损伤患者的护理课件.pptx

1、第九章第九章损伤患者的护理损伤患者的护理123 3第一节第一节 创伤创伤第二节第二节 烧伤烧伤第三节第三节 清创与换药清创与换药第一节第一节 创伤创伤【病因病理病因病理】（一）全身反应（一）全身反应当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应，这是一种非特异当机体遭受各种意外创伤后，可发生一系列应激反应，这是一种非特异性反应。创伤性反应。创伤 愈严重其全身反应愈明显。突出表现在精神内分泌与代谢愈严重其全身反应愈明显。突出表现在精神内分泌与代谢方面的改变。特别是交感神经方面的改变。特别是交感神经-肾肾 上腺髓质系统和下丘脑上腺髓质系统和下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮肾上腺皮质系统以及肾素质系统以及

2、肾素-醛固酮系统的变化，对重要器官和醛固酮系统的变化，对重要器官和 免疫功能有明显影免疫功能有明显影响。响。下一页返回第一节第一节 创伤创伤（二）局部反应（二）局部反应创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不创伤引起局部组织的病理改变有创伤性炎症、变性、坏死。产生上述不同的改变取决同的改变取决 于创伤程度以及局部组织的基本病理改变，由于组织胺、于创伤程度以及局部组织的基本病理改变，由于组织胺、缓激肽等炎性介质的释放，使创缓激肽等炎性介质的释放，使创 伤局部毛细血管充血、通透性增高，白伤局部毛细血管充血、通透性增高，白细胞和血浆从血管内渗出至组织间隙，故局部产生细胞和血浆从

3、血管内渗出至组织间隙，故局部产生 红、肿、热、痛。大红、肿、热、痛。大多在伤后多在伤后4872h达到高峰。达到高峰。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤【临床表现临床表现】（一）全身表现（一）全身表现1.休克休克严重创伤时，可并发创伤性休克。主要由于组织的严重损严重创伤时，可并发创伤性休克。主要由于组织的严重损害和大量失血、失液所致，可有面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏害和大量失血、失液所致，可有面色苍白、四肢湿冷、血压降低、脉搏快而细弱、尿少以及意识障碍等休克的临床表现。快而细弱、尿少以及意识障碍等休克的临床表现。2.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 严重创伤，尤其伤及肌肉丰富的部位，如大

4、腿、臀严重创伤，尤其伤及肌肉丰富的部位，如大腿、臀部及躯干等处部及躯干等处 的广泛挤压伤，受损肌肉释放出大量的肌红蛋白，并堵塞的广泛挤压伤，受损肌肉释放出大量的肌红蛋白，并堵塞肾小管引起急性肾功能衰竭，称肾小管引起急性肾功能衰竭，称 为挤压综合征。主要表现为少尿或无尿为挤压综合征。主要表现为少尿或无尿和代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、尿毒症的和代谢性酸中毒、氮质血症、高钾血症、尿毒症的 症状。症状。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤3.其他表现其他表现 可有发热，这是局部残留液或组织坏死分解产物被吸收所可有发热，这是局部残留液或组织坏死分解产物被吸收所致，又称为致，又称为 吸收热。通常

5、在吸收热。通常在38左右。若温度过高则提示有继发感染的左右。若温度过高则提示有继发感染的可能。可有缺水、消化功能减可能。可有缺水、消化功能减 退、肺活量减少、呼吸加快、支气管分泌退、肺活量减少、呼吸加快、支气管分泌物增多以及全身乏力等。物增多以及全身乏力等。（二）局部表现（二）局部表现1.疼痛疼痛 为局部神经末梢受刺激及组织肿胀压迫所致。一般多在伤后为局部神经末梢受刺激及组织肿胀压迫所致。一般多在伤后23日逐渐减轻。日逐渐减轻。并发感染则疼痛加重。并发感染则疼痛加重。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤2.肿胀与淤斑肿胀与淤斑 肿胀是由出血和组织水肿引起，淤斑则为皮下组织出血。肿胀是由出血

6、和组织水肿引起，淤斑则为皮下组织出血。发生在组织发生在组织 松弛与血管丰富的部位，如头面、颈、踝部的创伤，往往肿松弛与血管丰富的部位，如头面、颈、踝部的创伤，往往肿胀、淤斑较为明显；而组织致胀、淤斑较为明显；而组织致 密的手掌或足底则不明显。深部血肿则不密的手掌或足底则不明显。深部血肿则不易被发现。易被发现。3.伤口与出血伤口与出血 损伤后皮肤、黏膜或深层组织连续性遭受破坏而造成伤损伤后皮肤、黏膜或深层组织连续性遭受破坏而造成伤口。不同类型口。不同类型 的损伤，其伤口大小、形状、深度各异。利器伤伤口整齐，的损伤，其伤口大小、形状、深度各异。利器伤伤口整齐，出血可较多，周围组织损伤较出血可较多，

