护理记录书写-课件.ppt

1、证明护理过程证明护理过程有助于护理小组有效地进行工作衔接有助于护理小组有效地进行工作衔接保护医务工作者及病人的依据保护医务工作者及病人的依据是评价护理质量的重要参照是评价护理质量的重要参照是继续教育及科学研究的基础性资料是继续教育及科学研究的基础性资料对培养护士的临床护理能力大有益处对培养护士的临床护理能力大有益处护理文书书写内容及基本要求护理文书书写内容及基本要求体温单体温单医嘱单医嘱单（临时、长期）（临时、长期）手术清点记录手术清点记录护理记录：护理记录：一般患者护理记录一般患者护理记录 危重患者护理记录危重患者护理记录客观客观真实真实准确准确及时及时完整完整规范规范正式注册护士正式注册护

2、士实习期或试用期护士应在注册护士实习期或试用期护士应在注册护士 指导下书写，经审阅或修改后双签指导下书写，经审阅或修改后双签名名进修护士进修护士中文和医学术语，通用的外文缩中文和医学术语，通用的外文缩写写文字工整，字迹清晰文字工整，字迹清晰语言表达准确，语句通顺语言表达准确，语句通顺标点符号正确标点符号正确用蓝黑墨水或碳素墨水书写用蓝黑墨水或碳素墨水书写建议同一医院记录书写用同色笔建议同一医院记录书写用同色笔上级护理人员有审查、修改下级护理上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写护理记录的责任。修改或补人员书写护理记录的责任。修改或补充时用红色水笔，在原记录上划双横充时用红色水笔，在原记录上划

3、双横线，保持原记录清楚、可辨，并在上线，保持原记录清楚、可辨，并在上方注明修改日期，修改人员签全名方注明修改日期，修改人员签全名书写过程中出现错字，应用原色笔在书写过程中出现错字，应用原色笔在错字字体上划双横线或做出修改并签错字字体上划双横线或做出修改并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹或去除原来的字迹各种护理记录单书写要求各种护理记录单书写要求 入院第一天为入院第一天为 年年-月月-日日 每页第一天为每页第一天为 月月-日日 换年或月时写明换年或月时写明 年或月年或月 其余只填写日期其余只填写日期 术后第一天术后第一天 1 2 310 10日内

4、日内 后一次手术天数后一次手术天数/前一次手术后天数前一次手术后天数 1-10/n+1+2 10日后日后 1/2 2/2 3/2 10/2 u4042之间的相应时间里，可用之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项：红色水笔填写以下相应项：入院、转入、手术、分娩、出院、入院、转入、手术、分娩、出院、机械通气、死亡等。机械通气、死亡等。除手术、出院不写具体时间外，其除手术、出院不写具体时间外，其余均按余均按24小时制，精确到分钟。转小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间入时间由转入科室填写，死亡时间应当以应当以“死亡于死亡于X时时X分分”的方式表的方式表达。达。降温后的体温使用降

5、温标识，用红色虚线降温后的体温使用降温标识，用红色虚线与高热体温相连与高热体温相连 降温后降温后半小时半小时1小时小时需测体温需测体温若两次均在粗黑线上可不画线连接若两次均在粗黑线上可不画线连接 因病情需要连续多次测量体温或体温因病情需要连续多次测量体温或体温过高时，应将体温变化情况及时记录过高时，应将体温变化情况及时记录在护理记录单中在护理记录单中 体温单体温单 5 测体温的频率测体温的频率一般患者一般患者1次次/日日新入院患者新入院患者2次次/日，连续测日，连续测2日日术后术后3日内患者日内患者3次次/日日37.5以上的患者以上的患者3次次/日日38 以上的患者以上的患者4次次/日日39

6、以上患者以上患者6次次/日日发热患者发热患者,体温正常后体温正常后2次次/日，连续测日，连续测2日日10岁以下小儿岁以下小儿2次次/日，日，38 以上每日以上每日6次次脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，脉搏以红点表示，脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划外划“”房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画画呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录呼吸用阿拉伯数字表示，如每日记录2次次以上，应当在相应的栏目内上下交错记以上，应当在相应的栏目内上下交错记录录体重：体重：新入院患者当日应测量体重新入院患者当日应测量体重 并记录；

7、并记录；以后根据患者病情及医嘱以后根据患者病情及医嘱 测量并记录；测量并记录；无法测量时在体重栏内写无法测量时在体重栏内写 “卧床卧床”血压记录：血压记录：入院日应有血压记录入院日应有血压记录 根据医嘱根据医嘱 无医嘱每周测量一次，并记录无医嘱每周测量一次，并记录 5岁可免去常规岁可免去常规1次次/周测量周测量 如为下肢血压应当标注。如为下肢血压应当标注。入量：根据医嘱记录入量。应当将入量：根据医嘱记录入量。应当将前一日前一日24小时总入量记录在相应日小时总入量记录在相应日期栏内，每期栏内，每24小时填写小时填写1次，单位：次，单位：毫升（毫升（ml）。）。出量：根据医嘱记录出量。应当将出量：

