抽搐病人护理查房课件.pptx

1、抽搐的定义 抽搐是不随意运动的抽搐是不随意运动的表现，是神经表现，是神经肌肉疾病的病理现象肌肉疾病的病理现象，表现为横，表现为横 纹肌的不随意收缩。临床上常见的有如下几种：纹肌的不随意收缩。临床上常见的有如下几种：惊厥惊厥，强直性痉挛，肌阵挛，强直性痉挛，肌阵挛，震颤，舞蹈样动作，震颤，舞蹈样动作，手足徐手足徐动动，肌束颤动，肌束颤动，习惯性抽搐习惯性抽搐。常见于常见于脑系脑系疾病，传染病、中毒、疾病，传染病、中毒、头颅内伤、厥病类疾病头颅内伤、厥病类疾病、子痫、子痫、产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中产后痉病、小儿惊风、破伤风、狂犬病等病中。临床临床对以抽搐为主病的病种尚不能确定时，可

2、以抽搐待查对以抽搐为主病的病种尚不能确定时，可以抽搐待查作为初步诊断，并进行辩证论治作为初步诊断，并进行辩证论治。临床表现1、全身强直性抽风：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张、全身强直性抽风：全身肌肉强直，一阵阵抽动，呈角弓反张（头后仰，全身向后弯呈弓形），双眼上翻或凝视，神志不清（头后仰，全身向后弯呈弓形），双眼上翻或凝视，神志不清。2、局限性抽风：仅局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动，或面肌、局限性抽风：仅局部肌肉抽动，如仅一侧肢体抽动，或面肌抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动，眼球震颤、眨眼动作抽动，或手指、脚趾抽动，或眼球转动，眼球震颤、眨眼动作、凝视等。大多神志不清。以上抽风的时尚可

3、为几秒钟或数分、凝视等。大多神志不清。以上抽风的时尚可为几秒钟或数分钟，严重者达数分钟或反复发作，抽风发作持续钟，严重者达数分钟或反复发作，抽风发作持续30分钟以上者分钟以上者称惊厥的持续状态称惊厥的持续状态。抽搐病人的护理1、评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征及瞳、评估患者的意识状态、抽搐范围和持续时间、生命体征及瞳孔变化。孔变化。2、抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，头偏向一侧、抽搐发作时应有人守护，迅速解开衣扣、裤带，头偏向一侧，用压舌板放入口腔，防止舌咬伤，吸氧，加用床当，防止坠，用压舌板放入口腔，防止舌咬伤，吸氧，加用床当，防止坠床，必要时约束保护。床，必要时约

4、束保护。3、抽搐时减少对病人的任何刺激，勿用力按压肢体，一切动作、抽搐时减少对病人的任何刺激，勿用力按压肢体，一切动作要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、要轻，保持安静，避免强光刺激。备好急救用品，如吸引器、开口器、舌钳等。开口器、舌钳等。4、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、保持安静。、抽搐后应让病人安静休息，室内光线偏暗、保持安静。抽搐患者发作急救步骤图1、迅速、迅速让病人仰卧，不要垫枕头让病人仰卧，不要垫枕头2、维持、维持呼吸道的通畅，松开过紧的衣服呼吸道的通畅，松开过紧的衣服3、把、把缠有纱布的压舌板缠有纱布的压舌板(或牙刷把或牙刷把)垫在上下牙垫在上下牙齿齿间间

5、，以防，以防病人自己咬伤病人自己咬伤舌舌4、同时将病人头偏向一侧，时口腔分泌物自行流出，同时将病人头偏向一侧，时口腔分泌物自行流出，防止误吸。把防止误吸。把病人下颌托起病人下颌托起,防止因窝脖使舌头堵塞气管防止因窝脖使舌头堵塞气管病史汇报一、基本信息一、基本信息 姓姓 名名：谢直飞：谢直飞 性性 别：男别：男 年年 龄龄：4 40 0岁岁 床床 号号：4444床床 入院日期：入院日期：2017-08-19 2017-08-19 住住 院院 号号：9070139二二、主诉、主诉 因“突发抽搐突发抽搐1+1+小时。小时。”入院。入院。三、现病史：三、现病史：入院入院前前1+1+小时，患者无明显诱因