7、周围组织损伤较 轻；若伤及深部大血管或内脏，可危及生轻；若伤及深部大血管或内脏，可危及生命。命。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤4.功能障碍功能障碍 主要是局部组织、器官破坏或疼痛所引起的保护性反应。主要是局部组织、器官破坏或疼痛所引起的保护性反应。若合并骨、关若合并骨、关 节损伤（如骨折、脱位）或神经损伤，则其功能障碍更为节损伤（如骨折、脱位）或神经损伤，则其功能障碍更为显著。显著。【辅助检查辅助检查】如如X线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物，胸腹线透视或摄片可帮助了解有无骨折、异物，胸腹X线和线和B超检查对内超检查对内脏损伤的诊断脏损伤的诊断 有重要意义，血红蛋白定量和红细胞计数

8、可帮助了解失血有重要意义，血红蛋白定量和红细胞计数可帮助了解失血程度，尿液检查可帮助诊断泌尿程度，尿液检查可帮助诊断泌尿 系统损伤。此外，还可根据病情应用诊系统损伤。此外，还可根据病情应用诊断穿刺、断穿刺、CT及及MRI等。等。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤【治疗要点治疗要点】1.急救急救 损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合，使伤员损伤后的救治必须是抢救组织管理和抢救技术的结合，使伤员及早得到合理而及早得到合理而 有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸有效的救治。必须优先抢救的急症主要包括：心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸和骤停、窒息、大出血、张力性气胸和

9、 休克。整个救治工作应遵循保存生休克。整个救治工作应遵循保存生命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。命第一、恢复功能第二、顾全解剖完整性第三的原则。2.处理原则处理原则 需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保患者生命安全需分清轻重缓急，采取有效措施，应在确保患者生命安全的前提下，最的前提下，最 大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。大限度地保存组织、器官、肢体的功能和解剖完整性。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤【护理评估护理评估】1.健康史健康史 详细了解患者受伤的经过，包括：受伤的时间、外力的性质详细了解患者受伤的经过，包括：受伤的时间、外力的性质及大小、受伤的及

10、大小、受伤的 部位、受伤当时的姿势等。评估患者伤后有无意识障碍、部位、受伤当时的姿势等。评估患者伤后有无意识障碍、心跳呼吸骤停、休克、肢体活动受心跳呼吸骤停、休克、肢体活动受 限、失血量多少、抢救经过（如用药限、失血量多少、抢救经过（如用药种类和量、伤口包扎、骨折固定、搬运和转送等）。种类和量、伤口包扎、骨折固定、搬运和转送等）。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤2.目前身体状况目前身体状况（1）对于损伤患者应首先评估：神志、瞳孔、生命体征及肢体活动状）对于损伤患者应首先评估：神志、瞳孔、生命体征及肢体活动状况，然后评估况，然后评估 局部有无肿胀、淤斑、血肿、疼痛，伤口的大小、深度、局部

11、有无肿胀、淤斑、血肿、疼痛，伤口的大小、深度、有无异物残留及出血情况，是否有无异物残留及出血情况，是否 存在功能障碍。有无低血容量休克表现，存在功能障碍。有无低血容量休克表现，有无颅脑、胸、腹等部位脏器的复合伤的相应表有无颅脑、胸、腹等部位脏器的复合伤的相应表 现，有无继发感染及其现，有无继发感染及其他并发症的相应表现。他并发症的相应表现。（2）辅助检查结果：三大常规、穿刺和导管检查、）辅助检查结果：三大常规、穿刺和导管检查、X线、线、CT、超声波、超声波等是否有异常。等是否有异常。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤3.心理、社会状况心理、社会状况意外性伤害发生时，患者缺乏心理准备，可能

12、出意外性伤害发生时，患者缺乏心理准备，可能出现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化，尤其肢体伤残、面容受损的患者，无现紧张、恐惧、焦虑等情绪变化，尤其肢体伤残、面容受损的患者，无法接受事实，可出现暴躁易怒、绝望、抑郁等，评估患者存在的心理问法接受事实，可出现暴躁易怒、绝望、抑郁等，评估患者存在的心理问题。了解家属对疾病的态度、经济来源和社会支持程题。了解家属对疾病的态度、经济来源和社会支持程 度。度。【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1.恐惧和焦虑恐惧和焦虑与机体遭受创伤较重、担心预后有关。与机体遭受创伤较重、担心预后有关。2.疼痛疼痛与组织结构破坏和损伤性炎症有关。与组织结构破坏和损伤性炎症有关。

13、3.组织完整性受损组织完整性受损与开放性或闭合性损伤有关。与开放性或闭合性损伤有关。4.体液不足体液不足 与伤后失血、失液或液体补充不足有关。与伤后失血、失液或液体补充不足有关。5.潜在并发症潜在并发症感染、休克等。感染、休克等。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤【护理目标护理目标】1.患者情绪稳定、恐惧心理减轻。患者情绪稳定、恐惧心理减轻。2.患者疼痛缓解，破损的组织得到相应处理。患者疼痛缓解，破损的组织得到相应处理。3.患者受损组织逐渐修复，不因组织受损发生其他不良反应。患者受损组织逐渐修复，不因组织受损发生其他不良反应。4.患者体液平衡失调得到纠正，组织灌流量增加。患者体液平衡失调

