第六章水肿-课件.pptx

1、2004年春天的系列新闻报道：年春天的系列新闻报道：无辜的大头娃娃？无辜的大头娃娃？：液体在组织间隙内积聚过多。：液体在组织间隙内积聚过多。积水：液体在体腔内积聚过多称。积水：液体在体腔内积聚过多称。部位：部位：皮下水肿皮下水肿 脑水肿脑水肿 肺水肿肺水肿原因：原因：肾性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿 心性水肿心性水肿 营养不良性水肿营养不良性水肿 淋巴性水肿淋巴性水肿 炎性水肿炎性水肿范围：范围：全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿器官水肿器官水肿水肿的分类水肿的分类 组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。一、血管

2、内外液体交换平衡失调 （一）毛细血管流体静压升高 （二）毛细血管壁通透性增加 （三）血浆胶体渗透压降低 （四）淋巴回流受阻 二、机体内外液体交换平衡失调 （一）肾小球滤过率下降 （二）肾小管重吸收增加 血管内外液体交换平衡失调 局部水肿机体内外液体交换平衡失调(钠、水潴留)全身性水肿 血管内外液体交换平衡失调 一、血管内外液体交换平衡失调一、血管内外液体交换平衡失调 组织间液和血浆之间不断进行液体交换，组织间液和血浆之间不断进行液体交换，使组织液的生成和回流保持动态平衡，使组织液的生成和回流保持动态平衡，这种平衡只要取决于以下因素：这种平衡只要取决于以下因素：1 1、血管内外两种力量的平衡作用

3、、血管内外两种力量的平衡作用2 2、淋巴回流、淋巴回流 毛细血管流体静压毛细血管流体静压 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性 淋巴回流淋巴回流（一）毛细血管流体静压升高（一）毛细血管流体静压升高 毛细血管内流体静压升高使有效滤过毛细血管内流体静压升高使有效滤过压增加，液体从毛细血管动脉端滤出增压增加，液体从毛细血管动脉端滤出增加，而静脉端回流减少，组织液生成增加，而静脉端回流减少，组织液生成增多，如果超过淋巴回流的代偿限度，就多，如果超过淋巴回流的代偿限度，就可出现水肿。可出现水肿。V V压压：充血性心衰、血栓：充血性心衰、血栓内塞内塞、肿瘤、肿瘤外压外压A A充血

4、：炎性水肿充血：炎性水肿 毛细血管壁通透性增加毛细血管壁通透性增加 正常时毛细血管只允许正常时毛细血管只允许 微量蛋白质滤出微量蛋白质滤出 蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，液体滤出蛋白从血管内渗出，组织胶体渗透压升高，液体滤出各种炎症、感染、烧伤、冻伤、化学伤及缺氧、酸中毒各种炎症、感染、烧伤、冻伤、化学伤及缺氧、酸中毒血管内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤血管内皮细胞屏障功能障碍或器质性损伤（二）毛细血管壁透性增高（二）毛细血管壁透性增高 烧伤性水肿：烧伤性水肿：热力的直接物理作用热力的直接物理作用 破坏血管壁的完整性破坏血管壁的完整性 炎性介质的间接作用炎性介质的间接作用 内皮细胞功能

5、性变化内皮细胞功能性变化（三）血浆胶体渗透压降低（三）血浆胶体渗透压降低 血浆胶体渗透压是将组织液回吸收到血浆胶体渗透压是将组织液回吸收到毛细血管内的主要力量，其大小主要取毛细血管内的主要力量，其大小主要取决于血浆白蛋白的含量。决于血浆白蛋白的含量。这种水肿往往是全身性的，水肿液中这种水肿往往是全身性的，水肿液中蛋白含量较低。蛋白含量较低。引起血浆白蛋白减少的原因有：引起血浆白蛋白减少的原因有：1、蛋白质摄入不足、蛋白质摄入不足2、蛋白质合成障碍、蛋白质合成障碍3、机体消耗或丢失过多、机体消耗或丢失过多4、稀释性低蛋白血症、稀释性低蛋白血症优质奶粉蛋白质含量：优质奶粉蛋白质含量：10%20%婴

6、儿一段配方奶粉蛋白质含量：婴儿一段配方奶粉蛋白质含量：18 二段、三段奶粉的蛋白质含量：二段、三段奶粉的蛋白质含量：1218劣质奶粉：劣质奶粉：6，3，12出现大头娃娃的原因：低蛋白血症出现大头娃娃的原因：低蛋白血症（四）淋巴回流受阻（四）淋巴回流受阻 淋巴回流约占组织间液回流入血的淋巴回流约占组织间液回流入血的1515%。正常从毛细血管滤出的少量蛋白。正常从毛细血管滤出的少量蛋白质也由淋巴回流入血。淋巴回流受阻时，质也由淋巴回流入血。淋巴回流受阻时，组织液经淋巴管回流减少，造成组织间组织液经淋巴管回流减少，造成组织间液增多而引起水肿。液增多而引起水肿。常见原因有：淋巴管受压或阻塞常见原因有：

