肺癌高危人群和防治教学课件.ppt

1、肿瘤细胞生物学基础肿瘤细胞生物学基础肺癌的流行特征肺癌的流行特征肺癌的危险因素和高危人群肺癌的危险因素和高危人群肺癌的预防肺癌的预防肺癌早期诊断肺癌早期诊断 肺癌的影像学检查 细胞学与病理学检查 分子生物学技术肺癌筛查肺癌筛查小结小结内容提要内容提要癌症是一组复杂的疾病，可累及全身各种不同的细胞和组织癌症的特点:细胞不受控制的繁殖和生长癌细胞能扩散并侵袭身体它部位转移什么是癌症？什么是癌症？肿瘤细胞生物学肿瘤细胞生物学高发病率高发病率 男性:第一 女性:第二 19731990：每年递增11.9 高死亡率高死亡率 男性:第一 女性:第一 晚期 70%80%5年存活率：10%13%早期 10 5年

2、生存率：8590 肺癌流行特征肺癌流行特征1)肺癌是全球的常见的恶性肿瘤。2)是绝大多数国家因癌症死亡的首要原因。3)是当今世界对人类健康与生命威胁最大的恶性肿瘤。4)多中心、大样本、病例-对照研究或/和前瞻性研究证实，系统有效的筛查可以大大提高肺癌早诊、早治率，提高治愈率，降低死亡率，改善患者预后和生活质量。肺癌流行特征肺癌流行特征Worldwide Incidence of lung Cancer5-year Survival Rates of Lung Cancer肺癌的危险因素肺癌的危险因素吸烟吸烟是肺癌的主要危险因素是肺癌的主要危险因素l 既往在所有肺癌死亡中，85%-90%可归因于

3、吸烟。与不吸烟者比较，吸烟者发生肺癌的危险性平均高9-10倍，重度吸烟者可达10-25倍。吸烟量与肺癌直接存在着明显的量效关系：开始吸烟年龄越小，吸烟时间越长，吸烟量越大，肺癌的发病率和死亡率越高。l 被动吸烟或环境吸烟与肺癌相关，被动吸烟患肺癌的相关危险会增加。l 长期吸烟可导致第二原发癌。大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等。大气污染、职业因素、饮食、遗传、基因改变等。男性60岁，不吸烟女性58岁，15支/日，吸烟20年男性60岁,20支/日，吸烟40年吸烟者肺部外观对比吸烟者肺部外观对比英国著名肿瘤学家英国著名肿瘤学家Peto预测预测 如果中国吸烟和空气污染得不到及时控制，到如果中

4、国吸烟和空气污染得不到及时控制，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为万，成为世界第一肺癌大国世界第一肺癌大国1。Peto R.英国医学杂志中文版，英国医学杂志中文版，2000，3(4)169.识别高危人群识别高危人群肺癌筛查风险因素评估（美国国立综合癌症网络，肺癌筛查风险因素评估（美国国立综合癌症网络，NCCN）：）：吸烟史（现在和既往）、氡暴露史、职业史、患癌史、肺癌家族史、疾病史（慢阻肺、肺结核、矽肺）、烟雾接触史（被动吸烟暴露）肺癌的高危人群肺癌的高危人群风险状态风险状态高危组：年龄高危组：年龄55-74岁，吸烟史岁，吸烟史30包年，包年，戒烟

5、史戒烟史15年；或年龄年；或年龄50岁，岁，吸烟史吸烟史20包年，包年，另外有被动吸烟除外的项危险因素。另外有被动吸烟除外的项危险因素。中危组：年龄中危组：年龄50岁，岁，吸烟史或被动吸烟接触史吸烟史或被动吸烟接触史20包年，包年，无其它危险因无其它危险因素。素。低危组：年龄小于低危组：年龄小于50岁，吸烟史岁，吸烟史20包年包年识别高危人群识别高危人群肺癌的高危人群肺癌的高危人群预防肺癌：预防肺癌：肺癌预防比治疗更为重要肺癌预防比治疗更为重要戒烟：戒烟：有学者指出：如果禁止吸烟，就有学者指出：如果禁止吸烟，就 能防止能防止90%肺癌的发生，因此要肺癌的发生，因此要 积极宣传，动员戒烟。积极宣