14、得到纠正，组织灌流量增加。5.患者无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能及时发现处理。患者无感染、休克等并发症的发生，或有并发症能及时发现处理。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤【护理措施护理措施】1.一般护理一般护理（1）合理安置体位：损伤较重的患者除了卧床休息之外，尚应根据病）合理安置体位：损伤较重的患者除了卧床休息之外，尚应根据病情安置体位，如情安置体位，如 适当抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻局部肿胀；半适当抬高患肢以利于静脉血液回流，减轻局部肿胀；半坐卧位以利于膈肌活动，改善患者坐卧位以利于膈肌活动，改善患者 的呼吸。的呼吸。（2）加强支持疗法：改善患者的饮食，增加营养，不能

15、经口进食者选）加强支持疗法：改善患者的饮食，增加营养，不能经口进食者选用肠内或肠外途用肠内或肠外途 径行营养支持，提高组织的愈合能力。径行营养支持，提高组织的愈合能力。（3）患处制动：对于疼痛较重、骨折、关节脱位的患者暂时制动，可）患处制动：对于疼痛较重、骨折、关节脱位的患者暂时制动，可以促进组织的修复。以促进组织的修复。（4）理疗：损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，）理疗：损伤初期局部给予冷敷以减少组织内出血和液体的渗出，有效防止组织的有效防止组织的 肿胀；后期改为热敷则可以改善局部血液循环，促进渗肿胀；后期改为热敷则可以改善局部血液循环，促进渗出液体的吸收和炎症的消退。出液

16、体的吸收和炎症的消退。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤2.密切观察病情密切观察病情 损伤患者尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂，损伤患者尤其是合并内脏损伤者病情变化常较复杂，护理人员应注护理人员应注 意观察患者的生命体征、意识、肢体感觉和运动、伤口、意观察患者的生命体征、意识、肢体感觉和运动、伤口、胸腹部及颅脑等情况，及时发现胸腹部及颅脑等情况，及时发现 异常并报告医生进行处理。异常并报告医生进行处理。3.药物治疗的护理药物治疗的护理 遵医嘱合理使用镇静止痛药物，缓解患者不适症状，遵医嘱合理使用镇静止痛药物，缓解患者不适症状，使其得到安使其得到安 静休息，以利机体康复。但对于暂时诊断

17、不明的病例，则禁静休息，以利机体康复。但对于暂时诊断不明的病例，则禁止使用强止痛剂如吗啡、哌替止使用强止痛剂如吗啡、哌替 啶等，以免掩盖病情，造成误诊或漏诊。啶等，以免掩盖病情，造成误诊或漏诊。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤4.体液平衡失调的护理体液平衡失调的护理 由于损伤造成机体失血、失液，代谢改变，常由于损伤造成机体失血、失液，代谢改变，常引起不同程度脱引起不同程度脱 水、代谢性酸中毒以及血清钾的变化，应遵医嘱补充液水、代谢性酸中毒以及血清钾的变化，应遵医嘱补充液体，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。体，纠正水、电解质、酸碱平衡的紊乱。5.心理护理心理护理 护理人员应关心患者的心理

18、状态，加强与之沟通，减轻其护理人员应关心患者的心理状态，加强与之沟通，减轻其心理压力，缓解焦虑和恐惧心理；做好患者家属的工作，使其积极配合心理压力，缓解焦虑和恐惧心理；做好患者家属的工作，使其积极配合治疗和护理。治疗和护理。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤6.开放性伤口的护理开放性伤口的护理 积极配合医生做好伤口的清创工作，争取使伤口积极配合医生做好伤口的清创工作，争取使伤口一期愈合；感一期愈合；感 染伤口给予换药处理，使其逐渐达到二期愈合。伤口内有染伤口给予换药处理，使其逐渐达到二期愈合。伤口内有异物时原则上应及时取出。异物时原则上应及时取出。7.预防感染的发生预防感染的发生 损伤尤

19、其是开放性损伤患者必须积极预防感染的发损伤尤其是开放性损伤患者必须积极预防感染的发生，护理过程生，护理过程 中应保持皮肤及伤口的清洁，加强营养，提高机体的抗感中应保持皮肤及伤口的清洁，加强营养，提高机体的抗感染能力。密切注意患者有无发染能力。密切注意患者有无发 热、咳嗽咳痰，伤口有无疼痛、红肿和渗热、咳嗽咳痰，伤口有无疼痛、红肿和渗液等。液等。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤8.康复护理康复护理 损伤极易引起组织或器官的功能障碍而降低生活质量，因损伤极易引起组织或器官的功能障碍而降低生活质量，因此在治疗和护此在治疗和护 理的过程中，不仅要修复损伤的组织器官，还要尽可能地理的过程中，不仅