6、突发抽搐，四肢强直，口小时，患者无明显诱因突发抽搐，四肢强直，口吐带血丝泡沫，伴小便失禁，患者女友立即呼吐带血丝泡沫，伴小便失禁，患者女友立即呼“120120”送入我送入我院，在入院途中患者反复频繁发作抽搐，每次发作近院，在入院途中患者反复频繁发作抽搐，每次发作近1 1分钟，分钟，在急诊科予以安定在急诊科予以安定10mg iv10mg iv两次，并行头胸两次，并行头胸CTCT等检查后，以等检查后，以“抽搐待诊抽搐待诊”收入收入ICUICU。转科情况8月月23日日患者患者生命体征平稳，未见抽搐，转入我科继续治疗生命体征平稳，未见抽搐，转入我科继续治疗。转入诊断：转入诊断：1.抽搐待诊：药物中毒抽

7、搐待诊：药物中毒？2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 3.凝血功能障碍凝血功能障碍 4.急性肾功能不全急性肾功能不全 5.肺部感染肺部感染 6.蛛网膜下腔出血？蛛网膜下腔出血？医嘱：医嘱：心电监测、血氧饱和度监测，吸氧，保护性约约束，继心电监测、血氧饱和度监测，吸氧，保护性约约束，继续抗感染、控制抽搐治疗，注意监测生命体征、神志续抗感染、控制抽搐治疗，注意监测生命体征、神志变化变化病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-23病员病员于于10:30此时此时转入我科转入我科，呈呈谵妄谵妄状状，答非所问，治疗不配答非所问，治疗不配合，合，双双侧瞳孔直径侧瞳孔直径2.5mm，对对光反射光反射

8、灵敏灵敏，P:101 次次/分分,R:21 次次/分分,BP:148/82 mmHg,带入带入保留尿管，固定稳妥，引流出保留尿管，固定稳妥，引流出茶色尿液约茶色尿液约100ml，带入，带入0.9%生理盐水生理盐水100ml，0.9%生理盐生理盐水水50ml+丙戊酸钠丙戊酸钠0.4g以以4.2ml/L泵入，右下肢后侧有泵入，右下肢后侧有8cm压压痕，右手肘瘀斑，双腋下压痕，右手肘瘀斑，双腋下压痕。痕。13:25:00，测病员体温，测病员体温38.2摄氏度，遵医嘱予以一般物理降温摄氏度，遵医嘱予以一般物理降温。晚上也持续低热，持续物理降温。晚上也持续低热，持续物理降温。坠坠床床跌倒评分：跌倒评分：

9、4分分压压疮评分：疮评分：12分分病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价今日护理诊断：今日护理诊断：1、有皮肤完整性受伤的危险：与、有皮肤完整性受伤的危险：与右下肢后右下肢后侧压侧压痕痕，双，双腋下压腋下压痕痕、约束、长期卧床有关、约束、长期卧床有关2、体温升高：与感染有关、体温升高：与感染有关3、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关4、有感染的危险：与安置尿管有关、有感染的危险：与安置尿管有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：护理诊断：一、一、有皮肤完整性受伤的危险：与有皮肤完整性受伤的危险：与右下肢后右下肢后侧压侧压痕，痕，双

10、双 腋腋下下压压痕痕、约束有关约束有关护理措施：护理措施：1、保护、保护右下肢后右下肢后侧压痕侧压痕及及双双腋下压腋下压痕痕皮肤，定时观察皮肤，定时观察 2、约束带、约束带松紧松紧适宜适宜，每每2小时放松小时放松15分钟分钟 3、q2h翻身，翻身，托、拉、拽等动作，防止皮肤托、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤皮肤，保持擦伤皮肤，保持皮肤清洁干燥皮肤清洁干燥 4、保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、无渣屑护理评价：病员皮肤完好护理评价：病员皮肤完好护理诊断：护理诊断：二、二、体温升高：与感染体温升高：与感染有关有关护理措施：护理措施：1、给予物理降温，指导多饮水，

