护理记录-课件.ppt

1、危重病人护理文书书写亳州市人民医院 ICU 张莹莹医疗和护理文书是医院和病人的重要档案，也是教学、医疗和护理文书是医院和病人的重要档案，也是教学、科研、管理以及法律的重要资料。它记录疾病的发生、科研、管理以及法律的重要资料。它记录疾病的发生、诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程诊断、治疗、发展、康复或死亡的全过程为什么要书写护理文书为什么要书写护理文书二、护理文书的作用v 护理病人的连续性护理病人的连续性v 提示观察及工作重点提示观察及工作重点v 法律的证明文件法律的证明文件v 完完 整整 性性v 真真 实实 性性v 及及 时时 性性v 准准 确确 性性护理文书书写中普遍护理文书书写中普遍存在

2、的问题存在的问题怎样书写怎样书写 一、护理文书书写基本要求v 用笔颜色要求用笔颜色要求v 书写内容要求书写内容要求 v使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文外文 如：如：po im T P R BP等等v避免使用自编缩略语、俗语、习语。避免使用自编缩略语、俗语、习语。如：慢支、如：慢支、诉、小腹部等诉、小腹部等v文字工整、字迹清晰、表达准确、文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅语句顺畅、标点正确标点正确（一）文（一）文 字字 要要 求求（二）修 改 要 求v在书写过程

3、中，在书写过程中，出现错字时，用红出现错字时，用红色笔在错字上划双横直线，在其后色笔在错字上划双横直线，在其后或上方正确书写，并签修改者全名或上方正确书写，并签修改者全名v不得采用：刮、粘、涂等方法不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖掩盖或去除原来的字迹或去除原来的字迹v由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名v没有取得执业资格证书的护士或学生书写记没有取得执业资格证书的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师全名（带教老师/被带教者）被带教者）（三）书三）书 写写 权权 限限1、体、体 温温 单单

4、v体温单为表格式体温单为表格式v由护士记录由护士记录v用于连续记录病人在住院期间的体温、用于连续记录病人在住院期间的体温、脉搏、呼吸及其他情况脉搏、呼吸及其他情况v住院期间体温单排列在病历的最前面住院期间体温单排列在病历的最前面楣楣 栏栏v病人姓名、性别、年龄、科室、床号、病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号住院号v入院日期，格式为年、月、日，例如：入院日期，格式为年、月、日，例如：2009.5.12009.5.1v 要求：填写真实、完整、准确、不空项要求：填写真实、完整、准确、不空项v每页第一日填写格式为年每页第一日填写格式为年.月月.日日(例如例如:2009.5.1):2009.5.1

5、)v其余其余6 6天，只填写日期天，只填写日期v如在这六天中遇到新的年度或月份如在这六天中遇到新的年度或月份开始，则填写年、月、开始，则填写年、月、日日 期期 栏栏住院日数住院日数住院日数从入院第一住院日数从入院第一日开始写，直至出日开始写，直至出院院手术后日数手术后日数v手术当日用红笔在相应时间内填写手术手术当日用红笔在相应时间内填写手术(不写时不写时间间),),术后第一至十四日有手术日数记录术后第一至十四日有手术日数记录v如在如在1414天内又做手术天内又做手术,则第二次手术日数字在上则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。例：第一次手术第一次手术日写在下。例：第一次手术7 7天又做天

6、又做第二次手术即写作：第二次手术即写作：1/81/8、2/92/9、3/103/10、直直至第二次手术的第至第二次手术的第1010天止（天止（手术次数手术次数）T T、P P、R R描记区描记区v42424040之间的填写内容（用红签字笔填写）之间的填写内容（用红签字笔填写）v在相应时间内在相应时间内,纵向顶格填写入院、出院、转科、纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等手术、分娩、死亡等v除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间除手术及请假不写时间，其他均应写出相应时间,竖波折号占两个小格大便次数的填写方法大便次数的填写方法v大便次数填写在当日内（记录前一日大便次数填写在当日内（记

7、录前一日4PM4PM至当日至当日4PM4PM间间的次数）的次数）v1/E1/E表示灌肠一次表示灌肠一次,大便一次大便一次v0/E0/E表示灌肠一次表示灌肠一次,无大便无大便v11/E11/E表示灌肠前有一次大便表示灌肠前有一次大便.灌肠后又大便一次灌肠后又大便一次v“*”记号：表示大便失禁或假肛。记号：表示大便失禁或假肛。“*/E”/E”：表示清：表示清洁灌肠后大便多次洁灌肠后大便多次v三天无大便时应给予处理，特殊情况例外三天无大便时应给予处理，特殊情况例外体重、血压及身高写法体重、血压及身高写法v体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。体重及血压：入院时测量，转抄在当日格内。每每周至少有一次