20、要修复损伤的组织器官，还要尽可能地恢复其生理功能。护士应积极向恢复其生理功能。护士应积极向 患者及其家属解释功能锻炼的意义和必患者及其家属解释功能锻炼的意义和必要性，协助或指导患者进行各部位的锻炼，防止因要性，协助或指导患者进行各部位的锻炼，防止因 长期制动、肌肉萎缩、长期制动、肌肉萎缩、瘢痕挛缩等引起肢体活动障碍。瘢痕挛缩等引起肢体活动障碍。上一页 下一页返回第一节第一节 创伤创伤【护理评价护理评价】1.患者情绪是否稳定，恐惧心理是否减轻。患者情绪是否稳定，恐惧心理是否减轻。2.患者疼痛是否缓解。患者疼痛是否缓解。3.患者受损组织是否逐渐修复，是否发生功能障碍。患者受损组织是否逐渐修复，是否

21、发生功能障碍。4.患者体液平衡失调是否得到纠正，组织灌流是否良好。患者体液平衡失调是否得到纠正，组织灌流是否良好。5.是否及时发现患者感染、休克等并发症并给予了及时处理。是否及时发现患者感染、休克等并发症并给予了及时处理。【健康教育健康教育】1.向患者和家属讲解易引起损伤的危险因素，介绍发生损伤时自救的常向患者和家属讲解易引起损伤的危险因素，介绍发生损伤时自救的常识。识。2.说明影响伤口愈合的因素、各项治疗措施的必要性。说明影响伤口愈合的因素、各项治疗措施的必要性。3.鼓励患者积极锻炼，增加饮食，加强营养，促进机体尽早康复。鼓励患者积极锻炼，增加饮食，加强营养，促进机体尽早康复。上一页返回第二

22、节第二节 烧伤烧伤【病理生理病理生理】根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为三期：休克期、感染期和修复根据烧伤病理生理的特点，病程大致分为三期：休克期、感染期和修复期。期。1.休克期休克期 大面积烧伤后大面积烧伤后12小时内，由于剧烈疼痛、精神紧张等常引小时内，由于剧烈疼痛、精神紧张等常引起血管源性休起血管源性休 克。随后由于大量血浆样液体从创面渗出，或形成水疱使克。随后由于大量血浆样液体从创面渗出，或形成水疱使体液聚集在组织间隙，导致有效循环血量骤然减少，出现低血容量性休体液聚集在组织间隙，导致有效循环血量骤然减少，出现低血容量性休克。烧伤后的体液渗出一般自伤后数分钟即开始，克。烧伤后的体液渗

23、出一般自伤后数分钟即开始，23小时最为急剧，小时最为急剧，8小时达到高峰，至小时达到高峰，至48小时渐趋恢复则转为吸收。因此，烧伤后小时渐趋恢复则转为吸收。因此，烧伤后48小时内小时内 需要高度警惕休克的发生。烧伤面积越大，则体液渗出越多，休克出现需要高度警惕休克的发生。烧伤面积越大，则体液渗出越多，休克出现越早，且越严重。越早，且越严重。下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤2.感染期感染期 烧伤后皮肤失去屏障功能，创面上的渗液和坏死组织是细菌烧伤后皮肤失去屏障功能，创面上的渗液和坏死组织是细菌的良好培养基，的良好培养基，加上损伤使机体抵抗力下降，因此，烧伤后极易继发感加上损伤使机体抵抗力下降，因

24、此，烧伤后极易继发感染。感染的机制为创面上的微生物侵染。感染的机制为创面上的微生物侵 入血液循环引起创面脓毒症，或创入血液循环引起创面脓毒症，或创面坏死组织及细菌产生的毒素侵入血液循环导致毒血症。面坏死组织及细菌产生的毒素侵入血液循环导致毒血症。3.修复期修复期自烧伤后自烧伤后58天开始，浅部烧伤自行愈合，深部烧伤则需天开始，浅部烧伤自行愈合，深部烧伤则需要形成肉芽组织或焦要形成肉芽组织或焦 痂脱落甚至植皮方能愈合。严重的瘢痕组织挛缩后痂脱落甚至植皮方能愈合。严重的瘢痕组织挛缩后可以影响容貌或关节活动，甚至留下残疾。可以影响容貌或关节活动，甚至留下残疾。热力作用于机体后，其伤情热力作用于机体后

25、，其伤情与热力的温度及热力作用的时间有关。热力温度越高，作用的与热力的温度及热力作用的时间有关。热力温度越高，作用的 时间越长，时间越长，则烧伤伤情越重。热力烧伤的严重程度主要取决于烧伤的面积和深度。则烧伤伤情越重。热力烧伤的严重程度主要取决于烧伤的面积和深度。此外，烧伤的原因、部位、有无合并伤及中毒、患者的年龄和健康状况，此外，烧伤的原因、部位、有无合并伤及中毒、患者的年龄和健康状况，亦会明显影响烧伤的预后。亦会明显影响烧伤的预后。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤【临床表现和诊断临床表现和诊断】1.烧伤面积的计算烧伤面积的计算成年人的体表面积约为成年人的体表面积约为1.52m2，为了