11、遵医嘱用退烧药、给予物理降温，指导多饮水，遵医嘱用退烧药 2、q4h测体温，监测体温变化测体温，监测体温变化 3、遵医嘱使用抗生素、遵医嘱使用抗生素护理评价：病员体温护理评价：病员体温2天后正常天后正常病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：护理诊断：三、三、生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床生活自理能力低下：与谵妄，长期卧床有关有关护理措施：护理措施：1、加强对病人的生活护理，加强陪护、加强对病人的生活护理，加强陪护 2、在病情允许的情况下，鼓励病员自己饮水、在病情允许的情况下，鼓励病员自己饮水、翻身等翻身等护理评价：病员的生活能够自理护理评价：病员的生活能够自理护理诊断：护理诊

12、断：四四、有感染的危险：与安置尿管有关有感染的危险：与安置尿管有关护理措施：护理措施：1、进行尿管护理一天两次，保持尿道口清洁、进行尿管护理一天两次，保持尿道口清洁 2、尿袋低于耻骨联合以防逆行感染、尿袋低于耻骨联合以防逆行感染 3、每周更换尿袋、每周更换尿袋护理评价：病员未发生尿路感染护理评价：病员未发生尿路感染病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-8-2409:08 T:38.1,P:92 次次/分分,R:21 次次/分分,BP:142/72 mmHg,SPO2:96%病员病员呈谵妄状呈谵妄状，丙戊酸丙戊酸钠钠持续泵入，持续泵入，双双侧瞳孔等大等圆约侧瞳孔等大等圆约2.5mm

13、，对光反射对光反射灵敏灵敏，突发，突发抽搐抽搐，四肢，四肢强直强直，约约1分钟分钟缓解缓解，长期长期医嘱加用医嘱加用苯巴比妥钠苯巴比妥钠0.1g肌肉肌肉注射注射，镇静对症治疗。病员约，镇静对症治疗。病员约束束部位皮肤完好，部位皮肤完好，肢端皮温良好，血供良好肢端皮温良好，血供良好，保留，保留尿管固定在位引流通畅，引流出茶色尿管固定在位引流通畅，引流出茶色尿液约尿液约400ml，测测体温体温38.1通知医生嘱继续一般物理通知医生嘱继续一般物理降温降温。19:51 病员谵妄，烦躁，极不配合，胡言乱语，遵医嘱予以地西泮病员谵妄，烦躁，极不配合，胡言乱语，遵医嘱予以地西泮10mg静脉缓慢静脉缓慢注射注

14、射。今日今日补充护理诊断：补充护理诊断：1、有受伤的危险、有受伤的危险 ：与：与抽搐有关抽搐有关2、有坠床的危险：与病人烦躁有关、有坠床的危险：与病人烦躁有关3、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：护理诊断：一、一、有受伤的危险有受伤的危险 与抽搐与抽搐有关有关护理措施护理措施：1、拉起床档保护，专人陪护、拉起床档保护，专人陪护 2、加用牙垫，防止舌咬伤、加用牙垫，防止舌咬伤 3、使用约束带约束四肢、使用约束带约束四肢 4、按时巡视病房，发现抽搐立即通知医生、按时巡视病房，发现抽搐立即通知医生护理护理评价：评价：

15、病员在住院期间未受伤病员在住院期间未受伤护理诊断：护理诊断：二、二、有坠床的危险：与病人烦躁有关有坠床的危险：与病人烦躁有关护理护理措施：措施：1、拉起床档保护，专人拉起床档保护，专人陪护陪护 2、严格交接班，加强巡视、严格交接班，加强巡视 3、告知病员及陪护预防坠床跌倒的相关知识及预防措施、告知病员及陪护预防坠床跌倒的相关知识及预防措施护理护理评价：病员未评价：病员未发生坠床发生坠床病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：护理诊断：三、三、睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁睡眠形态紊乱：与病员夜间烦躁有关有关护理措施护理措施：1、保持病室环境安静，减少对病员的刺激、保持病室环境安静，减

16、少对病员的刺激 2、遵医嘱使用镇静药、遵医嘱使用镇静药护理护理评价：评价：病员夜间能安静入睡病员夜间能安静入睡病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-25 20:41 P:96 次次/分分,R:20 次次/分分,BP:142/88 mmHg,SPO2:97%,病员呈谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约病员呈谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射均灵敏，对光反射均灵敏，留置尿管留置尿管固定在位，固定在位，引流引流出深黄色尿液，出深黄色尿液，丙戊丙戊酸酸钠钠持续泵入，仍持续泵入，仍烦躁烦躁不安，极不配合不安，极不配合，胡言乱语，胡言乱语，遵，遵医嘱：予以地西泮医嘱：予以地西泮10m

