肺癌外科手术方式选择&评价-课件.pptx

1、肺癌的治疗方法中除b及期外应以手术治疗或争取手术治疗为主，依据不同期别和病理组织类型酌加放射治疗、化学治疗和免疫治疗的综合治疗。而小细胞肺癌由于恶性度高、转移早，所以治疗以化疗为主，中药真情散治疗为辅。关于肺癌手术术后的生存期，国内有报道三年生存率约为4060；五年生存率约为2244；手术死亡率在3以下。(一)手术指征具有下列条件者一般可作外科手术治疗：1无远处转移者，包括实质脏器如肝、脑、肾上腺、骨骼、胸腔外淋巴结等；2癌组织未向胸内邻近脏器或组织侵犯扩散者，如主动脉、上腔静脉、食管和癌性胸液等；3无严重心肺功能低下或近期内心绞痛发作者；4无重症肝肾疾患及严重糖尿病者。（二）具有以下条件者一

2、般应该慎作手术或需作进一步检查治疗：(1)年迈体衰心肺功能欠佳者；(2)小细胞肺癌除I期外宜先行化疗或放疗，而后再确定能否手术治疗；(3)x线所见除原发灶外纵隔亦有几处可疑转移者。目前，学术界对于肺癌外科手术治疗的指证有所放宽，对于一些侵犯到胸内大血管以及远处孤立转移的患者，只要身体条件许可，有学者也认为可以手术，并进行了相关的探索和研究。临床诊断肺癌拟行手术患者远处转移病灶评估全身PET-CT（有条件患者推荐）注：PET-CT不能替代胸部增强CT按肺癌常见转移部位分别检查（常规推荐）头部增强MRI注：必要时可采用头部增强CT替代（碘造影剂过敏或甲亢患者选用MRI）全身骨扫描（SPECT）根据

3、患者经济、既往史等综合评估胸部病灶评估胸部增强CT（常规推荐）注：超过15d，必须复查胸部CT胸部增强HRCT（结节2cm）胸部增强MRI（碘造影剂过敏；甲亢；肺上沟瘤；纵隔受侵）根据肿瘤大小、过敏史、肿瘤外侵情况评估术前影像筛选对于早期肺癌，手术治疗的目的是彻底切除肺部原发肿瘤及胸内的转移淋巴结，即所谓的“根治性切除”，目的是力求达到根除疾病。在不同的年代对根治性手术的定义也有所不同，在几十年前认为手术切除的愈多，如全肺切除，便是所谓的“根治术”。近年来，肺癌手术原则强调的是“最大限度的切除病灶，最大限度的保护肺功能”。即只要“彻底”地切除了肺癌病灶，手术切端阴性，就属于“根治性”手术。但应

4、当指出的是，外科“根治性”手术，并非真正意义上的根除肺癌，要取得好的疗效，还是要通过多学科的综合治疗，才能提高肺癌的长期生存率。手术指征小细胞肺癌局限期（局限于肺叶内T2N0-1）非小细胞肺癌I、II期部分IIIa期部分IV期（寡转移）楔形切除术 肺段切除术 肺叶切除术 全肺切除术 亚肺叶切除术在肺癌进行外科手术治疗时，术者不只需要切除相应的病变部分（采用上文所提到的几种方式中的一种或者几种），同时需要进行相邻淋巴结/受累淋巴结的清扫/采样，以防止癌症通过淋巴结的过早转移，并且对采样淋巴结进行化验、病理检查，更有助于医生对于患者现有病情的了解。肺叶解剖肺叶解剖肺及纵隔淋巴肺及纵隔淋巴结分布结分

5、布 局部切除术（亚肺叶切除术）：是指楔形癌块切除和肺段切除。即对于体积很小的原发癌、年老体弱&肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术*楔形切除术，肺边缘孤立性病灶 肺叶切除术：对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除；袖状肺叶切除：这种术式多应用于右肺上中叶肺癌，如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除；全肺切除：凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除。将一侧病肺完全切除，左右全肺切除皆有。初步判断 2013ACCP 2013ACCP指南讨论中总结了九项回顾性研究指