26、方便起见，为了方便起见，在计算烧伤面积在计算烧伤面积 时常将人体体表面积按时常将人体体表面积按100计。常用烧伤面积的估算计。常用烧伤面积的估算方法有：方法有：（1）手掌法：患者五指并拢后其手掌面积为全身总面积的）手掌法：患者五指并拢后其手掌面积为全身总面积的1，此法测，此法测量简便，主要量简便，主要 用于散在的小面积烧伤的估算。用于散在的小面积烧伤的估算。（2）中国新九分法：将人体各部位分别定为若干个）中国新九分法：将人体各部位分别定为若干个9，具体计算方法，具体计算方法见见表表9-1。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤2.烧伤深度烧伤深度 通常采用三度四分法，即分为通常采用三度四分法

27、，即分为、浅、浅、深、深和和。、浅、浅为浅度烧伤，深为浅度烧伤，深和和则为深度烧伤。则为深度烧伤。3.烧伤严重程度烧伤严重程度 主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估，以利主要依据烧伤面积和烧伤深度加以综合性评估，以利伤员分类治疗伤员分类治疗 和评价疗效。和评价疗效。4.吸入性损伤吸入性损伤既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本既往称之为呼吸道烧伤。致病原因不仅是热力本身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后身，还包括热力作用（燃烧）时产生的含有损害性化学物质的烟雾，后者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐者吸入支气管和肺泡后，具有局部腐 蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，

28、蚀和全身毒性作用，因吸入性窒息，有些甚至无体表烧伤即已死亡。有些甚至无体表烧伤即已死亡。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤【处理原则处理原则】烧伤后急救的方法和措施直接影响治疗和预后，因此在现场应正确实施烧伤后急救的方法和措施直接影响治疗和预后，因此在现场应正确实施急救。急救。（一）现场急救（一）现场急救1.迅速使伤员脱离致热源迅速使伤员脱离致热源 迅速扑灭伤员身上的火焰或协助脱掉着火的迅速扑灭伤员身上的火焰或协助脱掉着火的衣服，可用冷衣服，可用冷 水冲淋、跳入水中、浸湿的毯子包裹、就地翻滚压灭火焰水冲淋、跳入水中、浸湿的毯子包裹、就地翻滚压灭火焰等。等。2.保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅

29、 火焰、烟雾可致呼吸道烧伤，注意保持呼吸道通畅，火焰、烟雾可致呼吸道烧伤，注意保持呼吸道通畅，必要时及时必要时及时 行气管插管或气管切开，给予氧气吸入。合并一氧化碳中毒行气管插管或气管切开，给予氧气吸入。合并一氧化碳中毒时应将伤者移至空气流通处，时应将伤者移至空气流通处，并及时给氧。并及时给氧。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤3.保护创面保护创面 用清洁的布单或衣物包扎创面，避免污染。避免用有色药用清洁的布单或衣物包扎创面，避免污染。避免用有色药物涂抹，以免影响烧伤深度的判断。烧伤后局部有水疱时注意进行保护，物涂抹，以免影响烧伤深度的判断。烧伤后局部有水疱时注意进行保护，避免弄破，防止

30、造成创面感染。避免弄破，防止造成创面感染。4.镇静止痛镇静止痛 安慰和鼓励患者，使其情绪稳定，诊断明确后可以酌情使安慰和鼓励患者，使其情绪稳定，诊断明确后可以酌情使用镇静止痛用镇静止痛 剂。呼吸道烧伤、小儿患者以及合并颅脑损伤时禁止使用吗剂。呼吸道烧伤、小儿患者以及合并颅脑损伤时禁止使用吗啡类制剂，以免抑制呼吸。啡类制剂，以免抑制呼吸。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤（二）烧伤处理（二）烧伤处理1.创面处理创面处理 创面处理的原则是保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。创面处理的原则是保护创面、减轻损害和疼痛、防止感染。（1）初期处理：目的是清除创面上沾染的异物和细菌，有休克的患者）初期

31、处理：目的是清除创面上沾染的异物和细菌，有休克的患者必须在休克得到必须在休克得到 控制后方可实施。包括修剪掉创面周围的毛发；擦洗其控制后方可实施。包括修剪掉创面周围的毛发；擦洗其周围正常的皮肤；拭去创面上的黏周围正常的皮肤；拭去创面上的黏 附物；以无菌生理盐水或消毒液冲洗附物；以无菌生理盐水或消毒液冲洗创面直至清洁。创面直至清洁。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤（2）创面包扎与暴露：包扎主要适用于四肢、不合作者或门诊患者的）创面包扎与暴露：包扎主要适用于四肢、不合作者或门诊患者的度度度烧度烧 伤，以达到保护创面、减少污染、吸收渗液等院外治疗的伤，以达到保护创面、减少污染、吸收渗液等院外