7、淋巴管受压或阻塞 淋巴回流不畅淋巴回流不畅丝虫病橡皮腿患者（人像）丝虫病橡皮腿患者（人像）二、机体内外液体交换平衡失调二、机体内外液体交换平衡失调 正常人每天水、钠的摄入与排出处于正常人每天水、钠的摄入与排出处于动态平衡，可保持体液量的相对恒定。动态平衡，可保持体液量的相对恒定。正常人肾小球滤出的钠和水，正常人肾小球滤出的钠和水，9999%以以上被上被肾小管重吸收，仅有肾小管重吸收，仅有1%从尿中排出，从尿中排出，肾小球滤出和肾小管重吸收之间保持一肾小球滤出和肾小管重吸收之间保持一定平衡，肾小球滤过下降，肾小管重吸定平衡，肾小球滤过下降，肾小管重吸收也相应减少，这就是球收也相应减少，这就是球-

8、管平衡。管平衡。（一）肾小球滤过率下降（一）肾小球滤过率下降 肾小球滤过率取决于有效滤过面积、肾小球滤过率取决于有效滤过面积、滤过压和肾血流量。主要原因有：滤过压和肾血流量。主要原因有：1、肾小球广泛受损、肾小球广泛受损 如急性和慢性肾小如急性和慢性肾小 球肾炎。球肾炎。2、肾血流量减少、肾血流量减少 如充血性心力衰竭、如充血性心力衰竭、肝硬变腹水形成、肾病综合征等。肝硬变腹水形成、肾病综合征等。（二）肾小管重吸收增加（二）肾小管重吸收增加 肾小管对水、钠的重吸收功能增加，是肾小管对水、钠的重吸收功能增加，是引起全身性水、钠潴留的重要原因。引引起全身性水、钠潴留的重要原因。引起肾小管重吸收增加

9、的因素有：起肾小管重吸收增加的因素有：1 1、醛固酮增多、醛固酮增多 醛固酮能促进远曲小管对醛固酮能促进远曲小管对钠的重吸收。钠的重吸收。2 2、抗利尿激素增多、抗利尿激素增多 抗利尿激素有促进远抗利尿激素有促进远曲小管和集合管重吸收水的作用。曲小管和集合管重吸收水的作用。3、心房利钠肽分泌、心房利钠肽分泌减少减少 心房利钠肽心房利钠肽:是由心房内心肌细胞所分泌是由心房内心肌细胞所分泌的一种多肽激素，其分泌受血容量、血的一种多肽激素，其分泌受血容量、血压和血压和血Na含量的调节。含量的调节。它具有利钠利尿、扩张血管和降低血压它具有利钠利尿、扩张血管和降低血压作用。作用。4、肾小球滤过分数增加、

10、肾小球滤过分数增加 肾小球滤过分数肾小球滤过分数=肾小球滤过率与肾血浆肾小球滤过率与肾血浆流量之比。流量之比。(net filtration pressure)肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压NFPBHP60 outCOP32 inCP10 out18 in循环血量减少循环血量减少:出球小动脉收缩出球小动脉收缩入球小动脉收缩入球小动脉收缩肾小球滤过率肾小球滤过率/肾血浆流量肾血浆流量 滤过分数增加滤过分数增加因血浆从肾小球滤出增多血浆从肾小球滤出增多管周血管中胶体渗透压相对增高管周血管中胶体渗透压相对增高血流量减少，流体静压相对降低血流量减少，流体静压相对降低近曲小管重吸收钠水增多近曲小管重吸

11、收钠水增多5、肾内血流重新分布、肾内血流重新分布 在正常情况下，约在正常情况下，约90%肾血流量通过肾血流量通过皮质外层的肾单位，只有小部分通过髓旁皮质外层的肾单位，只有小部分通过髓旁肾单位。肾单位。(占占85%)85%)(占占15%)15%)皮质肾单位 髓旁肾单位 位置 皮质外2/3 皮质内1/3 小动脉口径 入球出球 入球出球 入球出球 血液供应百分量 94%5-6%肾素含量 多 少 髓袢长度 短（仅伸及外髓质层）长（伸及内髓质层）髓袢对钠水的重吸收 弱 强 病理血流量 减少 增加一、血管内外液体交换平衡失调 （一）毛细血管流体静压升高 （二）毛细血管壁通透性增加 （三）血浆胶体渗透压降低