6、南讨论中总结了九项回顾性研究总体来讲肺段切除在局部复发控制率及总体来讲肺段切除在局部复发控制率及5 5年生存率方面优于楔形切除年生存率方面优于楔形切除,但在更小的肿瘤（比如但在更小的肿瘤（比如1cm1cm）中两者差异不）中两者差异不明显明显（数据来源文献见备注）（数据来源文献见备注）GGO-dominant GGO-dominant tumorstumors（肺内磨肺内磨玻璃密度影玻璃密度影(groundglass opacity(groundglass opacity，GGOGGO)）(GGO GGO 50%)50%)T1a(T1a(2 cm):2 cm):楔形切除，楔形切除，T1b(23c

7、m):T1b(23cm):肺段切除肺段切除数据来源文献见备注肺叶肺叶vsvs.肺段：肺段：5-year5-year和和10-year OS10-year OS（overalloverall survivalsurvival）、）、DFSDFS（diseasedisease freefree survival survival 均均无差异无差异20162016年，年，ATSATS：cT1a pure solidcT1a pure solid，肺段切除，肺段切除 vs.vs.肺叶切除肺叶切除（8787例配对研究）例配对研究）Zhao ZR,et al.J Thorac Oncol.2017;12(

8、5):890-6.20172017年，年，JTOJTO：T1bT1b（1 1 and 2 and 2 cmcm）肺腺癌肺腺癌肺肺段切除段切除 vs.vs.肺叶切除肺叶切除（550550例例vs.1080vs.1080例，配对例，配对研究研究）（）（SEERSEER数据库）数据库）5-year 5-year lung cancer-specific lung cancer-specific survivalsurvival:83.8983.89%versus 86.11%versus 86.11%肺叶肺叶 vsvs.肺段：肺段：5-year 5-year OSOS（overalloverall

9、survivalsurvival），），5-year CSS5-year CSS（cancercancer specificspecific survivalsurvival 均均无差异无差异5-year 5-year OS:74.45OS:74.45%versus 76.67%versus 76.67%IAIA期期肺腺癌可以选择楔形切除肺腺癌可以选择楔形切除OSRFS(C/T(C/T ratioratio0.25,pure GGO group;C/T ratio0.25,mixed GGO group0.25,pure GGO group;C/T ratio0.25,mixed GGO gr

10、oup)1987199719972004200520081.1.早期（早期（1987199719871997）sub-lobar vs.lobectomysub-lobar vs.lobectomy（P P0.050.05）2.2.中期（中期（1997200419972004）wedgewedge vs.lobectomyvs.lobectomy （P P0.050.05）3.3.近期（近期（2005200820052008）wedge vs.segmentectomy vs.lobectomywedge vs.segmentectomy vs.lobectomy （P P0.050.05）随

11、着CT筛查的普及，术前分期越来越严格和准确，病例选择越来越谨慎，对于术式的选择也越来越准确、适当。时代的改变，也对亚肺叶切除术的预后产生了相应的影响 肺肺功能储备差功能储备差或合并疾病多或合并疾病多而不能耐受肺叶而不能耐受肺叶切除者切除者 直径直径2cm2cm周围型结节，且满足下列指标中至少一周围型结节，且满足下列指标中至少一项项者者病理病理为为AIS AIS GGO50GGO50%倍增时间倍增时间400400天天适应症选择很重要适应症选择很重要 优选肺优选肺段段切除切除 保证切缘阴性保证切缘阴性可操作性差可操作性差RCT:RCT:1.1.Japan Japan Clinical Oncolo

12、gy Group identifier JCOG 0802/West Japan Oncology Clinical Oncology Group identifier JCOG 0802/West Japan Oncology Group identifier WJOG3406L in Japan Group identifier WJOG3406L in Japan 2.2.Cancer Cancer and Leukemia Group B identifier CALGB 140503 in North and Leukemia Group B identifier CALGB 140

13、503 in North AmericaAmerica已完成入组，但最终随访结果尚未发布已完成入组，但最终随访结果尚未发布2cm2cm，GGOGGO50%50%仍是治疗小肺癌等疾病的标准术式之一。1995年，第一个对比肺叶、亚肺叶切除的RCT研究247例，并发症及死亡率无差异，亚肺叶切除未能改善术后肺功能，亚肺叶切除增加了3倍的复发率，肺叶切除有延长生存趋势但无统计学差异。研究缺陷：1.病例入组时间是1982-1988年，彼时没有应用CT筛查，也未用PET作为术前分期检查2.太多的楔形切除（32.8%），3.较多的肿瘤直径大于2cm的患者亚肺叶切除术后局部亚肺叶切除术后局部复发率复发率高高，生