32、治疗的目的。暴露疗法适用于目的。暴露疗法适用于度、特度、特 殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤殊部位（头面部、颈部、会阴部）烧伤以及特殊感染的创面（铜绿假单胞菌感染、真菌感以及特殊感染的创面（铜绿假单胞菌感染、真菌感 染等）。染等）。（3）感染创面的处理：创面感染后，不仅影响愈合，而且可导致脓毒）感染创面的处理：创面感染后，不仅影响愈合，而且可导致脓毒血症和其他并发血症和其他并发 症，必须认真处理。对于创面的脓性分泌物可选用湿敷、症，必须认真处理。对于创面的脓性分泌物可选用湿敷、半暴露疗法，使感染创面生长新半暴露疗法，使感染创面生长新 鲜的肉芽组织，以利植皮或自行愈合。鲜的肉芽组织，以利植皮或

33、自行愈合。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤2.焦痂的处理焦痂的处理 治疗时应保持焦痂的干燥，可用碘伏涂抹，每治疗时应保持焦痂的干燥，可用碘伏涂抹，每4小时一小时一次；避免焦痂部位次；避免焦痂部位 受压。一旦痂下有积脓，则需要及时引流。受压。一旦痂下有积脓，则需要及时引流。3.全身治疗全身治疗 大面积烧伤患者，应积极抗休克，控制脓毒症，防治并发大面积烧伤患者，应积极抗休克，控制脓毒症，防治并发症和加强全身支持。症和加强全身支持。（1）防止休克：早期应镇静、止痛，防止发生神经源性休克；之后应）防止休克：早期应镇静、止痛，防止发生神经源性休克；之后应积极补液，扩充积极补液，扩充 血容量，防止

34、发生低血容量性休克。血容量，防止发生低血容量性休克。（2）防治全身性感染：烧伤发生感染可引起脓毒症，后果极为严重。）防治全身性感染：烧伤发生感染可引起脓毒症，后果极为严重。致病菌主要为来致病菌主要为来 自创面的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、自创面的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、厌氧菌等。厌氧菌等。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤（3）全身支持疗法：由于患者长时间处于高代谢状态，导致负氮平衡，）全身支持疗法：由于患者长时间处于高代谢状态，导致负氮平衡，全身营养状况全身营养状况 和抵抗力低下，创面延迟愈合，因此应尽可能经胃肠道补和抵抗力低下，创面延迟愈合，因此应尽可

35、能经胃肠道补给高热量、高蛋白、高维生素、给高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食。易消化饮食。（4）预防并发症：预防烧伤后并发症的基本方法是及时纠正低血容量）预防并发症：预防烧伤后并发症的基本方法是及时纠正低血容量和休克、预防和减和休克、预防和减 轻感染。烧伤患者常发生的并发症有肺部感染、急性轻感染。烧伤患者常发生的并发症有肺部感染、急性肾衰竭、消化道出血以及皮肤感染。肾衰竭、消化道出血以及皮肤感染。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤【护理评估护理评估】1.健康史健康史 向患者、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接向患者、家属或护送人员了解烧伤的时间、热源种类以及接触时间、烧伤触时

36、间、烧伤 现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。现场情况、烧伤后急救措施以及既往身体健康状况等。2.目前身体状况目前身体状况（1）患者呼吸功能：有无吸入性损伤的表现，如呼吸困难、交谈障碍）患者呼吸功能：有无吸入性损伤的表现，如呼吸困难、交谈障碍等。等。（2）患者有无血容量减少的表现：意识障碍、口渴、少尿无尿、面色）患者有无血容量减少的表现：意识障碍、口渴、少尿无尿、面色苍白或发绀、肢苍白或发绀、肢 体温度下降、血压下降、脉搏细速等。体温度下降、血压下降、脉搏细速等。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤（3）烧伤的面积和深度：根据中国新九分法判断烧伤的面积，但应注）烧伤的面积和深度

37、：根据中国新九分法判断烧伤的面积，但应注意呼吸道烧伤面意呼吸道烧伤面 积虽然不记录在内，但需要特殊注明。积虽然不记录在内，但需要特殊注明。（4）烧伤严重程度：主要根据烧伤面积、深度，以及有无合并吸入性）烧伤严重程度：主要根据烧伤面积、深度，以及有无合并吸入性损伤和休克进行判损伤和休克进行判 断。断。（5）有无创面和全身感染：创面和全身感染时可出现寒战高热、创面）有无创面和全身感染：创面和全身感染时可出现寒战高热、创面有脓性分泌物、有脓性分泌物、食欲下降、意识障碍等表现。食欲下降、意识障碍等表现。（6）有无并发症出现：如消化道出血、肺部感染、压疮以及血栓性静）有无并发症出现：如消化道出血、肺部感

38、染、压疮以及血栓性静脉炎等。脉炎等。（7）患者营养状况：指标有体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪）患者营养状况：指标有体重、血清蛋白、氮平衡检测、皮下脂肪厚度测量等。厚度测量等。（8）辅助检查结果：三大常规检查、）辅助检查结果：三大常规检查、X线、血气分析等。线、血气分析等。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤3.心理、社会状况心理、社会状况 头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给患者带来生命头面部烧伤以及大面积烧伤，不仅给患者带来生命的威胁，同时的威胁，同时 因瘢痕的形成可能给患者造成容貌的破坏或功能障碍，给因瘢痕的形成可能给患者造成容貌的破坏或功能障碍，给患者带来巨大的痛苦，患者表现患者带

