支气管扩张剂课件.ppt

1、喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，喘息是儿童时期常见的呼吸道症状之一，多由气道炎症引起气道反应性增高，支气多由气道炎症引起气道反应性增高，支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致，支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致，支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的主要治疗药物。目前临床使而缓解喘息的主要治疗药物。目前临床使用的支气管舒张剂主要包括用的支气管舒张剂主要包括 2 2 受体激动受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类。硫酸镁剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类。硫酸镁具有舒张支气管平滑肌的作用，也作为附具有舒张支气管平滑肌的作用，也作为附加药物应用于重症哮喘的

2、治疗。加药物应用于重症哮喘的治疗。12342受体激动剂茶碱类M胆碱受体拮抗剂硫酸镁支支气气管管扩扩张张剂剂2受体激动剂1第一部分2 2-受体激动剂受体激动剂通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 2-受体的作用受体的作用,舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等,缓解哮喘症状。缓解哮喘症状。按维按维持时间可分为短效持时间可分为短效(作用维持作用维持4 46 6小时小时)和长效和长效(维

3、持维持1212小时小时)，药物的亲脂性决定了其维持时间；按起效药物的亲脂性决定了其维持时间；按起效速度可分为短效速度可分为短效(数分钟起效数分钟起效)和缓效和缓效(半小时起效半小时起效)，药物的水溶性决定了其起效速度。，药物的水溶性决定了其起效速度。起效时间作用维持时间短效长效速效沙丁胺醇(C)福莫特罗(C)特布他林(B)丙卡特罗慢效沙美特罗(C)班布特罗1530Min 起效,疗效维持46 h给药后35Min 起效,平喘作用维持812 h以上给药后30Min 起效,平喘作用维持12 h 以上首首选选动物试验在产前使用沙美动物试验在产前使用沙美特罗会导致畸形，仅必要特罗会导致畸形，仅必要时使用时

4、使用沙丁胺醇：第1个具有高度选择性的2受体激动剂，经口服、气雾吸入或静脉滴注后，具有明显的支气管扩张作用。沙丁胺醇扩张支气管的作用强度约为异丙肾上腺素的10-20倍，而对心血管的副作用仅为异丙基肾上腺素的110，作用持续时间为异丙基肾上腺素的3-4倍。用法用量：口服崩解片：0.5mg，tid；缓释片、控释片：4mg，bid。气雾剂推荐：0.1mg每次，按需给药。药物代谢：吸入给药后15-30min起效，持续时间为4-6h。口服后主要经肠壁细胞和肝脏代谢，经肝脏转化为无活性的代谢产物，最后经过尿液排出。特布他林：作用强度与沙丁胺醇相似。用法用量：口服65ug/kg（不超过1.25mg），tid。

5、粉雾吸入：5-12岁儿童，一次0.25-0.5mg，每4-6h一次，严重者可增至一次1mg，最大日剂量为4mg。需要多次吸入时，每两吸间隔时间2-3min。雾化吸入：体重大于20kg患儿，每日3次，每次5mg；体重小于20kg患儿，一次2.5mg，每日最多给药4次。静脉滴注：0.25mg加入生理盐水100ml中，以0.0025mg/min的速度缓慢静滴。成日每日0.5-0.75mg，分2-3次给药。不推荐小于12岁以下儿童静脉使用。药物代谢：吸入后5min开始起效，作用持续6h。经肝脏代谢，肾脏排泄。沙美特罗：是第一个具有明显抗炎活性的长效支气管扩张药。对受体具有较高的选择性，其对受体的作用强

6、度为仅受体的5万倍，故心血管副作用极少。动物实验证明，沙美特罗具有一定的气道抗炎作用，其抗炎作用强度是沙丁胺醇的1O-20倍用法用量：气雾吸入和粉雾吸入，均为一日2次，每次25ug。有报道显示显著恶化或急剧恶化的哮喘患者在使用时发生严重的呼吸障碍。药物代谢：吸入后10-20min开始起效。持续12h。在体内经羟化作用代谢，代谢产物随粪便和尿液排除。妥洛特罗（tulobuterol）贴剂为透皮吸收剂型，分为0.5mg、1mg、2mg三种剂量。由于采用结晶储存系统来控制药物的释放，药物经过皮肤吸收，可以减轻全身性副作用，每天只需贴敷1次，效果可维持24 h。0.5-3岁儿童，一次0.5mg；3-9