14、存更差（无统计意义），围术期并发症、死亡率无优势，生存更差（无统计意义），围术期并发症、死亡率无优势肺叶切除组肺叶切除组5-year 5-year OSOS（overalloverall survivalsurvival）显著）显著优于肺段切除和楔形切除！优于肺段切除和楔形切除！JTOJTO：cT1aN0cT1aN0期期肺癌肺癌 肺叶切除肺叶切除vs.vs.肺段切除肺段切除vs.vs.楔形切除楔形切除（美国美国National Cancer Data Base National Cancer Data Base）Khullar OV,et al.J Thorac Oncol.2015;10(1

15、1):1625-33.P.0001P.0008发表于JTO的研究，纳入2003 to 2011间美国National Cancer Data Base clinical T1A N0 NSCLC 13000多例，最终各组配对209例，结果如图，肺叶切除组5-year OS显著优于肺段切除和楔形切除。无论是无论是1cm1cm，还是，还是1 to 1 to 2cm2cm，肺叶切除后，肺叶切除后OS(overallOS(overall survival)survival)、CSS(cancerCSS(cancer specificspecific survival)survival)均显著优于肺段切

16、除或楔形切除均显著优于肺段切除或楔形切除15,760 15,760 patients patients T1aN0M0 T1aN0M0 NSCLCNSCLCSEERSEER数据库数据库就已有研究资料尚无法很好评判比较就已有研究资料尚无法很好评判比较生存率：生存率：4 4个研究无差异，个研究无差异，1313个显示肺叶好，个显示肺叶好，6 6个亚肺叶好个亚肺叶好局部复发率：局部复发率：1111个研究肺叶有优势，个研究肺叶有优势，9 9个研究亚肺叶有优势个研究亚肺叶有优势异质性大难以做异质性大难以做metameta分析分析1994-20141994-2014,2323个研究个研究(4564 4564

17、 L L and 2287 and 2287 SLSL)主要原因：主要原因：病例选择异质性太高病例选择异质性太高诚如前面的PPT中已经提到的，随着时代发展、技术提升，术前的CT、数字化照影等筛查操作越发精确，对于术式的选择也就更为精确、合适。在这种已经在术前就已经不能所做完全平等的条件下，两种切除术没有办法在现有的条件下进行很好的比较。楔形？楔形？肺段？亚段？肺段？亚段？肺叶？肺叶？不同切除范围所需的不同切除范围所需的淋巴结清扫范围？淋巴结清扫范围？目前普遍接受的亚肺叶切除指证目前普遍接受的亚肺叶切除指证肺肺段切除：段切除：2 cm2 cm、GGOGGO50%50%、AIS/MIAAIS/MI

18、A楔形切除：楔形切除：1cm1cm、GGOGGO75%75%（保证切缘（保证切缘1.5cm1.5cm）+淋巴结采样淋巴结采样亚肺叶切除淋巴结清扫亚肺叶切除淋巴结清扫 Guidelines:sample Guidelines:sample appropriate N1 and N2 appropriate N1 and N2 lymph node lymph node stationsstations 肺段切除：肺段切除：1313组组+叶特异性淋巴结清扫？系统淋叶特异性淋巴结清扫？系统淋巴结采样？系统淋巴结清扫？巴结采样？系统淋巴结清扫？楔形切除：也需要评估淋巴结楔形切除：也需要评估淋巴结小小肺

19、癌淋巴结肺癌淋巴结清扫清扫范围范围探索探索20112011年，年，(ACOSOG)Z0030ACOSOG)Z0030（RCTRCT）MLND MLND vs.MLNSvs.MLNST1-2T1-2，N0-1 NSCLCN0-1 NSCLC：MLNDMLND vs.MLNSvs.MLNS远期生存无差异！远期生存无差异！传统后外侧切口 保护肌肉开胸术（MST）胸腔镜（VATS）传统大开胸保护肌肉开胸胸腔镜辅助小切口多孔胸腔镜单孔胸腔镜经剑突下胸腔镜课题背景课题背景前锯肌背阔肌斜方肌后外侧开胸术后外侧开胸术（posterolateral posterolateral thoracotomy thor