39、来巨大的痛苦，患者表现 焦虑、抑郁，甚至绝望。此外，烧伤还焦虑、抑郁，甚至绝望。此外，烧伤还会给患者家属带来经济问题和心理创伤。所以要评会给患者家属带来经济问题和心理创伤。所以要评 估患者及家属的心理估患者及家属的心理状态、对烧伤治疗及康复知识的了解程度，患者是否配合治疗以及家状态、对烧伤治疗及康复知识的了解程度，患者是否配合治疗以及家 庭庭经济状况等。经济状况等。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1.恐惧和焦虑恐惧和焦虑与烧伤场面刺激、病情较重、担心治疗和预后等与烧伤场面刺激、病情较重、担心治疗和预后等有关。有关。2.有窒息的危险有窒息的危险与吸入

40、性呼吸道烧伤有关。与吸入性呼吸道烧伤有关。3.皮肤完整性受损皮肤完整性受损与烧伤导致皮肤组织破坏有关。与烧伤导致皮肤组织破坏有关。4.有感染的危险有感染的危险与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降与烧伤时皮肤组织受损、创面污染、免疫力下降有关。有关。5.体液不足体液不足 与烧伤后创面渗出大量血浆样液体有关。与烧伤后创面渗出大量血浆样液体有关。6.疼痛疼痛与组织破坏、局部痛觉敏感以及烧伤后炎症反应有关。与组织破坏、局部痛觉敏感以及烧伤后炎症反应有关。7.自我形象紊乱自我形象紊乱与烧伤后局部瘢痕形成、肢体畸形、活动障碍有与烧伤后局部瘢痕形成、肢体畸形、活动障碍有关。关。上一页 下一页返回第二节

41、第二节 烧伤烧伤【护理目标护理目标】1.患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。患者情绪稳定，能够积极配合治疗和护理。2.患者呼吸道通畅，未发生窒息。患者呼吸道通畅，未发生窒息。3.损伤的皮肤愈合或得到妥善处理。损伤的皮肤愈合或得到妥善处理。4.患者平稳度过感染期，无全身性感染发生。患者平稳度过感染期，无全身性感染发生。5.患者体液平衡，循环血量充足，组织灌注良好。患者体液平衡，循环血量充足，组织灌注良好。6.患者疼痛逐渐缓解。患者疼痛逐渐缓解。7.患者认同自我，能正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。患者认同自我，能正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤【护理措施护理措

42、施】1.严密观察病情严密观察病情严重烧伤患者病情变化迅速而复杂，护理过程中严重烧伤患者病情变化迅速而复杂，护理过程中应注意患者烧伤创面、生命体征、意识状态、尿量、末梢循环等变化，应注意患者烧伤创面、生命体征、意识状态、尿量、末梢循环等变化，及时发现异常情况，报告医生作相应处理。及时发现异常情况，报告医生作相应处理。2.遵医嘱补液，迅速纠正血容量不足和休克遵医嘱补液，迅速纠正血容量不足和休克 首先尽快建立静脉通路，首先尽快建立静脉通路，低血容量时由低血容量时由 于静脉塌陷常使末梢静脉穿刺困难，必要时可进行大隐静于静脉塌陷常使末梢静脉穿刺困难，必要时可进行大隐静脉切开或中心静脉穿刺。补液方脉切开或

43、中心静脉穿刺。补液方 法有口服烧伤饮料（水法有口服烧伤饮料（水100ml+NaCl0.3g+NaHCO30.15g+苯巴比妥苯巴比妥0.005g）和静脉补液，必）和静脉补液，必须须 尽早实施、加强监测，原则为先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。尽早实施、加强监测，原则为先晶后胶、先盐后糖、先快后慢。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤3.吸入性损伤护理吸入性损伤护理 吸入性损伤后由于水肿和组织破坏，易引起呼吸困吸入性损伤后由于水肿和组织破坏，易引起呼吸困难或窒息，对难或窒息，对 生命构成威胁。护理过程中必须及时清理呼吸道分泌物，生命构成威胁。护理过程中必须及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；鼓

44、励患者深呼保持呼吸道通畅；鼓励患者深呼 吸和咳嗽咳痰，协助其翻身并拍背；痰吸和咳嗽咳痰，协助其翻身并拍背；痰液黏稠不易咳出时，可进行超声雾化吸入；必要时液黏稠不易咳出时，可进行超声雾化吸入；必要时 气管插管、切开或机气管插管、切开或机械辅助呼吸。械辅助呼吸。4.创面护理创面护理 目的是保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功目的是保护创面、防治感染、促进愈合，最大限度恢复功能。能。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤5.预防感染预防感染 采取保护性隔离措施，严格实施消毒灭菌制度和烧伤病采取保护性隔离措施，严格实施消毒灭菌制度和烧伤病房管理规定，房管理规定，保持床单位、患者用具和病房的清