6、传，动员戒烟。戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟可显著降低患肺癌的风险，戒烟戒烟510年后肺癌发病率开始下年后肺癌发病率开始下 降。降。保护环境，治理环境污染；保护环境，治理环境污染；远离职业暴露；远离职业暴露；健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素健康生活习惯：合理膳食，多吃富含叶红素、维生素E蔬蔬菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物；菜水果、粗制谷类。少吃烟熏食品、不吃霉变食物；经常参加体育锻炼，避免肥胖；经常参加体育锻炼，避免肥胖；积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。积极生活态度：培养乐观、豁达的个性和生活态度。预防肺癌：预防肺癌：肺癌预防比治疗更为重要肺癌预防比

7、治疗更为重要肺癌的早期诊断肺癌的早期诊断 肺癌早诊的手段：肺癌早诊的手段：肺癌的影像学检查-低剂量低剂量CTCT 细胞学与病理学检查 分子生物学技术 肺癌早诊的重要性：肺癌早诊的重要性：早期肺癌没有明显症状 出现临床症状才确诊的基本为中早期肺癌 5年生存率很低年生存率很低肺癌的早期诊断肺癌的早期诊断-影像学影像学胸部胸部X 光照片光照片胸部X 光照片成为诊断肺部疾病的重要方法胸腔X线检查的敏感性大约是直径1 cm 以上的结节性病变缺点：是组织结构互相重叠成像，对肺门区、纵隔旁，心脏后，近横膈区等部位的病变难于显示目前研究表明X 线胸片不能发现的隐蔽区的肺癌占8.1%19.0%对提高早期肺癌筛出

8、率，降低肺癌死亡率收效甚微肺癌的早期诊断肺癌的早期诊断-影像学影像学螺旋CT可发现0.1-0.5 cm的小结节能够精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征Henschke(2001)采用低剂量螺旋CT对1000例60岁以上、吸烟指数大于200的志愿者进行普查 CT发现肺癌27例(是胸片发现的4倍)其中I期肺癌23例(是胸片发现的6倍)CT发现的27例，26例(96%)能手术切除 极大地改善了肺癌患者的预后国际早期肺癌行动计划(2005)采用低剂量低剂量螺旋CT对无症状高危人群筛查发现了458例肺癌 其中80 为I期 行手术治疗的肺癌患者8年生存率为95-98螺旋螺旋CT肺癌的早期诊断肺癌的早期诊

9、断-影像学影像学PET(正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描)-CT肿瘤细胞葡萄糖代谢水平增加 对注入体内的放射性18F-脱氧葡萄糖(18F-FDG)摄取率增加(呈正相关)PET有助于胸片或CT检查发现病变的定性诊断，以及肺癌治疗前后的疗效判断肿瘤的诊断的敏感性为95,特异性为80，纵隔分期准确性达90%由于PET高阴性预计值，对PET阴性病变仅推荐放射学随访，而不需做活检PET-CT融合CT提供的高分辨率解剖信息和PET所提供的生化信息，提高了对病变性质和病变部位诊断的准确性Positive Electron Tomography(PET)-CT荧光纤维支气管镜检查（荧光纤维支气管镜检查（L

10、IFE）对白光纤维支气管镜（WLB）不能观察到的可疑部位进行定位活检和局部处理，提高肺癌早期诊断的阳性率 光敏物质血卟啉衍生物(HgD)静脉注入人体后，因HgD与癌细胞有较强的亲和力，在给药2472 h荧光纤支镜检查 400440nm蓝光照射下，正常组织绿光，原位癌或早期浸润癌红光 机理：可能是肿瘤上皮细胞增厚、血流增 多WLBLIFB荧光纤维支气管镜检查（荧光纤维支气管镜检查（LIFE）Lam 用WLB和LIFB检查233例肺癌高危人群者，显示诊断的敏感性 中重度不典型增生 原位癌 WLB 38.5%40%LIFB 73.1%91.4%气管内镜超声气管内镜超声(EBUS)EBUS对早期发现气

11、管腔外、纵隔内、气管黏膜下生长的肿瘤有重要作用 Herth通过131例患者研究发现，对气管外肿瘤诊断 EBUS CT 敏感性 89%75%特异性 100%28%准确性 94%51%气管内镜超声介导细针活检（气管内镜超声介导细针活检（EBUS-FNAEBUS-FNA）对于中心部位的肿瘤的诊断、纵隔淋巴结的分析及检测肿瘤的外侵，EUS-FNA是一种准确、安全、创伤极小的侵入性检查手段Annema对32例纤维支气管镜检查为阴性、位于中心部位的腔外型肺癌，用EUS-FNA，有31例确诊为肺癌(97%)，且检查者无并发症发生支气管内超声可见一异常回声区超声引导下穿刺针刺入粘膜超声实时引导下穿刺针刺入病灶