20、acotomy）-PLTPLT切断背阔肌切断背阔肌，必要时甚至切开菱形肌、斜方肌。这种方式依旧是现代肺癌手术的一种常用，且公认的标准开胸方式之一。它可以提供较好的手术入路，为术者提供良好的胸腔视野，且当切口、途径需要扩大，操作也较为简便快捷。且对于一些常见病种，例如肺结核患者，长期的慢性炎症往往导致胸膜腔内的粘连,肺门淋巴结钙化较为常见,后外侧开胸术（PLT）往往作为肺结核肺叶切除术的常用手术方式。但是这种术式的缺点也较为明显 术后疼痛。持续时间长，术后疼痛剧烈这样的术后状况可能对病患的咳嗽、排痰造成较大的影响。术后肺功能。恢复时间较长；且患者本身处于免疫力底下状态，手术后反应应激可能将进一步

21、导致其免疫功能下降。撑开肋间、切开主要肌群，导致术中失血量较大，手术创伤较大、部分患者会有手术后术侧肩部和上肢活动障碍。后外侧开胸术后外侧开胸术（posterolateral posterolateral thoracotomy thoracotomy）-PLTPLT保护肌肉开胸（保护肌肉开胸（Muscle Sparing Muscle Sparing ThoracotomyThoracotomy）-MSTMSTNoirclercNoirclerc 等人于等人于19731973年首先介绍了这项技年首先介绍了这项技术术*Bethencourt 和 Holmes于1998年在美国首次发表记录该手术

22、方式的文章*保护肌肉开胸术（MST），即不损伤背阔肌&前锯肌的侧横切口术式*，作为在开胸手术中的微创术式之一，已经有几十年的历史。随着技术不断发展，且人们对于术式的美容效果、术后并发症减少的重视日益增加，因此，保护肌肉开胸术（MST）出现。这一术式相对于后外侧开胸术的主要特点是，肌肉切开区域减小，甚至不损伤。*腋下小切腋下小切口口来自一篇比较MST与VATS的二维码*腋后线外下皱襞MST与传统后外侧开胸术相比，既能得到与标准切口相似的术野暴露，同时也能避免胸长神经、血管以及胸背神经、血管的损伤。同时，MST与后文将要提到的VATS术式相比，克服了胸腔镜&腋下小切口而导致的手术显露不足和部分病人

23、出现前锯肌下方瘫痪的缺点。术中，开、关胸的时间缩短，术后前锯肌、背阔肌自然复位，肩胛带活动不受限，术后肺功能恢复较快。*根据Yue Zhao等人*进行的分析、综述，可以发现，在同等条件，MST下的开胸手术比VATS有更大可能性提升肿瘤在TNM分期中，N的分期。虽然在从N0期到N2期这种情况两者没有体现出较大的差异性，但是，在从N0期到N1期这一情况更多地出现在MST开胸术中。同时，同一文章中指出，术后并发症的比例，MST也比VATS要高一些（8.2%vs4.6%）。胸腔镜手术胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic Video-Assisted Thoracic Surger

24、ySurgery)-)-VATSVATS19921992年，年，VATSVATS以不可阻挡之势风靡全球的胸外部门。以不可阻挡之势风靡全球的胸外部门。Landreneau RJ,Mack MJ,Hazelrigg SR,et al.Video-assisted thoracic surgery:basic technical concepts and intercostal approach strategies.Ann Thorac Surg1992;54:800-7.Roviaro G,Rebuffat C,Varoli F,et al.Videoendoscopic pulmonary l

25、obectomy for cancer.Surg Laparosc Endosc 1992;2:244-7.2020多年来，多年来，VATSVATS经经历了高速的发展，如今历了高速的发展，如今VATSVATS的发展趋势为动态化、微的发展趋势为动态化、微创化、智能化。有人将创化、智能化。有人将VATSVATS称为称为“A A renaissance in surgical renaissance in surgical therapytherapy”。胸腔镜手术胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic SurgeryVideo-Assisted Thoracic Surgery