45、洁，定时消毒病房空气，保持床单位、患者用具和病房的清洁，定时消毒病房空气，防止交叉感染；防止交叉感染；做好口腔做好口腔 和会阴部护理，防止创面污染；和会阴部护理，防止创面污染；加强各种加强各种治疗性导管护理，严格无菌操作；治疗性导管护理，严格无菌操作；尽早、足尽早、足 量、联合交替使用抗生素；量、联合交替使用抗生素；加强全身支持疗法，提高机体抗感染能力；加强全身支持疗法，提高机体抗感染能力；密切监测感染密切监测感染 征象，注征象，注意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如出现局部创意观察创面色泽、渗液、肿胀、气味及痂下积脓等情况，如出现局部创面萎陷、面萎陷、肉芽色暗无光泽，坏死组织

46、增多，并出现出血或淤血斑点，提肉芽色暗无光泽，坏死组织增多，并出现出血或淤血斑点，提示有创面脓毒症。示有创面脓毒症。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤6.营养支持营养支持 烧伤患者呈高代谢状态，应补充足够的热量、蛋白质和维烧伤患者呈高代谢状态，应补充足够的热量、蛋白质和维生素。根据患生素。根据患 者饮食习惯，合理安排饮食。除休克患者外尽量鼓励患者者饮食习惯，合理安排饮食。除休克患者外尽量鼓励患者经口进食。对进食困难或昏迷患经口进食。对进食困难或昏迷患 者可给予管饲饮食，必要时通过静脉补者可给予管饲饮食，必要时通过静脉补充营养，提高机体的抵抗力。充营养，提高机体的抵抗力。7.心理护理心理护

47、理 加强与患者的沟通，使其情绪稳定，正确面对烧伤以及由加强与患者的沟通，使其情绪稳定，正确面对烧伤以及由此引发的畸形、伤残等后遗症；对需要多次植皮的患者更应做好解释和此引发的畸形、伤残等后遗症；对需要多次植皮的患者更应做好解释和护理工作，使其树立战胜疾病护理工作，使其树立战胜疾病 的信心，积极地配合治疗和护理。的信心，积极地配合治疗和护理。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤8.疼痛的护理疼痛的护理 烧伤会导致较剧烈的疼痛，应给予安慰和鼓励，使其情烧伤会导致较剧烈的疼痛，应给予安慰和鼓励，使其情绪稳定，病房绪稳定，病房 环境要安静，光线适宜，减少对患者的刺激。疼痛剧烈时环境要安静，光线适宜

48、，减少对患者的刺激。疼痛剧烈时遵医嘱给予镇痛药物。吗啡类药遵医嘱给予镇痛药物。吗啡类药 物有较强的止痛效果，但有呼吸抑制作物有较强的止痛效果，但有呼吸抑制作用，对吸入性烧伤、老年人和小儿禁用。用，对吸入性烧伤、老年人和小儿禁用。9.康复护理康复护理 根据病情制定合理的康复计划，加强肢体功能的锻炼。指根据病情制定合理的康复计划，加强肢体功能的锻炼。指导患者正确的导患者正确的 活动，维持肢体功能位，预防或矫正肢体挛缩畸形。活动，维持肢体功能位，预防或矫正肢体挛缩畸形。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤【护理评价护理评价】1.患者情绪是否稳定，能否积极配合治疗和护理。患者情绪是否稳定，能否积极

49、配合治疗和护理。2.呼吸困难症状是否缓解，窒息的危险是否被解除。呼吸困难症状是否缓解，窒息的危险是否被解除。3.创面处理是否得当，有无疼痛或感染；是否达到预期愈合目的。创面处理是否得当，有无疼痛或感染；是否达到预期愈合目的。4.患者是否平稳度过感染期，有无全身性感染和创面感染发生，如发生患者是否平稳度过感染期，有无全身性感染和创面感染发生，如发生是否及时发现是否及时发现 和正确处理。和正确处理。上一页 下一页返回第二节第二节 烧伤烧伤5.患者体液是否平衡，循环血量是否充足，组织灌注是否良好。患者体液是否平衡，循环血量是否充足，组织灌注是否良好。6.患者疼痛是否减轻。患者疼痛是否减轻。7.患者能

50、否自我认同，能否正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。患者能否自我认同，能否正确面对烧伤引起的瘢痕或畸形。【健康教育健康教育】1.加强防火安全教育及灭火、自救知识。加强防火安全教育及灭火、自救知识。2.与患者及其家属共同制定长期康复计划，协助和指导功能锻炼。与患者及其家属共同制定长期康复计划，协助和指导功能锻炼。3.鼓励并协助患者参与家庭和社会活动，提高其自理能力。鼓励并协助患者参与家庭和社会活动，提高其自理能力。上一页返回第三节第三节清创与换药清创与换药一、清创术一、清创术【目的目的】（1）查明伤情，以便做出明确诊断并为处理伤口做好准备。）查明伤情，以便做出明确诊断并为处理伤口做好准备。（2）彻底止