8、根据医嘱记录出量。应当将前一日前一日24小时总出量记录在相应日小时总出量记录在相应日期栏内，每期栏内，每24小时填写小时填写1次。单位：次。单位：毫升（毫升（ml）。）。大便每天记录一次大便每天记录一次失禁用失禁用“”表示表示“人工肛门人工肛门”用用“”表示表示灌肠后大便次数用灌肠后大便次数用 n/E表示表示 1/E 0/E 11/E表示自行排便表示自行排便1次灌肠后又排便次灌肠后又排便1次次患者返回病房后（患者返回病房后（24小时内）护小时内）护士应予以补测、画士应予以补测、画患者外出患者外出24小时内未返回或拒测小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温体温等，应在体温单相应的测温时段

9、做空项处理，并在护理记录时段做空项处理，并在护理记录单上真实记录单上真实记录 医嘱的种类医嘱的种类 临时医嘱临时医嘱 长期医嘱长期医嘱准确执行医嘱准确执行医嘱 有疑问时及时澄清有疑问时及时澄清 在紧急情况执行口头医嘱时，护在紧急情况执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍再执行。抢救结束，士应当复诵一遍再执行。抢救结束，医生护士应即刻据实补记医嘱，注医生护士应即刻据实补记医嘱，注明执行时间并签名。其它时间一律明执行时间并签名。其它时间一律不执行口头医嘱。不执行口头医嘱。准确执行医嘱准确执行医嘱 取消医嘱应由医师用红笔填取消医嘱应由医师用红笔填“取取消消”字样并签名，护士认真核对。字样并签名，护士认真核

10、对。书面医嘱应经仔细查对、确信无书面医嘱应经仔细查对、确信无误码后方可执行。误码后方可执行。执行医嘱的时限性执行医嘱的时限性 临时医嘱有效时间在临时医嘱有效时间在24小时内小时内 临时医嘱应先执行后签名，为实际临时医嘱应先执行后签名，为实际执行该医嘱开始时间和护士签名执行该医嘱开始时间和护士签名 长期医嘱单的执行时间和护士签名，长期医嘱单的执行时间和护士签名，为首次接到该医嘱指令、着手处理为首次接到该医嘱指令、着手处理该医嘱内容的开始时间和护士签名。该医嘱内容的开始时间和护士签名。有关医嘱签名的一些规定有关医嘱签名的一些规定 对非以护士为主要操作者的各种临时对非以护士为主要操作者的各种临时医嘱

11、护士不必签名医嘱护士不必签名 同法律有关的项目要签名，例术前全同法律有关的项目要签名，例术前全套、乙肝三系套、乙肝三系检验医嘱是否需要签名检验医嘱是否需要签名:谁做谁签名谁做谁签名有关医嘱签名的一些规定有关医嘱签名的一些规定 输血医嘱：须双人核对、双签名输血医嘱：须双人核对、双签名 重整医嘱重整医嘱 长期医嘱不必重签名长期医嘱不必重签名 出院带药医嘱出院带药医嘱：只需在最后一栏及换页只需在最后一栏及换页最后一行中注明执行时间、签名最后一行中注明执行时间、签名 术前用药医嘱：由手术室护士签名术前用药医嘱：由手术室护士签名有关皮试的一些规定有关皮试的一些规定 皮试结果记录在临时医嘱单上皮试结果记录

12、在临时医嘱单上 双签名，阳性用红双签名，阳性用红“+”表示。表示。无执业证书的护士不能签名无执业证书的护士不能签名 时间要有起始和结束时间要有起始和结束 TAT阳性要写阳性要写“TAT脱敏注射脱敏注射”三、护理记录单三、护理记录单以整体护理为思维模式以整体护理为思维模式体现护理程序的应用体现护理程序的应用按按PIO思路书写：思路书写：PProblem（问题）（问题）Iintervention（措施）（措施）Ooutcome（结果（结果)护士执业和护理记录要符合法律法规护士执业和护理记录要符合法律法规要有证据意识，护理记录是重要的书证要有证据意识，护理记录是重要的书证护理记录主要内容患者的客观病

13、情实施的处理措施效果评价患者的客观病情患者的客观病情:患者的主诉，护士观患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，患察和评估到的患者身心整体情况，患者和家属的要求，其他重要检测数据。者和家属的要求，其他重要检测数据。如果记录的内容是未经修饰的患者原如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不用。过整理，则不用。护理措施护理措施:护士根据患者病情及医嘱护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及基础护理和专科护理、健康教育及安全措施等内容。安全措施等内容。效果

