新住院病案首页填写培训课件.ppt

1、新住院病案首页填写说明新住院病案首页填写说明 病案质控中心病案质控中心2011-12-152011-12-15为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与为与DRGsDRGs接轨做准备。接轨做准备。修订首页目的修订首页目的 DRGsDRGs（Diagnosis Related

2、 GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs）译作）译作“按疾病诊断相按疾病诊断相关分组关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系体系 。DRGs-PPSDRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemSystem）为）

3、为“按疾病诊断相关分组预付费制按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各，即对各DRGsDRGs诊断诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGsDRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以以DRGsDRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（制度（Prospective Payment System,PPSProspective Payment System,PPS）奠定基础。）奠定基础。修订首页目的修订首页目的

4、p“医院医院”名称修订为名称修订为“医疗机构医疗机构”名称，并增加了名称，并增加了“组织组织 机构代码机构代码”项目；项目；p“医疗付款方式医疗付款方式”修订为修订为“医疗付费方式医疗付费方式”；p 增加了增加了“健康卡号健康卡号”、“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生儿新生儿入入 院体重院体重”。p 增加了增加了“现住址现住址”及及“电话电话”、“邮编邮编”，方便对患者，方便对患者随随 访及统计患者来源等信息；访及统计患者来源等信息；p 增加了增加了“入院途径入院途径”；p“病室病室”修订为修订为“病房病房”。主要变化主要变化 增加了门（急）诊诊断增加了门（急）诊诊断“疾病编码疾病编码”

5、；删除了删除了“入院时情况入院时情况”、“入院诊断入院诊断”、“入院后确诊日入院后确诊日期期”。调整调整“出院诊断出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加表格，充分利用有限的版面，增加“其他其他诊断诊断”的填写空间；删除了表格中的填写空间；删除了表格中“出院情况出院情况”栏目，修订栏目，修订为为“入院病情入院病情”有关项目；有关项目；“ICD-10”ICD-10”修订为修订为“疾病码疾病码”；增加了损伤、中毒的增加了损伤、中毒的“疾病编码疾病编码”；删除了删除了“医院感染名称医院感染名称”。主要变化主要变化 增加了增加了“病理诊断病理诊断”的填写空间，增加了的填写空间，增加了“疾病编码疾病编码

6、”及及“病理号病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增 加加“肿瘤形态学编码肿瘤形态学编码”等项目；等项目；“药物过敏药物过敏”增加了增加了“有、无有、无”选项；选项；删除了删除了“HBsAg”HBsAg”、“HCV-Ab”HCV-Ab”、“HIV-Ab”HIV-Ab”；将将“尸检尸检”修订为修订为“死亡患者尸检死亡患者尸检”，并提前至第一页。，并提前至第一页。主要变化主要变化 将将“主（副主）任医师主（副主）任医师”修订为修订为“主任（副主任）医师主任（副主任）医师”，删除了删除了“研究生实习医师研究生实习医师”签名项，提出可以使用电子签签名项，提出可

7、以使用电子签名；名；增加了增加了“责任护士责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要；程的需要；对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作手术、操作”均修订为均修订为“手术及操作手术及操作”；增加了；增加了“手术手术级别级别”项目；对项目；对“切口愈合等级切口愈合等级”进行了调整。进行了调整。主要变化主要变化 增加了增加了“离院方式离院方式”有关项目；有关项目；增加了增加了“是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划”；增加了增加了“颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏

8、迷时间”统计项目；统计项目；删除了删除了“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊随诊”、“随诊期限随诊期限”、“示教病例示教病例”、“输血反输血反 应应”、“输血品种输血品种”等项目；等项目；对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计 分析分析 。主要变化主要变化 20012001年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按年版与新版内容相同且无特别说明的部分，仍按20012001年版执行；年版执行；签名可使用手写或可靠的电子签名；签名可使用手写或可靠的电子签名；凡栏目中有凡栏目中有“”的，应当在的，应

9、当在“”内填写适当阿拉伯数内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”-”；疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的统一的ICD-10ICD-10编码执行；编码执行；病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。院级别类别增加具体项目。基本要求基本要求 u医疗机构医疗机构 指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照医疗机构执医疗机构执业许可证业许可证登记的机构名称填写。组织机