12、涂片可见癌细胞涂片可见癌细胞cancer cells found in the TBNA tissue samples早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查常规痰脱落细胞学检查常规痰脱落细胞学检查具有简便易行、安全无痛，可重复多次检查，在临床应用已80年可系统动态地观察上皮细胞从不典型增生到癌前期病变直至发展为浸润癌的连续渐变过程，能查到其他方法不易发现的隐性肺癌，是肺癌早期诊断的主要手段之一检查是建立在形态学基础上的判断，往往因痰标本中肿瘤细胞过少且易变性、组织变异和形态上的不典型增生而致 阳性检出率低且不稳定准确性还受到其它许多因素的影响，如：痰标本的留取和处理方法、涂片制作

13、、染色技巧、读片水平等该方法主要适应于中心型肺癌的诊断，对鳞癌和小细胞肺癌的检出率高，大约为50%，对周围型肺癌较低痰细胞学早期肺癌的敏感性仅为20%30%，可靠性差距较大，为13%82%最大的局限性在于对于早期肺癌存在无法定位，进而无法治疗的问题早期诊断早期诊断细胞学与病理学检查细胞学与病理学检查痰薄层液基细胞学技术痰薄层液基细胞学技术1996 年美国FDA 批准薄层液基细胞学技术应用于痰检目前有Thin-Prep 检测系统和AutoCyte-Prep 检测系统把痰标本经过离心、分层等技术将细胞团块松散并与黏性碎片分开，细胞单个分布在样本中单个细胞被均匀地转移到玻片上，最后固定玻片和染色，直

14、接制成观察清晰的薄层涂片Fischler 等对152 例经常规痰脱落细胞学检查结果不明确者，用痰液基细胞学技术重检，145 例（95%）检测结果与术后病理检查一致Leung 等对230 份标本检查显示，液基细胞学检查的敏感性为97.6%，特异性为92.9%，阳性预测值为93%液基细胞学技术对于诊断早期和疑似肺癌病例，明显优于常规痰脱落细胞学技术肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测癌胚抗原癌胚抗原 carcino-embryonic antigen(CEA)CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，为非特异性肿瘤标志物有30 70 的肺癌CEA水平升高CEA的水平与疾病预后及治疗效果密

15、切相关Plavec测定原发性肺癌患者胸水中CEA值，阳性率60，特异性为90 CEA对诊断肺腺癌的临床价值较大CEA阴性不能排除肺癌，若CEA明显阳性要高度怀疑肺癌早期诊断早期诊断分子生物学分子生物学肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测早期诊断早期诊断分子生物学分子生物学端粒酶端粒酶（telomerase）一种特殊的反转录酶，能以自身RNA为模板，反转录合成具的重复DNA序列染色体末端的端粒DNA，以保持端粒的长度，从而使体细胞得以无限分裂研究表明，端粒酶阳性率：肺癌组织（94%）、支气管刷落细胞（91.3%）、BALF（86.7%）有研究发现 在肺癌的极早期，甚至在吸烟或有吸烟史的患

16、者癌前期就可以检测到端粒酶端粒酶作为新的肺癌标志物而应用于肺癌的早期诊断肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测早期诊断早期诊断分子生物学分子生物学核内不均一核糖蛋白核内不均一核糖蛋白(hnRNP)hnRNP是一种核内RNA 结合蛋白，A2、B1是其核心蛋白中两种主要的蛋白质它的异常表达可使DNA 的转录翻译过程失去正常控制，导致癌症的发生hnRNP B1 过表达见于非常早期的人肺癌中，Sueoka(2001)报道在期肺癌的组织样本中抗hnRNP B1 抗体100%染色阳性，X 线检查为隐匿性肺癌（鳞癌）中有58.1%染色呈阳性，而支气管发育异常组织有63.6%阳性反应hnRNP B1作为