14、评价效果评价:采取处理措施和执行医嘱采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的括患者的主观表述和护士观察到的客观变化客观变化。护理记录要体现出动态变化、连续护理记录要体现出动态变化、连续的过程，以的过程，以PIOPIO方式记录方式记录 P PProblem(Problem(问题问题)I Iinterventionintervention（措施）（措施）O Ooutcomeoutcome（结果）（结果）形式：形式：护理记录单适用于所有病重、病护理记录单适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需危患者，以及病情发生变化、需要

15、监护的患者（包括特级要监护的患者（包括特级/级级护理患者、新入院患者、有病情护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记的患者、出院患者等需要护理记录）。录）。每班接班后评估小结一次；每班接班后评估小结一次；包括简要病史、过敏史、包括简要病史、过敏史、“跌倒跌倒危险因子评估危险因子评估”分值、皮肤情况分值、皮肤情况（及需要特殊说明的情况及需要特殊说明的情况（如特殊饮（如特殊饮食、体位、休息、治疗、护理、用药、食、体位、休息、治疗、护理、用药、检查、监测、注意事项）检查、监测、注意事项）等内容。等内容。重点记录患者拟行手术名称、

16、重点记录患者拟行手术名称、病情和心理状态，对其进行的病情和心理状态，对其进行的主要健康教育内容等。主要健康教育内容等。术前如有特殊准备、特殊用药术前如有特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等，也要记录。经来潮）等，也要记录。重点记录患者返回病房时间、重点记录患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口敷料情况、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。用药、饮食、皮肤完整等。患者主要病情、正在进行的治疗患者主要病

17、情、正在进行的治疗和实施的主要护理措施和实施的主要护理措施将转入的科室名称将转入的科室名称转入的原因，入科后的护理评转入的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。估、措施、效果评价等。如实记录配合抢救情况及如实记录配合抢救情况及 死亡时间等死亡时间等 如因抢救病人而没及时记录，如因抢救病人而没及时记录，应在抢救结束应在抢救结束6小时内据实补小时内据实补记。记。只需写明只需写明出院时间及出院指导条目即可，但特殊事项告知须即可，但特殊事项告知须写清，例出院带管、输液、造写清，例出院带管、输液、造瘘口、起搏器、瘘口、起搏器、特殊药物等特殊药物等双签名双签名清点数一定要前后一致清点数一定要前后一致注

18、意出室时间和病房的时注意出室时间和病房的时间间隔要合理间间隔要合理u一般情况不需记录一般情况不需记录u与与病情观察病情观察护理措施护理措施密切相关密切相关的检查结的检查结果果需要记录需要记录大便潜血大便潜血血钾血钾3.0mmol/L血气分析结果血气分析结果同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录录一般患者记录在专用出入量记录单上一般患者记录在专用出入量记录单上危重患者出入量记录在重护单出入量栏内危重患者出入量记录在重护单出入量栏内入量栏入量栏出量栏出量栏饮食、饮水、输入液饮食、饮水、输入液体的量及给液的时间，体的量及给液的时间，管饲患者还应记录管管饲患

19、者还应记录管饲的方式及内容饲的方式及内容患者的呕吐物、渗患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引出液、穿刺液、引流液、出汗量、大流液、出汗量、大小便量等，并记录小便量等，并记录性状性状为了保证计算的准确性，应用标准为了保证计算的准确性，应用标准的刻度量杯计算患者的出入量的刻度量杯计算患者的出入量液体应该以毫升计算，流汁和水果液体应该以毫升计算，流汁和水果应记录含水量，固体的食物应该按应记录含水量，固体的食物应该按水量核算表核算后进行记录。水量核算表核算后进行记录。大便含水量大便含水量3080%，100-200ml/次，次，应计大便重量和含水量。应计大便重量和含水量。液体出入总量每液体出入总量每24小时

20、进行总结，小时进行总结，为为7时至次日时至次日7时时,总量于晨间总量于晨间7时记录结束后，用红笔划两条红时记录结束后，用红笔划两条红线以蓝（黑）水笔总结于重护单线以蓝（黑）水笔总结于重护单并记录在体温单上并记录在体温单上总结时未输入的液体如何计算？总结时未输入的液体如何计算？评估内容：评估内容：部位、留置时间、深度部位、留置时间、深度（根据导管特点）、固定情况、是（根据导管特点）、固定情况、是否通畅、局部情况、护理措施（包否通畅、局部情况、护理措施（包括健康宣教）等括健康宣教）等记录：记录：应按患者病情观察要求记录，应按患者病情观察要求记录，拔除各类导管必须及时记录。发生拔除各类导管必须及时记

