗效果不佳的危重病人应考虑真菌感染，应尽早明确病治疗效果不佳的危重病人应考虑真菌感染，应尽早明确病原体，必要时经验性抗真菌治疗。原体，必要时经验性抗真菌治疗。抗真菌疗程抗真菌疗程612周或更长。周或更长。

35、编辑版ppt66 抗炎症介质治疗：抗炎症介质治疗：肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素具有多种药理机制，其抗炎，抗内毒素具有多种药理机制，其抗炎，抗内毒素作用有助于稳定机体在应激状态下的内环境，减缓过度的炎症作用有助于稳定机体在应激状态下的内环境，减缓过度的炎症反应及所致后果。反应及所致后果。中小剂量使用可改善患者气体交换，纠正患者顽固性缺氧，改中小剂量使用可改善患者气体交换，纠正患者顽固性缺氧，改善肺损伤评分，缩短上机时间，改善脓毒性休克患者的预后。善肺损伤评分，缩短上机时间，改善脓毒性休克患者的预后。减少重症肺炎病死率和住院时间。减少重症肺炎病死率和住院时间。药物剂量：氢化可的松药物剂量：氢化可的

36、松50mg.vi，1次次/6h 甲基氢化泼尼松甲基氢化泼尼松 80-320mg/天天.分分3-4次次 使用激素注意事项使用激素注意事项 控制血糖控制血糖 防止消化道出血防止消化道出血 防止真菌感染防止真菌感染编辑版ppt67 新药治疗新药治疗 活化蛋白活化蛋白C,集落刺激因子等，具有较好的抗感染，抗内集落刺激因子等，具有较好的抗感染，抗内毒素作用，国外已用于临床治疗。毒素作用，国外已用于临床治疗。机械通气治疗机械通气治疗 低氧和呼吸困难患者可用无创通气，低氧和呼吸困难患者可用无创通气，1-2小时后评价疗效，小时后评价疗效，肺内病变进展肺内病变进展 快，快，PO2/FiO2 150 需要紧急气管

37、插管治疗。需要紧急气管插管治疗。营养支持治疗营养支持治疗 纠正水电，酸碱平衡纠正水电，酸碱平衡 尽可能经口摄食或鼻饲，尽可能经口摄食或鼻饲，输入浓红，血小板，大剂量丙球可提高抗感染效果。输入浓红，血小板，大剂量丙球可提高抗感染效果。控制血糖可改善危重病人预后控制血糖可改善危重病人预后编辑版ppt68重症肺炎临床病情稳定标准重症肺炎临床病情稳定标准1、体温、体温 38度度2、呼吸频率、呼吸频率 24 次次/分。分。3、心率、心率 60mmHg，或，或SpO2 90%，4、收缩压、收缩压 90mmHg，5、意识清晰，能够持续口服进食。、意识清晰，能够持续口服进食。编辑版ppt69CAP预防与展望预防与展望主动免疫主动免疫：流感疫苗和肺炎流感疫苗和肺炎链球菌疫苗链球菌疫苗 50岁以上人群、容易患感冒并出现并发症人群、岁以上人群、容易患感冒并出现并发症人群、密切接触者及卫生工作者应每年常规接种流密切接触者及卫生工作者应每年常规接种流。感疫苗。感疫苗。编辑版ppt70谢谢