17、肺癌，尤其是鳞癌，的早期诊断的重要的标志物肺癌早期分子标志物检测肺癌早期分子标志物检测早期诊断早期诊断分子生物学分子生物学p16 基因甲基化基因甲基化P16 基因系细胞周期依赖性激酶4（CDK4）抑制蛋白基因，P16 蛋白通过抑制CDK4的催化活性，从而抑制细胞增殖P16基因甲基化失活，则CDK4活性增高，细胞的增殖不能受到有效的抑制而发生癌变Belinsky（1998）发现鳞癌病灶75出现P16基因甲基化，而细胞过度增生（17）、鳞状化生（24）、原位癌（50）P16 甲基化在肿瘤组织及癌前病灶均有发生，提示检测P 基因甲基化能早期诊断肺癌是肺癌早期诊断中重要的生物标志物早期诊断早期诊断分子

18、生物学分子生物学将分子生物学的知识和技术用于肺癌的早期诊断，提高早期肺癌的检出率是当今研究的热点关键是确定对肺癌早期诊断较特异和敏感的标志物现已发现的肺癌标志物还有FHIT 基因缺失、Survivin基因异常表达、ERCC2/XPD多态性、K-ras基因突变、P53基因突变、DNA微卫星标志等位基因丢失这些筛检肺癌的重要标志物的改变可能是肺癌的早期事件通过各种新的敏感的基因诊断技术，检测痰液，支气管肺泡灌洗液和外周血中基因表达的异常，可为肺癌高危人群提供可能的早期诊断和筛选手段早期诊断早期诊断分子生物学分子生物学基因芯片技术基因芯片技术基因芯片(gene chip)是指将许多特定的寡核苷酸片段

19、或基因片段作为探针，通过激光共聚焦荧光检测，迅速将某个或几个基因与疾病联系起来基因芯片技术的主要优点是信息量大，目前一张基因芯片一次可对数千上万个不同的已知或未知其意义的靶基因片段进行分析，获得几十几百个差异表达的基因Goodwin（2001）以正常组织作对照，用基因芯片对3例支气管-肺泡癌基因表达进行了研究结果发现，共有18条基因呈异常表达，其中12条高表达，大于或等于正常组织的两倍；另6条为低表达，为正常组织的1/5或更少肺癌的筛查肺癌的筛查国际肺癌研究协会（国际肺癌研究协会（IASLC）：）：l 训练有素且由肺癌相关领域的多学科专家共同组成的团队多学科专家共同组成的团队实施筛查项目是关键

20、。l 团队构成团队构成：具有丰富影像诊断学经验的放射科、呼吸科、胸外科、放射科、呼吸科、胸外科、肿瘤科、检验科、病理科肿瘤科、检验科、病理科等多学科医生的密切合作。团队团队l 肺癌筛查的卫生学经济效益问题饱受争议。l 合理、准确地选择筛查对象，尽量降低“无效筛查”的比例-”高危人群”X线检查：线检查：p 价廉、快速。价廉、快速。p 难以发现隐蔽部位的病灶。难以发现隐蔽部位的病灶。NCCN指南建议：指南建议：高危组进行肺癌筛查不建议低、中危组进行筛查低剂量低剂量CT扫描扫描：p 价格略贵、快速。价格略贵、快速。p 发现隐蔽部位的病灶。发现隐蔽部位的病灶。p 发现肺内细小病灶（发现肺内细小病灶（2

21、-3mm）。）。肺癌的影像学检查肺癌的影像学检查-低剂量低剂量CTCT的优势的优势2013年年推荐低剂量推荐低剂量CT筛查肺癌筛查肺癌，可降低肺癌高危人群25%的肺癌死亡率。早期肺癌的早期肺癌的CT表表现现 实性结节实性结节 单纯毛玻璃影单纯毛玻璃影GGO（非实性结（非实性结节）节）混杂性结节（亚实性结节混杂性结节（亚实性结节）孤立肺结节孤立肺结节p 结节：结节：1-3cmp 小结节：小结节：1cmp 微结节：微结节：5mm弥漫性肺结节弥漫性肺结节p 结节：结节：1-3cmp 小结节：小结节：1cmp 微结节：微结节：90%(结节 10 mm:95%)肺结节良恶性的判定肺结节良恶性的判定-临床