10、构代码目前按照登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。填写说明填写说明 医疗付费方式医疗付费方式 婚姻婚姻 健康卡号健康卡号 现住址现住址 第第N N次住院次住院 户口地址户口地址 病案号病案号 工作单位及地址工作单位及地址 年龄年龄 联系人联系人“关系关系”新生儿情况填写新生儿情况填写 入院途径入院途径 出生地出生地 籍贯籍贯 转科科别转科科别 身份证号身份证号 实际住院天数实际住院天数 职

11、业职业 门（急）诊诊断门（急）诊诊断 填写说明填写说明 新生儿情况填写：新生儿情况填写：产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；新生儿期；新生儿期住院的患儿应当填写住院的患儿应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”、“新生新生儿入院体重儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到小时内第一次称得的重量，要求精确到1010克；新生克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到1010克。克。填写说明填写说明 出院诊断：出院诊断：主要诊断：指患者出院过程中对

12、身体健康危害最大，花费主要诊断：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。指产科的主要并发症或伴随疾病。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。诊断，包括并发症和合并症。填写说明填写说明 主要诊断主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原定义：经研究确定的导致患者本次住院就医

13、主要原因的疾病（或健康状况）因的疾病（或健康状况）原则：原则：患者出院过程中对身体健康危害最大患者出院过程中对身体健康危害最大 花费医疗资源最多花费医疗资源最多 住院时间最长的疾病诊断住院时间最长的疾病诊断主要诊断的选择主要诊断的选择 外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。外科的主要诊断指患者住院接受手术治疗的疾病。急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；主要诊断；择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主择期手术前出现的并发症，应视具体情况正确选择主要诊断；要诊断；主要诊断的选择主要诊断的选择 该诊断可以包括疾病该诊断可

14、以包括疾病,损伤损伤,中毒中毒,体征体征,症状症状,异常发现，异常发现，或者其它影响健康状态的因素。或者其它影响健康状态的因素。主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断的选择 多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。主要诊断的选择主要诊断的选择 产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。病。主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断的选择主要诊断的选择 肿瘤：肿瘤：肿瘤：肿瘤：主要诊断的选择主要诊断的选择 其它诊断定义：其它诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受

15、的治疗和响所接受的治疗和/或住院时间的情况。或住院时间的情况。其它诊断：其它诊断：是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包括并发症和伴随症。断，包括并发症和伴随症。并发症：并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。引起的病症。伴随症：伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。其他诊断的选择其他诊断的选择填写要求：填写要求：填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症填写其它诊断时，应先填写并

16、发症，再填写伴随症 在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写至轻的顺序填写 患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。其他诊断的选择其他诊断的选择 入院病情入院病情 有：对应本出院诊断在入院时就已明确；有：对应

17、本出院诊断在入院时就已明确；临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或 入院时该诊断为可疑诊断；入院时该诊断为可疑诊断；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明；无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊 断的诊断条目。断的诊断条目。填写说明填写说明 损伤、中毒的外部原因损伤、中毒的外部原因 病理诊断病理诊断 、病理号、病理号 药物过敏药物过敏 死亡患者尸检死亡患者尸检 血型血型 填写说明填写说明 签名签名 医师签名要能体现三级医师负责制。三级医

18、师指住医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住 院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术 职务任职资格的医师。职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。区的负责医师代签。填写说明填写说明 签名签名责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体责任护士：指在已开展责任制护理的科室负责本患者整体 护

19、理的责任护士；护理的责任护士；编码员：指负责病案编目的分类人员；编码员：指负责病案编目的分类人员；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士；质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。填写说明填写说明 手术及操作编码；手术及操作编码；手术级别手术级别根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的填写相应手术级别对应的 阿拉伯数字：一级手术（代码为阿拉伯数字：一级手术（代码为1 1）二级手术（代码为二级手术（

20、代码为2 2）三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）手术及操作名称手术及操作名称 填写说明填写说明手术及操作名称手术及操作名称 主要手术及操作的概念：主要手术及操作的概念：一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。要诊断的病症，所施行的手术或操作。在在ICD-9ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为

21、目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。手术及操作名称手术及操作名称 主要手术及操作选择原则：主要手术及操作选择原则：主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相 对应，即选择的主要手术或操作是针对主要对应，即选择的主要手术或操作是针对主要 诊断的病症而施行的。诊断的病症而施行的。一般是风险最大、难度最高、花费最多的一般是风险最大、难度最高、花费最多的 手术和操作。手术和操作。手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作）。填写手术