12、 （四）淋巴回流受阻 二、机体内外液体交换平衡失调 （一）肾小球滤过率下降 1、肾小球广泛受损 2、肾血流量减少 （二）肾小管重吸收增加 1、醛固酮增多 2、抗利尿激素增多 3、心房利钠肽分泌减少 4、肾小球滤过分数增加 5、肾内血流重新分布 一、心性水肿一、心性水肿 心性水肿可分为两种类型，即左心功能心性水肿可分为两种类型，即左心功能不全引起肺水肿和右心功能不全引起全不全引起肺水肿和右心功能不全引起全身水肿。发生机制主要有：身水肿。发生机制主要有：左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸下垂性水肿下垂性水肿静脉压升高静脉压升高肝肿大肝肿大腹水腹水双下肢明显水肿双下

13、肢明显水肿右心衰右心衰心性水肿心性水肿（一）心输出量减少（一）心输出量减少 1、肾血流量减少、肾血流量减少 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 2 2、肾血流量减少、肾血流量减少 肾素肾素-血管紧张素系血管紧张素系 统作用。统作用。3 3、通过血容量感受器反射性地引起抗利、通过血容量感受器反射性地引起抗利尿激素分泌尿激素分泌 4 4、心房利钠肽分泌减少、心房利钠肽分泌减少 5 5、肾血流重新分布和滤过分数增加、肾血流重新分布和滤过分数增加 （二）静脉回流障碍（二）静脉回流障碍 静脉压升高：引起毛细血管流体静压升静脉压升高：引起毛细血管流体静压升高和淋巴回流受阻。高和淋巴回流受阻。胃肠道淤血和肝淤

14、血：使蛋白质摄入减胃肠道淤血和肝淤血：使蛋白质摄入减少、消化吸收障碍、血浆白蛋白合成减少，少、消化吸收障碍、血浆白蛋白合成减少，引起血浆胶体渗透压降低。引起血浆胶体渗透压降低。二、肾性水肿二、肾性水肿肾性水肿肾性水肿是由于肾功能不全引起。是由于肾功能不全引起。（一）肾病性水肿（一）肾病性水肿 1、血浆胶体渗透压下降、血浆胶体渗透压下降 2、水、钠潴留、水、钠潴留（二）肾炎性水肿（二）肾炎性水肿肾炎性水肿肾炎性水肿GFR下降滤过面积减少蛋白消耗增加球-管失衡水肿血浆胶体渗透压三、肝性水肿三、肝性水肿肝性水肿：严重肝脏疾病引起的水肿肝性水肿：严重肝脏疾病引起的水肿（一）静脉回流受阻（一）静脉回流受

15、阻（二）血浆蛋白减少（二）血浆蛋白减少（三）水、钠潴留（三）水、钠潴留肝硬化肝硬化肝结构改变肝结构改变肝功能不全肝功能不全肝静脉回流受阻肝静脉回流受阻肝血窦受压肝血窦受压肝淋巴生成肝淋巴生成腹水腹水门脉高压门脉高压肠系膜毛细血管肠系膜毛细血管血压血压肠淋巴生成肠淋巴生成蛋白合成蛋白合成灭活能力灭活能力血浆白蛋白血浆白蛋白醛固酮醛固酮 ADH血浆胶渗压血浆胶渗压钠水潴留钠水潴留有效循环有效循环血量血量醛固酮醛固酮 ADH容量调节反应容量调节反应肝性水肿发病机制示意图肝性水肿发病机制示意图 四、肺水肿四、肺水肿肺水肿：肺间质有过多液体积聚或溢入肺肺水肿：肺间质有过多液体积聚或溢入肺 泡腔内，称为肺

16、水肿。泡腔内，称为肺水肿。原因机制：原因机制：（一）肺毛细血管内压升高。（一）肺毛细血管内压升高。（二）肺泡壁毛细血管通透性增高。（二）肺泡壁毛细血管通透性增高。（三）（三）血浆胶体渗透压降低血浆胶体渗透压降低（四）淋巴循环受阻（四）淋巴循环受阻 肺水肿的形态：肺水肿的形态：M M：肺水肿时，两肺肿胀，被膜紧张，边：肺水肿时，两肺肿胀，被膜紧张，边缘变钝，重量明显增加，切开时可见大缘变钝，重量明显增加，切开时可见大量泡沫状液体流出。量泡沫状液体流出。m m：肺泡壁毛细血管扩张充血，腔内充满：肺泡壁毛细血管扩张充血，腔内充满红染均质蛋白性液体。红染均质蛋白性液体。脑水肿：脑组织细胞外或细胞内水分