17、g静脉缓慢注射静脉缓慢注射，镇静。镇静。2017-08-26 T:37.6,P:136 次次/分分,R:22 次次/分分,BP:140/80 mmHg,SPO2:97%病员谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约病员谵妄状，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，约束部位皮肤，对光反射灵敏，约束部位皮肤完好，肢端皮温良好，血供良好，病员完好，肢端皮温良好，血供良好，病员仍仍有抽搐症状，烦躁有抽搐症状，烦躁，遵遵医嘱医嘱改用改用咪咪达唑仑注射液以达唑仑注射液以1ml/h泵入泵入。护理诊断，护理措施及护理诊断，护理措施及评价同上评价同上病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-28 P:10

18、2 次次/分分,R:20 次次/分分,BP:113/69 mmHg,SPO2:97%病员神志清楚病员神志清楚，双，双侧瞳孔等大等圆约侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏，能简单能简单交流交流，未再发生抽搐。，未再发生抽搐。今日补充护理诊断：今日补充护理诊断：焦虑：与担心疾病预后有关焦虑：与担心疾病预后有关护理措施：护理措施：1、加强心理护理、加强心理护理 2、予以疾病知识及用药的宣教、予以疾病知识及用药的宣教护理评价：病员对疾病的治疗增加了信心护理评价：病员对疾病的治疗增加了信心病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-08-31 13:50 P:112次次/分分,R:

19、21 次次/分分,BP:130/82 mmHg,SPO2:97%病员呈谵妄状，病员呈谵妄状，双瞳孔等大等圆直径约双瞳孔等大等圆直径约0.25cm、对光反射、对光反射灵敏灵敏，呕吐呕吐胃内容物一次，呈胃内容物一次，呈喷射喷射状状，烦躁，极不配合，医嘱烦躁，极不配合，医嘱以以20%甘露醇甘露醇125ml静脉滴注脱水降颅内压，继续静脉滴注脱水降颅内压，继续咪达唑仑咪达唑仑50mg以以1ml/h泵入泵入镇静。镇静。今日补充护理诊断：今日补充护理诊断：1、有误吸的危险：与、有误吸的危险：与呕吐胃内容呕吐胃内容物物有关有关2、头痛：与颅内压增高有关、头痛：与颅内压增高有关3、有水电解质紊乱的危险：、有水电

20、解质紊乱的危险：与与呕吐呕吐有关有关病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价护理诊断：护理诊断：一、有误吸的一、有误吸的危险：与危险：与呕吐胃内容物呕吐胃内容物有关有关护理护理措施：措施：1、病员平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅、病员平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅 2、及时清除口腔内的呕吐物、及时清除口腔内的呕吐物 3、必要时备吸痰器、必要时备吸痰器护理评价：病员在住院期间未发生窒息护理评价：病员在住院期间未发生窒息护理诊断：护理诊断：二二、头痛：与颅内压增高有关头痛：与颅内压增高有关护理措施：护理措施：1、保持病房环境安静舒适、保持病房环境安静舒适 2、指导病员保持心情舒畅，情绪不能

21、激动、指导病员保持心情舒畅，情绪不能激动 3、转移注意力，如听歌、聊天等、转移注意力，如听歌、聊天等护理评价：病员头痛得到有效控制护理评价：病员头痛得到有效控制护理诊断：护理诊断：三三、有水电解质紊乱的有水电解质紊乱的危险危险：与：与呕吐呕吐有关有关护理措施：护理措施：记录记录24小时出入量，及时补充水和电解质小时出入量，及时补充水和电解质护理评价：病员在住院期间未出现护理评价：病员在住院期间未出现水水电解质紊乱情况电解质紊乱情况病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-06 P:71 次次/分分,R:19 次次/分分,BP:124/68 mmHg,SPO2:96%病员神志清楚