22、和操作时，优先填写主要手术（操作）。住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要住院期间多次手术及操作的选择原则：在遵循主要 手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填写顺 序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操 作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期作，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期 顺序逐一填写。顺序逐一填写。手术及操作名称手术及操作名称 手术及操作的填写要求：手术及操作的填写要求：对于仅有操作的选择原则：对于仅有操作的选择原则：患者在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操患者

23、在住院期间进行多个操作，填写的顺序是：治疗性操 作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别 是有创的治疗性操作）。是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写其它的治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特别 是有创的诊断性操）作优先填写。是有创的诊断性操）作优先填写。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。切口愈合等级（按以下要求填写切口愈合等级（按

24、以下要求填写)0 0类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术 类切口：类切口：/甲甲 无菌切口无菌切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 无菌切口无菌切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 无菌切口无菌切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 无菌切口无菌切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定填写说明填写说明 切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 沾染切口沾染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 沾染切口沾染切口/切口愈合欠佳切口愈合欠佳 /丙丙 沾染切口沾染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 沾染切口沾染切

25、口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 填写说明填写说明 切口愈合等级：切口愈合等级：类切口：类切口：/甲甲 感染切口感染切口/切口愈合良好切口愈合良好 /乙乙 感染切口感染切口/切口欠佳切口欠佳 /丙丙 感染切口感染切口/切口化脓切口化脓 /其他其他 感染切口感染切口/出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定 愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。填写说明填写说明 麻醉方式麻醉方式 离院方式：离院方式：医嘱离院（代码为医嘱离院（代

26、码为1 1）医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2 2）医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）死亡（代码为死亡（代码为5 5）其他（代码为其他（代码为9 9）填写说明填写说明 是否有出院是否有出院3131天内再住院计划天内再住院计划：指患者本次住院：指患者本次住院出院后出院后3131天内是否有诊疗需要的再住院安排。如天内是否有诊疗需要的再住院安排。如果有再住院计划，则需要填写目的果有再住院计划，则需要填写目的 。颅脑损伤患者昏迷时间颅脑损伤患者昏迷时间：指颅脑损伤的患者昏迷：指颅脑损伤的患者昏迷的时间合

27、计，按照入院前、入院后分别统计，间的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。只有颅脑损只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。伤的患者需要填写昏迷时间。填写说明填写说明填写说明填写说明 住院费用：总费用指患者住院期间发生的与住院费用：总费用指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和，诊疗有关的所有费用之和，凡可由医院信息凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写。可不填写。已实现城镇职工、城镇居民基本已实现城镇职工、城镇居民基本医疗保险或新农合即时结报的地区，应当填医疗保险或新

28、农合即时结报的地区，应当填写写“自付金额自付金额”。综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费综合医疗服务类：各科室共同使用的医疗服务项目发生的费用。用。诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用诊断类：用于诊断的医疗服务项目发生的费用 治疗类：包括手术与非手术项目治疗类：包括手术与非手术项目 康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和康复类：对患者进行康复治疗产生的费用。包括康复评定和治疗。治疗。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。中医类：利用中医手段进行治疗产生的费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制品费用。西药类：包括有机化学药品、无机化学药品和生物制

29、品费用。中药类：包括中成药和中草药费用。中药类：包括中成药和中草药费用。住院费用住院费用 血液和血液制品类：血液和血液制品类：耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。耗材类：当地卫生、物价管理部门允许单独收费的耗材。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。按照医疗服务项目所属类别对一次性医用耗材进行分类。“诊断类诊断类”操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入“检查用一次性检查用一次性医用材料费医用材料费”；除；除“手术治疗手术治疗”外的其他治疗和康复项目外的其他治疗和康复项目（包括（包括“非手术治疗非手术治疗”、“临床物理治疗临床物理治疗”、“康复康复”、“中医治疗中医治疗”）中使用的耗材均列入）中使用的耗材均列入“治疗用一次性医用治疗用一次性医用材料费材料费”；“手术治疗手术治疗”操作项目中使用的耗材均归入操作项目中使用的耗材均归入“手术用一次性医用材料费手术用一次性医用材料费”。其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用其他类：其他费：患者住院期间未能归入以上各类的费用总和。总和。住院费用住院费用元旦快乐！元旦快乐！