17、增多，脑水肿：脑组织细胞外或细胞内水分增多，引起脑的体积增大及重量增加引起脑的体积增大及重量增加,脑脑 回宽而扁平，脑沟变窄。回宽而扁平，脑沟变窄。根据发病机制可分为三类：根据发病机制可分为三类：（一）血管源性脑水肿（一）血管源性脑水肿 血管源性脑水肿是临床最常见，多由于血管源性脑水肿是临床最常见，多由于脑毛细血管内皮细胞的通透性增高引起。脑毛细血管内皮细胞的通透性增高引起。在脑缺血、缺氧、脑肿瘤、脑外伤、等疾在脑缺血、缺氧、脑肿瘤、脑外伤、等疾病时。病时。其特点为脑白质的细胞间隙及血管周围有其特点为脑白质的细胞间隙及血管周围有大量液体积聚大量液体积聚。正常脑毛细血管正常脑毛细血管 内皮细胞内

18、皮细胞紧密连接紧密连接星状细胞足星状细胞足血管源性脑水肿血管源性脑水肿连接部开放连接部开放（二）细胞中毒性脑水肿（二）细胞中毒性脑水肿 细胞中毒性脑水肿是由于脑严重缺氧、细胞中毒性脑水肿是由于脑严重缺氧、中毒、感染、急性低钠血症等，引起脑细中毒、感染、急性低钠血症等，引起脑细胞内胞内ATPATP合成不足，细胞膜钠泵失调。合成不足，细胞膜钠泵失调。此型特点是脑神经元细胞、胶质细胞、此型特点是脑神经元细胞、胶质细胞、血管内皮血管内皮细胞可出现细胞可出现肿胀。肿胀。水肿的神经元水肿的神经元水肿的星状细胞水肿的星状细胞细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿水肿的内皮细胞水肿的内皮细胞（三）间质性脑水肿（三）

19、间质性脑水肿 间质性脑水肿是指脑脊液循环障碍，间质性脑水肿是指脑脊液循环障碍，脑室内液体积聚而出现脑室扩张，并经脑室内液体积聚而出现脑室扩张，并经脑室壁渗溢，引起脑室周围白质的液体脑室壁渗溢，引起脑室周围白质的液体含量增加，又称为脑积水。含量增加，又称为脑积水。主要因素是脑脊液循环通路受阻或蛛主要因素是脑脊液循环通路受阻或蛛网膜下腔的回吸收受阻，堵塞导水管。网膜下腔的回吸收受阻，堵塞导水管。正常脑矢状面正常脑矢状面间质性脑水肿间质性脑水肿三种类型脑水肿的比较三种类型脑水肿的比较血管源性 细胞中毒性 间质性脑肿瘤、外伤、脑缺血、缺氧脑缺氧急性低钠血症中毒、感染脑室孔道或大脑导水管阻塞毛细血管通透

20、性升高代谢障碍ATP钠泵失灵细胞内Na脑脊液循环受阻脑脊液回收障碍主要在白质灰质和白质主要在脑室周围 一、水肿的表现特征一、水肿的表现特征（一）水肿液的性状特点（一）水肿液的性状特点 渗出液：由于血管通透性增加引起的水渗出液：由于血管通透性增加引起的水肿，水肿液中蛋白质含量较高，水肿液肿，水肿液中蛋白质含量较高，水肿液的比重较大，可达的比重较大，可达1.018以上。以上。漏出液：此水肿液中蛋白质含量较低，漏出液：此水肿液中蛋白质含量较低，比重低于比重低于1.012。渗出液渗出液 漏出液漏出液产生原因 炎症（CapCap通透性通透性）非炎症（无无CapCap通透性通透性 ）外观 浑浊 清亮蛋白含

21、量 高(可达3-5g%)较低(1.018 0.5109/L（500个/mm3）0.1109/L（100个/mm3）细菌培养 （+）（）放置后可凝固性 可凝固 不凝固（二）水肿的皮肤特点（二）水肿的皮肤特点 凹陷性水肿：水肿区由于水肿液的积聚凹陷性水肿：水肿区由于水肿液的积聚而肿胀，皮肤松软，皱纹被张力展平，而肿胀，皮肤松软，皱纹被张力展平，颜色苍白，温度降低，用力按压可产生颜色苍白，温度降低，用力按压可产生凹陷。凹陷。（三）全身性水肿的分布特点（三）全身性水肿的分布特点 心性水肿心性水肿 肾性水肿肾性水肿 肝性水肿肝性水肿水肿易水肿易出现部位出现部位 下垂部位下垂部位 眼睑部眼睑部 腹水腹水影响因素影响因素 重力效应重力效应 组织结构特点组织结构特点 局部血液局部血液 动力学因素动力学因素二、水肿对机体的影响二、水肿对机体的影响 长期水肿可引起组织细胞营养障碍，长期水肿可引起组织细胞营养障碍，易发生皮肤溃烂、伤口不易愈合、对感易发生皮肤溃烂、伤口不易愈合、对感染的抵抗力降低。染的抵抗力降低。重要器官或部位发生水肿则可造成严重要器官或部位发生水肿则可造成严重后果。重后果。