8、血压及体重周至少有一次血压及体重，或遵医嘱测试和，或遵医嘱测试和填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时填写。入院时或住院期间因病情不能测体重时,用卧床表示，单位用卧床表示，单位kgkgv身高身高根据病情需要时测量，根据病情需要时测量，cmcm 患者请假后体温单的表示方法患者请假后体温单的表示方法v原则上患者住院后不得请假原则上患者住院后不得请假,特殊情况需患者本人写特殊情况需患者本人写请假条，请假条，主管医生同意并签字主管医生同意并签字，护士妥善保存，护士妥善保存 v护士在体温单相应的时间段注护士在体温单相应的时间段注“请假请假”v若返院，测体温、脉搏、呼吸。并画在体温单上若返院，测体温、脉

9、搏、呼吸。并画在体温单上v请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线请假前，返院后所测的体温、脉搏、呼吸不必连线v体现物理降温，体温大于体现物理降温，体温大于3838、5 5有物理降温时要有降有物理降温时要有降温标志温标志常见的问题常见的问题v影响记录真实性的问题：影响记录真实性的问题：编造数据、涂改内容或提前记录编造数据、涂改内容或提前记录v影响记录准确性的问题：影响记录准确性的问题：出入量记录及计算有误出入量记录及计算有误 书写笔误书写笔误 医生护士记录不统一医生护士记录不统一v书写水平的问题：书写水平的问题：关键点反应不详细、不及时或无记关键点反应不详细、不及时或无记录录 不使用医学用

10、语，自造用语不使用医学用语，自造用语 文字描述不准确文字描述不准确 记录流水帐记录流水帐 记录内容与医嘱不一致记录内容与医嘱不一致 记录内容超出范围记录内容超出范围常见的问题常见的问题v书写不规范的问题：书写不规范的问题：错字、别字、漏字、简化字错字、别字、漏字、简化字 字迹潦草、无法辨认或涂改字迹潦草、无法辨认或涂改 不规范缩写：继观、慢扁、化扁不规范缩写：继观、慢扁、化扁 替别人签名替别人签名v资料不完整的问题：资料不完整的问题：缺项缺项 记录不及时记录不及时:未在规定时间内完成（抢救病人）未在规定时间内完成（抢救病人）常见的问题常见的问题护护 理理 记记 录录 单单危重患者护理记录单一般

11、患者护理记录单 主要介绍危重患者护理记录单危重患者护理记录 危重患者护理记录系指危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对危重护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客患者住院期间护理过程的客观记录观记录。记录者：记录者：护士护士记录对象：记录对象：危重患者危重患者记录时间：记录时间：住院危重期间住院危重期间记录内容记录内容：护理过程的客观记录护理过程的客观记录记录对象记录对象危重患者危重患者v病危、特级护理及部分病重患者病危、特级护理及部分病重患者v医师开具医嘱：病危、病重医师开具医嘱：病危、病重v病情危重，随时需要抢救的患者病情危重，随时需要抢救的患者v各种复杂或新开展的大手术的患者等

12、各种复杂或新开展的大手术的患者等出入量的记录出入量的记录 入量的项目栏：每餐进食的内容每餐进食的内容 饮水量饮水量 输液及输血量等输液及输血量等实入量：食物含水量食物含水量 鼻饲量和每次饮水量鼻饲量和每次饮水量 相应时间内静脉液体的入量相应时间内静脉液体的入量 出量：尿量尿量 呕吐量呕吐量 大便大便 各种引流液各种引流液、渗出液、穿刺液、渗出液、穿刺液 除记录量，还需将其除记录量，还需将其颜色颜色 性质记录于病情栏内性质记录于病情栏内双线标识双线标识 12小时小结小时小结 蓝蓝 1500 1300 24小时总结小时总结 红红 2200 2100生 命 体 征详细准确记录生命体征详细准确记录生命

13、体征记录时间应具体到小时记录时间应具体到小时,分钟分钟其中：体温至少每日其中：体温至少每日4次次病情变化记录内容病情变化记录内容n患者意识患者意识n病情变化病情变化n仪器的设定参数或模式仪器的设定参数或模式n管道及引流的性质管道及引流的性质n疾病观察要点疾病观察要点n护理措施护理措施n效果观察效果观察其其 他他v特殊用药：记录用药名称、剂量、特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时间及途径速度、时间及途径 如：升压药、催如：升压药、催产素产素v抢救记录：抢救患者应随时记录病抢救记录：抢救患者应随时记录病情变化，未能及时书写护理记录的，情变化，未能及时书写护理记录的，在抢救结束后在抢救结束后6 6

14、小时内据实补记小时内据实补记书书 写写 要要 求求 准确 简练 合法 及时 不允许涂改重症监护护理记录存在的问题重症监护护理记录存在的问题1 病情记录太简单如 病人处于嗜睡状态，各种生命特征反射无记载，无阳性体征的详细记录。2观察及处理记录不完整个别病例护理记录在病情发生变化时，生命体征的观察及处理记录不完整，个别病例出现前一段时间病情描述平稳，没有突发情况，接着就出现抢救死亡记录，看起来前后矛盾3记录不准确别病例中的治疗处置时间或病情变化时记录不准确，护士和医生记录时间不一致影响记录的真实性4 记录不全面如使用呼吸机的病人或气管切开病人，每次吸痰前后肺部听诊变化不记录，各种引流管的引流情况不