21、录。发生导管滑脱应按相应处理流程处理并导管滑脱应按相应处理流程处理并记录处理经过记录处理经过入院时立即进行评分，有高危情况，入院时立即进行评分，有高危情况，实施相关预防措施，每周评估一次，实施相关预防措施，每周评估一次，记录于护理记录单上记录于护理记录单上评分评分4分，须向患者及家属宣教相分，须向患者及家属宣教相关预防措施，并在告知书上签字关预防措施，并在告知书上签字按压疮危险因素按压疮危险因素Braden 评分法进行评评分法进行评分分入院时立即进行评分，评分为入院时立即进行评分，评分为13-18分分需每周评估一次，需每周评估一次，病情变化时及时评估病情变化时及时评估评分评分12分应建立翻身卡

22、，并填写压疮分应建立翻身卡，并填写压疮上报单，护理部备案上报单，护理部备案血压脉搏监测：血压脉搏监测：q8h体现在体温单上，体现在体温单上，q6h体现在重症监测单上；体现在重症监测单上；特殊用药（如血管活性药物）、病特殊用药（如血管活性药物）、病情改变或抢救时的用药情况需详细情改变或抢救时的用药情况需详细记录，便于观察疗效。记录，便于观察疗效。常规的长期用药体现在医嘱单上即可常规的长期用药体现在医嘱单上即可 长期医嘱执行时间签名长期医嘱执行时间签名杜绝出现医医护时间倒置或同步现象。护时间倒置或同步现象。可只写一些可只写一些 重要告知内容或告知项目 例入院宣教例入院宣教+特殊注意事项，术前宣特殊

23、注意事项，术前宣教教+特殊注意事项，术后宣教特殊注意事项，术后宣教+特殊注特殊注意事项，专科特殊治疗、护理、检查、意事项，专科特殊治疗、护理、检查、监测事项等宣教。监测事项等宣教。健康教育内容按护理部健康教育内容按护理部2010年新出台健康教育评估表年新出台健康教育评估表为指引。为指引。护士当班期间如发现病人外出护士当班期间如发现病人外出找不到，须与家属沟通或打电找不到，须与家属沟通或打电话告知值班医生、总值班等，话告知值班医生、总值班等，并在记录中体现什么时间发现、并在记录中体现什么时间发现、报告谁、什么时间返回。报告谁、什么时间返回。关于患者请假离院的记录关于患者请假离院的记录重要的告知记

24、录重要的告知记录记录中任何遗漏、不属实、不规范都可记录中任何遗漏、不属实、不规范都可能使本可拥有的证据丧失，导致处于举能使本可拥有的证据丧失，导致处于举证不能的困境证不能的困境患者病情变化与医师沟通应注意的问题患者病情变化与医师沟通应注意的问题高热患者采取降温措施后，半高热患者采取降温措施后，半小时后测体温并在体温单上绘小时后测体温并在体温单上绘画，体温单上不能反映者，在画，体温单上不能反映者，在病程护理记录上记录病程护理记录上记录转科前记录有缺项，接科者不转科前记录有缺项，接科者不能补写，应退回原科室书写能补写，应退回原科室书写特殊用药使用微量注射泵，重护单特殊用药使用微量注射泵，重护单上应

25、记录执行时间、速度（新开医上应记录执行时间、速度（新开医嘱、接班时间、更改剂量、停用、嘱、接班时间、更改剂量、停用、换组等），时间具体到分钟换组等），时间具体到分钟输血要求：输血要求：“三步曲三步曲”：输血开始，：输血开始，15分钟，分钟，结结 束，三时间段观察记录。束，三时间段观察记录。输血双签名，开始时记录血袋编号输血双签名，开始时记录血袋编号精练精练 概括概括 防止重复防止重复医护一致医护一致具有动态和连续性的特点具有动态和连续性的特点危重护理记录结束后的再次记录划危重护理记录结束后的再次记录划“红线红线”12MN后写次日日期，后写次日日期，24时不要写时不要写 0：00，写，写24：00，以后写，以后写0：-0级：无痛。级：无痛。级级:(轻度疼痛轻度疼痛)虽有疼痛感虽有疼痛感,但但可以忍受可以忍受,并能正常生活并能正常生活,睡眠不睡眠不受干扰受干扰。级：（中度疼痛）疼痛比较明级：（中度疼痛）疼痛比较明显，不能忍受，并且要求使用镇显，不能忍受，并且要求使用镇痛药物，睡眠受干扰。痛药物，睡眠受干扰。级（重度疼痛）疼痛剧烈级（重度疼痛）疼痛剧烈不能忍受，必需要用镇痛药不能忍受，必需要用镇痛药物，睡眠严重干扰，并且可物，睡眠严重干扰，并且可伴有植物神径紊乱的表现或伴有植物神径紊乱的表现或被动体位。被动体位。