22、因素临床因素临床因素临床因素 年龄 症状 吸烟史 肺癌家族史 其它部位恶性肿瘤史 肺部疾病史提示恶性的临床因素 年龄40岁 吸烟20-25年 既往恶性肿瘤史 肺癌家族史 有局部症状：咳嗽、咯血 有全身症状：消瘦、骨关节痛提示良性的临床因素 年龄40岁 无吸烟 无恶性肿瘤史 既往肺结核史或接触史 有类风湿性关节炎 血管炎、免疫功能低下者肺结节良恶性的判定肺结节良恶性的判定-影像学因素影像学因素 部位部位：p 上叶p 其它部位 结节大小、倍增时间结节大小、倍增时间 p 结节越大，恶性可能越大p 倍增时间1-18月提示恶性可能 结节征的边缘特征结节征的边缘特征p 分叶征：深分叶与脐样切迹提示恶性p

23、毛刺征：细毛刺毛刺间见过度含气肺组织提示恶性p 胸膜凹陷征p 血管集束征：恶性征象 结节内部结构p CT值与增强：增强后CT值升高20提示恶性，8mm实性结节实性结节评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估实性结节直径评估实性结节直径8mm（8-30mm）处理）处理评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估直径评估直径8mm实性结节实性结节评估实性结节直径评估实性结节直径8mm的管理的管理评估非实性（纯磨玻璃）结节评估非实性（纯磨玻璃）结节腺

24、癌，腺癌，12个月后个月后128mm1010mm1014mm115mm评估非实性（纯磨玻璃）结节评估非实性（纯磨玻璃）结节评估部分实性（评估部分实性（50%磨玻璃）结节磨玻璃）结节评估部分实性（评估部分实性（50%磨玻璃）结节磨玻璃）结节亚实性结节随访策略亚实性结节随访策略肺结节恶性的判定肺结节恶性的判定-综合评估综合评估肺癌的治疗肺癌的治疗 手术治疗手术治疗是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。是肺癌（非小细胞肺癌）的首选治疗方法。手术治疗适应症：肺癌确定后只要病期在手术治疗适应症：肺癌确定后只要病期在II 期以期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。经各前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切

25、除。经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经对原来估计难以切除或有其它禁忌症的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。改善的患者，也应争取手术机会。手术禁忌症：己有较广泛的胸内或远处转移者。手术禁忌症：己有较广泛的胸内或远处转移者。肺癌的治疗肺癌的治疗 化学治疗化学治疗 术前化疗：术前化疗：控制和缩小局部病灶控制和缩小局部病灶,提高手术切除率和生提高手术切除率和生存率。存率。术后化疗：预防复发和转移。术后化疗：预

26、防复发和转移。无法手术者的化疗：无法手术，结合放疗或单用化疗。无法手术者的化疗：无法手术，结合放疗或单用化疗。肺癌的治疗肺癌的治疗 放射治疗放射治疗 根治性放射用于确诊的根治性放射用于确诊的I期，期，II期肺癌不适于手术或拒期肺癌不适于手术或拒 绝手术治疗者；绝手术治疗者；姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状，对散和减轻症状，对III期肺癌的远处转移引起的症状，期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫，侵犯臂从神经出如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫，侵犯臂从神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。现的症状，可能获得缓解

27、或减轻。肺癌的治疗肺癌的治疗分子靶向治疗分子靶向治疗 肺癌的基因检测有EGFR、ALK等基因检测；一般最大家所公认的和技术最成熟的是EGFR基因检测。EGFR外显子18、19或21发生突变，常用的EGFR-TKI是目前NSCLC患者最有效地靶向药物，例如例如易瑞沙易瑞沙，特罗凯特罗凯等。等。其他治疗方法其他治疗方法 中医中药治疗；中医中药治疗；免疫治疗；免疫治疗；通过调节患者机体内环境和免疫力以达到控制肿瘤的通过调节患者机体内环境和免疫力以达到控制肿瘤的目的。目的。小结小结 尽管肺癌是恶性肿瘤，但是通过戒烟等一系列尽管肺癌是恶性肿瘤，但是通过戒烟等一系列措施是可以积极预防的。措施是可以积极预防的。科学认识肺癌，不要科学认识肺癌，不要“谈肺癌色变谈肺癌色变”，争取，争取预防和早期发现、早期诊断、早期治疗。预防和早期发现、早期诊断、早期治疗。将注重肺癌早期症状与合理选择临床检查手段将注重肺癌早期症状与合理选择临床检查手段相结合可以早期发现和诊断肺癌，选择正确的相结合可以早期发现和诊断肺癌，选择正确的治疗方法，可以取得满意的治疗效果。治疗方法，可以取得满意的治疗效果。谢谢聆听！谢谢聆听！