7、岁儿童，一次1mg；9岁以上儿童一次2mg。药物代谢：药物吸收后与组织结合较为牢固，在体内代谢缓慢，代谢产物在48h随粪便或尿液完全排泄，无蓄积性。丙卡特罗：支气管扩张作用强于沙丁胺醇；对于2受体选择性强于沙丁胺醇。用法用量：不满6岁幼儿：一日2次。分早、睡前口服或一日3次，分早中晚睡前口服，1次1.25ug/kg（相当于口服液0.25ml/kg）；6岁以上小儿：一日一次，睡前口服或一日2次，早、晚睡前口服，1次25ug（相当于口服溶液5ml）。药物代谢：口服后5min内起效，作用时间持续6-8小时。主要经肝脏及小肠代谢为葡萄醛酸化合物，并随尿液及粪便排泄。年龄年龄体重体重用量用量未满未满8

8、8个月个月4-8kg2.5ml8 8个月至个月至1 1岁岁8-12kg5.0ml2-32-3岁岁12-16kg7.5ml4-54-5岁岁16-22kg10.0ml6-126-12岁岁22-35kg15.0ml氨溴特罗：为氨溴索和克伦特罗复方制剂。克伦特罗口服后15min起效，作用时间维持6-8h。按重量计算，克伦特罗效力约为特布他林的170倍，约为口服沙丁胺醇的100倍。吸入效力约为沙丁胺醇的100倍。用法用量：12岁以上，每日2次每次20ml。12岁以下患儿推荐剂量如下：不良反应：心脏毒副作用：心血管方面的副作用以沙丁胺醇较为显著，跟药物浓度相关，一般减少2受体激动剂用量后心血管方面的副作用

9、就可消失，必要时可应用抗心律失常药物。代谢紊乱：2受体激动剂可引起血乳糖和丙酮酸升高，并出现酮体。在糖尿病患者应用时尤其注意。同时2受体激动剂可能使钾离子重新分布，过量应用或与糖皮质激素合用时，可能引起低血钾，从而导致心率失常。骨骼肌震颤：好发部位为四肢和颜面部。机由于兴奋了骨骼肌慢收缩纤维，使其收缩加快，破坏快慢收缩纤维间的协调。轻微手颤等反应常在用药过程中逐渐减轻至消失，可不影响继续用药。其他：过分或盲目地增加2受体激动剂的次数（过量使用，可引起危及生命的心律紊乱，甚至猝死），务必合用糖皮质激素或增加糖皮质激素的剂量。药物相互作用：单胺氧化酶制剂、三环类抗抑郁药合用可增加沙丁胺醇对心血管作

10、用，建议在使用上述药物期间或停用上述药物2周内，使用慎用，或考虑用其他代替药物。与黄嘌呤衍生物、利尿药、糖皮质激素合用可能会增加发生低钾血症和高血糖的风险。2受体激动药（在超过推荐剂量是）可使非保钾利尿药引起心电图改变或低钾血症出现急性恶化。第二部分茶碱类2作用机制：非特异性磷酸二酯酶（PDE）抑制剂,提高细胞内环磷酸腺苷(cAMP)及环磷酸鸟苷(cGMP)水平。舒张支气管平滑肌及抑制气道的炎症；短期应用能促进肾上腺髓质释放肾上腺素；治疗浓度的茶碱能拮腺苷受体，拮抗其诱导的器官平滑肌痉挛；抑制气道平滑肌细胞外钙内流和内钙释放，干扰钙离子转运，松弛气道平滑肌；茶碱在较低血药浓度（5-10mg/L

11、）是具有免疫调节与抗炎作用，可增加IL-10的分泌，促进嗜酸性粒细胞和中性粒细胞的凋亡，抑制气道肥大细胞释放组胺，减少炎症细胞像气道侵润；增强膈肌收缩力，减轻膈肌疲劳，改善呼吸肌功能；有强心（直接作用于心肌，增强心肌收缩力，增加心排量）、利尿（增加肾血流量和肾小球率过滤，并抑制肾小管对钠、氯离子的重吸收）、解除胆管痉挛。口服，吞服整个胶囊，或将胶囊中的小丸倒在半食匙温水中吞服。每l2小时1次，成人，1次0.2-0.3g。儿童，1-9岁，每次0.1g，9-l2岁，每次0.2g，12-16岁，每次0.2g。口服控（缓）释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持12-24 h，尤适用于夜间哮喘症状的