26、)-)-VATSVATSKirby TJ在20世纪90年代初期最早报告VATS肺叶切除术，之后此技术在全世界范围内逐渐普及。早期有部分胸外科医师不能接受胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌，主要的担心有两个方面：是否符合肿瘤外科原则以及是否有足够的安全性。2006年McKenna RJ报告了1,100例VATS Lobectomy临床结果，84.7%的患者无手术后并发症发生，中转开胸的比例为2.5%，4.1%的患者需要输血，中位住院时间为3天，切口复发率为0.57%。此结果显示出了较好的手术安全性。目前认为，临床I期的周围型非小细胞肺癌是VATS最佳适应症，其手术的安全性与疗效与传统开胸手术相比已无明显差

27、异。术后并发症明显低于传统开胸手术。VATS肺叶切除术在我国各大医学中心已经广泛开展，依据各地胸腔镜器械装备的具体情况，手术者技术培训经历和掌握技术的熟练程度，以及地区患者不同的经济承受能力等因素开创性地发展出了各自独具特色的胸腔镜肺叶切除手术方式。随着技术的不断熟练，经验丰富的胸外科医师已能应用胸腔镜微创技术完成更加复杂的肺癌手术如支气管袖式肺叶切除，肺动脉等大血管切除重建等，我国学者开始尝试将胸腔镜微创手术的适应症扩大到临床期和期肺癌。自20世纪80年代中期，显微照相技术与腔镜光学的飞速发展与有机结合使得腔镜技术应用面越来越多地从诊断扩展到治疗*。回顾既往研究发现，腔镜手术与传统开放性手术

28、相比，在减轻术后疼痛、免疫功能抑制减弱、缩短术后住院时间，减少术后并发症，提升病患生活质量和加强美观学效应方面有明显优势*。Stevenson等人*在2015年纳入475位需要因直肠癌而行腹腔镜手术与开腹直肠切除术的病患而进行的前瞻性研究发现，腔镜手术虽然时间更长(190min vs 210min，P=0.007)，但腔镜手术术中失血量少于普通开腹手术(150mL vs 100mL，P=0.002)；同时，肠道功能恢复时间更短(2d vs 1d，P=0.04)。胸腔镜手术胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic SurgeryVideo-Assisted Thoracic S

29、urgery)-)-VATSVATS应该清醒地认识到，VATS肺叶切除手术只是改变了肺癌的手术入路，肺癌的外科治疗效果并未因此得以改善。目前的证据显示VATS肺叶切除术治疗临床I期的周围型非小细胞肺癌疗效等同于既往开放手术结果，但将其应用于肺门和/或纵膈淋巴结肿大的临床期和期肺癌应抱谨慎态度。美国国家综合癌症网络的肺癌指南从2006年起已推荐VATS肺叶切除术作为肺癌外科治疗方式的选择，同时明确指出，其前提是不能违背肿瘤外科和普胸外科原则，更不能以牺牲手术质量作为妥协。胸腔镜手术胸腔镜手术(Video-Assisted Thoracic SurgeryVideo-Assisted Thorac

30、ic Surgery)课题背景课题背景大量大量研究证实，无论是研究证实，无论是MSTMST还是还是VATSVATS，相较于，相较于PLTPLT，在术后，在术后康复、生存率、疼痛控制、住院时间等多个方面都具有优越性。康复、生存率、疼痛控制、住院时间等多个方面都具有优越性。那么那么VATSVATS和和MSTMST相比，哪种术式更优呢？如果某种术式更优，体相比，哪种术式更优呢？如果某种术式更优，体现在哪些方面？现在哪些方面？在在一篇文献中，作者以同一个外科医师对不同病人实行不一篇文献中，作者以同一个外科医师对不同病人实行不同的两种术式同的两种术式MSTMST和和VATSVATS，在最后文章结论中发现，除了，在最后文章结论中发现，除了MSTMST在手术时间上有优势，在手术时间上有优势，VATSVATS在术后住院时间上缩短以外，两在术后住院时间上缩短以外，两者并没有其他的有效差别者并没有其他的有效差别*（还有在上文中提到的比较（还有在上文中提到的比较 MSTMST disadvantagedisadvantage 内容中）内容中）