22、病员神志清楚，未再发抽搐，对答确切未再发抽搐，对答确切，无头晕头痛、呕吐症状，今下床无头晕头痛、呕吐症状，今下床活动，但活动，但诉诉感乏力。感乏力。今日补充护理诊断今日补充护理诊断有跌倒的危险：与乏力有关有跌倒的危险：与乏力有关护理措施：护理措施：1、下床活动时由陪护搀扶，陪同、下床活动时由陪护搀扶，陪同 2、指导病员注意休息，活动时间不宜过长，活动应循序渐进、指导病员注意休息，活动时间不宜过长，活动应循序渐进 3、保持病房光线充足，地面无积水、保持病房光线充足，地面无积水护理评价：病员住院期间未发生跌倒护理评价：病员住院期间未发生跌倒病员动态病情变化，护理诊断，护理措施及评价2017-09-

23、08 P:75次次/分分,R:20 次次/分分,BP:118/68 mmHg,SPO2:97%病员神志清楚病员神志清楚，能够下床自由活动，诉活动时无头晕头痛，乏力症状有好，能够下床自由活动，诉活动时无头晕头痛，乏力症状有好转，病情有明显好转，今日停心电监护。转，病情有明显好转，今日停心电监护。2017-09-16 07：54P:85次次/分分,R:20 次次/分分,BP:130/68 mmHg,SPO2:96%病员突发抽搐，两眼直视双侧瞳孔等大等圆约病员突发抽搐，两眼直视双侧瞳孔等大等圆约3.5mm，对光反射灵敏，立，对光反射灵敏，立即头偏向一侧，并置牙垫，防止舌咬伤遵医嘱予以心电监护，加固床

24、当保护即头偏向一侧，并置牙垫，防止舌咬伤遵医嘱予以心电监护，加固床当保护。护理诊断，护理措施及评价同前护理诊断，护理措施及评价同前健康教育1、在医生的指导下按时服药，不能私自乱、在医生的指导下按时服药，不能私自乱服用其他药物服用其他药物2、工作和生活中要减少精神和感觉的刺激、工作和生活中要减少精神和感觉的刺激3、外出时要随身携带有姓名、住址、联系、外出时要随身携带有姓名、住址、联系电话及病史的个人资料，最好外出有家属电话及病史的个人资料，最好外出有家属陪同陪同4、饮食方面禁止饮酒，多食蔬菜水果，保、饮食方面禁止饮酒，多食蔬菜水果，保持大便通畅持大便通畅知识拓展谵妄知识拓展-良肢的摆放定义：定义

25、：谵妄是指一组综合征谵妄是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致疾病，而是由多种原因导致的临床综合征的临床综合征知识拓展谵妄病因：病因：有些有些疾病并非发生在大脑，但却能影响大脑功能，也可疾病并非发生在大脑，但却能影响

26、大脑功能，也可以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因素与以引起谵妄，例如肺炎、肾炎。谵妄的发生可由易感因素与促发因素共同作用引起。促发因素共同作用引起。谵妄谵妄的发生往往先具有一定的易感因素，例如年老、认的发生往往先具有一定的易感因素，例如年老、认知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病知障碍（如痴呆）、躯体情况差（如心衰、癌症、脑血管病）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物）、抑郁症、视听障碍、营养不良、水电解质失衡、药物/酒依赖等酒依赖等。有时。有时环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照环境变化也会促发谵妄，比如更换住所或照料者改变。料者改变。知识拓展谵妄

27、临床表现临床表现 有些有些患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为患者在发病前可表现有前驱症状，如坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续、注意涣散和睡眠障碍等。前驱期持续13天。天。谵妄谵妄的特征表现：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周的特征表现：意识障碍，神志恍惚，注意力不能集中，以及对周围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，围环境与事物的觉察清晰度的降低等。意识障碍有明显的昼夜节律变化，表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定表现为昼轻夜重。患者白天交谈时可对答如流，晚上却出现意识混浊。定向障碍

28、包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障向障碍包括时间和地点的定向障碍，严重者会出现人物定向障碍。记忆障碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一碍以即刻记忆和近记忆障碍最明显，患者尤对新近事件难以识记。睡眠一觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的觉醒周期不规律，可表现为白天嗜睡而晚上活跃。好转后患者对谵妄时的表现或发生的事大都遗忘。表现或发生的事大都遗忘。感知感知障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏障碍尤其常见，包括感觉过敏、错觉和幻觉。患者对声光特别敏感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继感。错觉和幻觉则以视错觉和视幻觉较常见，患者可因错觉和幻觉产生继发性的片段妄想、冲动行为发性的片段妄想、冲动行为。