12、控制。联合应用茶碱、糖皮质激素和抗胆碱药物具有协同作用。但与2受体激动剂联合应用时，易出现心率增快和心律失常，应慎用并适当减少剂量。茶碱控释胶囊：静滴：氨茶碱（用法用量：2-4mg/kg）加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射速度不宜超过0.25mg/kgmin）或静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。由于茶碱的“治疗窗”窄，以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降、甚至死亡，在有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。茶碱有效、安全的血药浓度范围应在6-15mg/L。注：茶碱可通过胎盘屏障，母体和脐带血清中的茶碱浓度无注：茶碱可通过胎盘屏障

13、，母体和脐带血清中的茶碱浓度无显著差异。妊娠中晚期，在吸入式显著差异。妊娠中晚期，在吸入式-受体激动剂及皮质激受体激动剂及皮质激素吸入剂不足以控制哮喘时，可以选用茶碱。但应该对其血素吸入剂不足以控制哮喘时，可以选用茶碱。但应该对其血药浓度进行检测，使血药浓度控制在药浓度进行检测，使血药浓度控制在8-12ug/ml8-12ug/ml。氨茶碱注射液松弛支气管平滑肌作用是氨茶碱的10-15倍，并且多索茶碱起效快，30min之内即可见效，见效后药效可持续时间长12h。具有镇咳作用，但大剂量可引起血压下降。用法用量：静脉给药：多索茶碱300mg加入5%葡萄糖注射液或生理盐水注射液100ml中，缓慢静脉滴

14、注，每日一次。滴注时间不少于45min，5-10日为一疗程。口服：通常成人每次0.2-0.4g,每日2次，饮前或饭后3小时服用，重症哮喘患者应遵医嘱用药。儿童使用本品时剂量为每天12-18mg/kg。多索茶碱不良反应：最常见为头痛、恶心与呕吐（与抑制PDE4有关），腹部不适和激动，也可出现多尿（与拮抗腺苷A1受体有关）；剂量过大或静脉注射太快可导致心悸和严重心律失常，甚至死亡（与心脏PDE2抑制和腺苷A1受体拮抗有关）；引起癫痫发作（与拮抗中枢腺苷A1受体有关）；偶见横纹肌溶解导致急性肾衰竭和死亡。药物相互作用：地尔硫卓、维拉帕米可以干扰茶碱经肝脏代谢，合用可使氨茶碱血药浓度升高，毒性加强。红

15、霉素、罗红霉素、克拉霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、克林霉素、林可霉素可以是茶碱清除率降低，合用可使茶碱血药浓度升高，甚至出现毒性反应，尤其是与红霉素、依诺沙星合用时。碱性药物合用可以减少茶碱的排泄；与酸性药物合用可以增加其排泄。麻黄碱及其他拟交感类支气管扩张剂合用虽具有协同作用，但毒性也增加。苯巴比妥、苯妥英钠、酮替酚增加茶碱排泄及破坏第三部分M胆碱受体拮抗剂3M1受体是毒蕈碱型受体的简称，广泛存在于迷走神经节后纤维支配的效应器细胞上。当乙酰胆碱与M受体结合后，可产生一系列迷走神经末梢兴奋效应，如心脏抑制，支气管平滑肌、胃肠平滑肌、膀胱逼尿肌和瞳孔括约肌收缩，以及腺体分泌增加等反应。呼吸道内M受

16、体主要有三种亚型：M1受体分布于气道内的胆碱能神经节，M1受体激动引起迷走神经兴奋和胆碱能反射，引起支气管收缩反应；M2受体主要分布于胆碱能神经节后纤维及交感神经末梢，M2受体具有反馈性抑制胆碱能神经释放乙酰胆碱的作用；M3受体主要分布于气道平滑肌黏膜下腺体、杯状细胞、血管内皮细胞和气道上皮细胞，M3受体激动时引起气道平滑肌收缩和腺体分泌。注：抗胆碱能药物的支气管舒张作用弱于注：抗胆碱能药物的支气管舒张作用弱于22受体激动剂，对中央气道的作用强于对周围气道的作用。受体激动剂，对中央气道的作用强于对周围气道的作用。异丙托溴铵异丙托溴铵：是儿科临床常用的抗胆碱能药物，为短效抗胆碱能药物(short