15、记录或记录过于简单5 其他仍存在字迹潦草、漏字、笔误、描述不正确、术语不恰当等现象。针对护理问题采取措施后效果如何有漏记现象。个别病例实习护士记录无带教老师签名解决方法解决方法1、加强法制教育，提高医护人员法律意识2、加强理论知识的学习，提高记录水平危重病人情况是多变、动态的。如果没有丰富理论知识和临床经验，就不可能及时发现病情变化，及时评估，准确记录3、认真带教提高书写经验。4、严格检查，加强质量控制。v记录对象：记录对象：住院患者，住院患者，除外危重者除外危重者v楣栏：楣栏：同危重患者护理记录同危重患者护理记录v原则：原则：病情有变化时随时记录病情有变化时随时记录一般患者护理记录单记录内容

16、记录内容v首次护理记录内容：首次护理记录内容：n入院时间、方式、原因入院时间、方式、原因n初步诊断初步诊断n主诉症状主诉症状n生命体征生命体征n护理级别护理级别n过敏史过敏史n身体健康评估身体健康评估n护理相关阳性体征及表现护理相关阳性体征及表现n入院指导入院指导v住院护理记录住院护理记录p病情变化病情变化p主诉症状主诉症状p手术患者术前术后情况手术患者术前术后情况p与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药与护理有关的特殊阳性化验及特殊用药p护理措施及效果护理措施及效果p健康教育主要内容健康教育主要内容记录内容记录内容记录内容记录内容v 转科护理记录转科护理记录p生命体征生命体征p主诉主诉v 出院护

17、理记录出院护理记录p出院时间出院时间p护理指导护理指导p健康宣教健康宣教目前治疗目前治疗护理措施护理措施书写要求书写要求v首次护理记录在入院首次护理记录在入院2424小时内完成小时内完成v根据专科特点，病情变化及时记录根据专科特点，病情变化及时记录v二级护理者二级护理者1 1次次/3/3天，三级护理者天，三级护理者1-21-2次次/周（至少）周（至少）(二)特殊护理病历书写模板n高热病人高热病人 观察记录体温、脉搏、呼吸、血观察记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，压、神志及尿量的变化；发热前有无畏寒，寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发热的寒战；发热时有无惊厥抽搐；注意发

18、热的规律及热型；退热时注意记录有无体温骤规律及热型；退热时注意记录有无体温骤退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，退，循环衰竭等症状；使用何种降温方法，降温效果；发热的原因及采取哪些护理措降温效果；发热的原因及采取哪些护理措施；效果如何，下班护士在观察和护理工施；效果如何，下班护士在观察和护理工作应注意的重点及连续性等作应注意的重点及连续性等 n昏迷病人昏迷病人 记录昏迷的前驱症状昏迷发生时记录昏迷的前驱症状昏迷发生时间昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定间昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，

19、观小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养吸变慢等颅内压增高先兆，病人饮食营养摄入情况摄入情况n休克病人休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量搏及尿量/小时；准确记录出入液体量，有小时；准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血；详细记录使用创口者注意创口有无出血；详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；

20、抗休克药物的药名、剂量、效果及时间；输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化；护理工作重点、效态度等情绪心理变化；护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的果、目前存在的问题及应注意的 事项等事项等 n重危病人重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等；如是其他情况，如上消化道大心电图呈一直线等；如是其他情况，

21、如上消化道大出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血出血，则应详细记录病情变化的过程，时间，出血量等。量等。n医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。时间等。nn用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细意识的变

22、化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间功共用多少时间n如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪的时间，临床死亡的指征，并归纳采用了哪些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长些急救技术等药物进行抢救，共抢救了多长时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者时间，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。交代等。n待产、分娩产妇待产、分娩产妇 待产待产时应重点记录产妇的时应重点记

23、录产妇的胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心胎次、产程、破膜时间、宫缩情况，胎心音强弱、频率、节律等；音强弱、频率、节律等；分娩分娩过程应记录过程应记录助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、助产方式、分娩时间、新生儿性别、身长、体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评体重、有无先天畸形、有无窒息、阿氏评分情况；胎儿分情况；胎儿分娩后分娩后则应记录胎盘、胎膜则应记录胎盘、胎膜娩出时间、是否完整、出血量多少，何时娩出时间、是否完整、出血量多少，何时回病房。回病房。产妇回病房产妇回病房后应观察记录产后后应观察记录产后6小小时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、时有无小便、子宫收缩情况，宫底高度、产后医嘱执行情况，重点观察内容等。产后医嘱执行情况，重点观察内容等。只要虚心学习、深刻领会、用心书写、常抓不懈，方能只要虚心学习、深刻领会、用心书写、常抓不懈，方能在今后护理文书书写中为自己、为医院交出一份满意的在今后护理文书书写中为自己、为医院交出一份满意的答卷！答卷！