17、-acting muscarinic antagonist，SAMA)，经吸入途径给药。为非选择性M受体阻滞剂，起效时间较 SABA慢。异丙托溴铵吸人后约 15-30 min 起效，支气管舒张效应达峰时间为 60-90 min，维持时间约4-6h。临床上一般不单一使用 SAMA 治疗儿童急性喘息，多与 SABA 联合雾化吸入，常用于中重度急性喘息发作时的治疗。用法用量：气雾吸入，一次40ug，一日4次；雾化吸入，12岁以下儿童，一次240ug，病情稳定前可重复吸药，12岁以上儿童一次40ug，一日4次。注：气雾吸入注：气雾吸入80ug80ug相当于相当于200ug200ug沙丁胺醇的疗效沙丁胺

18、醇的疗效 噻托溴铵为长效、选择性气道M受体阻断剂。与M受体亲和力是异丙托溴铵的10倍。吸入后30min起效，2h达高峰，可持续超过24h。主要用于慢性阻塞性肺部疾病（包括慢性支气管炎和肺气肿）及其相关呼吸困难的维持治疗。用法用量：COPD维持治疗，吸入：粉雾剂：一次18ug，一日1次；喷雾剂：一次5ug，一日一次。不推荐18岁以下儿童使用。噻托溴铵不良反应：常见不良反应为口干、恶心、呕吐、口苦等胃肠道不良反应，头痛。头晕、震颤中枢神经系统不良反应常见。耐受性良好，不需要停药。注：有闭角型青光眼倾向患者，前列腺增生患者，膀胱颈梗阻患者慎用。幽门梗阻患者禁用。第四部分硫酸镁4硫酸镁主要作为对常规支

19、气管舒张剂治疗效应不佳的重症哮喘急性发作时的附加治疗，可以通过静脉和吸入两种方式给药。镁通过阻断呼吸道平滑肌细胞的钙离子通道而缓解支气管痉挛，同时可以抑制乙酰胆碱释放至轴突末端来抑制肌纤维的收缩，从而促进支气管舒张效应。镁减少活性氧的产生，稳定T细胞和抑制肥大细胞脱颗粒，减少炎症递质包括组胺、血栓烷和白三烯的释放。镁可以刺激一氧化氮(NO)和前列环素的合成，两者共同产生血管平滑肌舒张作用，从而减轻哮喘的严重度。用法用量：硫酸镁25-40mg/(kgd)(最大2g)，缓慢静脉滴注；硫酸镁等渗液 150mg/次，吸入给药，第1小时内连用3次，仅用于2岁儿童危重哮喘发作的附加治疗。小结 喘息是儿童时

20、期常见的呼吸道症状之一，多由气道炎症引起气道反应性增高，支气管平滑肌痉挛相关的气流受限所致，支气管舒张剂是缓解气道痉挛、改善通气，从而缓解喘息的主要治疗药物。支气管舒张剂主要包括2受体激动剂、胆碱能受体拮抗剂、茶碱类 2受体激动剂分为长效和短效；短效2受体激动剂按需间歇使用，不宜长期、单药使用；持续高剂量吸入治疗时，需监测心电图和血清钾离子浓度。异丙托溴铵是儿科临床常用的抗胆碱能药物；临床上一般不单一使用SAMA治疗儿童急性喘息，多与SABA联合雾化吸入，常用于中重度急性喘息发作时的治疗。2014年GINA已不推荐茶碱类制剂用于儿童哮喘的缓解治疗。由于价格低廉，在安全剂量范围内，茶碱类药物目前仍是我国治疗哮喘的选择药物之一。硫酸镁主要作为对常规支气管舒张剂治疗效应不佳的重症哮喘急性发作时的附加治疗，可以通过静脉和吸入两种方式给药。感谢您的聆听！