护理查房工作汇报课件.pptx

1、个案查房个案查房参加人员：张淑君 任文学 李帅 王悦 李响 李丹丹 秦悦 部门：甲4护士长：沈南兰责任护士：孙娟护理查房目的1.熟练掌握活动性肝硬化合并上消化道出血，原发性肝癌的相关知识2.学习心律失常的相关知识3.提高低年资护士病例汇报的条理性及语言表达能力4.落实患者护理措施，保障患者护理安全前言Introduction4 T：36.6P：96次/分R：20次/分BP：122/90mmHg身高：160cm体重：60Kg神清，皮肤巩膜未见黄染，可见肝掌及蜘蛛痣，心脏未闻及异常，腹平坦，无腹部静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块，肝脏未触及，Murphy氏征阳性，肾区无叩击痛，腹部移

2、动性浊音阴性，双下肢无浮肿 护理查体6 姓名：白素青性别：女年龄：62岁民族：汉族职业：农民婚姻：已婚家庭情况：丈夫及两个女儿体健社会关系：父亲死于80岁，母亲死于80岁，死因不详经济状况：农合入院日期：2017-5-23入院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿 4.胆囊结石 5.门静脉高压性胃病 6.慢性胃炎汇报病例7 患者7年2月前出现乏力，查肝功明显异常，乙肝病毒标志物阳性，于2010-5-20第1次住我院，腹部彩超示肝囊息肉，胃镜提示食管静脉显露，HP相关胃炎；于4年4月前加用阿德福韦酯抗病毒治疗，半月后患者因经济原因自行停用抗病毒药，4年8月前患者自觉乏

3、力症状加重，伴腹胀、尿黄，查肝功异常，于20132-9-14第2次住我院，予对症治疗并输注白蛋白治疗，加用阿德福韦酯抗病毒治疗；3年前患者因HBVDNA定量下降不理想，于门诊加用拉米夫定联合阿德福韦酯抗病毒；1年4月前患者自觉乏力症状加重，伴肝区不适，腹部彩超示肝占位性病变，2016-1-13第3次住我院并于2016-1-27行介入治疗好转出院；既往体键 本次住院前2小时出现呕血数次，为非喷射状，总量约600ml现病史主因既往史汇报病例8 自理能力评分：35分 压 疮 评 分：15分 跌倒/坠床评分：4分入院相关评分汇报病例9 WBC:5.54*109个/L （4.0-10.0)*109个/L

4、 RBC:4.75*1012/L (3.8-5.1）*109个/L HGB:131g/L 115-150g/L PT:14.3s 11-15s血型:O型 白蛋白:38.8g/L 35-50g/L 总胆红素:16.5umol/L 3-22umol/L ALT:35U/L 9-52U/L 肌酐:66.1umol/L 46-92umol/L 血氨:14.2umol/L 9-30umol/L K:4.66mmol/L 3.5-5.1mmol/L Na:138.1mmol/L 137-145mmol/L 尿素:8.4umol/L 2.5-6.1umol/L尿酸:91umol/L 155-357umol/

5、L甲胎蛋白:1210ng/L 0-7ng/L HBsAg抗HBC阳性 相关检查汇报病例10 腹部CT：1.肝实质密度不均匀 2.肝多发稍低密度影 3.肝硬化，脾大 4.肝右叶小囊肿 5.胆囊结石 6.门静脉增粗胸部CT：1.主动脉硬化 2.双肺多发陈旧性结核 影像学检查汇报病例11 内科疾病护理常规，上消化道出血护理常规，一级护理，禁食水，详记出入量，心电血压血氧饱和度监护，氧气吸入，静脉予奥曲肽、兰索拉唑、酚磺乙胺、血凝酶、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸鸟氨酸、头孢曲松钠，降门脉压，抑制胃酸，脱氨防感染对症治疗治疗汇报病例12 2017-5-31患者出现胸闷憋气，心前区不适，伴咳嗽恶心咳白色粘稠痰

6、，心率：140175次/分，律不齐，s-t段压低，血压118/98mmHg，血氧饱和度100%，考虑急性心梗，开具病危，遵医嘱舌下含服硝酸甘油扩张冠脉血管治疗，美托洛尔口服稳定心率，查心电图示：房室早搏，影像学提示：冠状动脉粥样硬化。心肌酶回报:乳酸脱氢酶112u/l,肌酸激酶30u/l。请一中心心内科会诊，诊断为冠心病，急性冠脉综合症，不稳定性心绞痛，心律失常，阵发房颤，予单硝酸异山梨酯，曲美他嗪口服扩张冠状动脉缓解心绞痛症状，停冷流质改为半流质，停止血药。2017-5-27 复查血常规：WBC：5.26*109/l RBC：3.79*1012/l HGB：106g/l PLT：98*109

7、/l 血气分析:PH：7.418 二氧化碳分压36.5mmol/l 氧分压 75.1mmol/l ,目前无出血倾向遵医嘱停禁食水为冷流质，特利加压素减量2017-5-24患者恶心，呕血两次，颜色为鲜红色，量约800ml，遵医嘱予昂丹司琼镇吐治疗，加用特利加压素降门脉压治疗，临时加用血凝酶，酚磺乙胺，兰索拉唑止血抑制胃酸治疗，必要时予三腔两囊管压迫止血。急查血常规:WBC:4.82*109/L RBC:4.41*1012/L HGB:122g/L PLT:123*109/L 尿素：6.8umol/L汇报病例13 2017-6-11 患者意识清楚，精神好，今日出院，出院诊断：1.乙肝后肝硬化合并上

8、消化道出血 2.原发性肝癌 3.肝囊肿4.胆结石5.门脉高压性胃病6.慢性胃炎7.冠心病、急性冠脉综合症、不稳定性心绞痛、心律失常、阵发房颤，嘱其注意休息，劳逸结合，避免感冒，按时服药，继续抗病毒治疗，定期复查心肝肾功能，血常规。2017-6-7 患者病情平稳，未见出血倾向，遵医嘱停禁食为冷流质，腹部增强CT提示：肝癌、食管胃底静脉曲张 2017-6-10患者病情平稳，遵医嘱停一级护理改为二级护理。2017-6-5 化验回报：WBC:4.34*109/l RBC:4.23*1012/L HGB：119g/l PLT：126*109/l 钾:3.46mmol/l,遵医嘱予口服补钾治疗，能量合剂补

9、液治疗，患者主诉憋气心电监护示房颤，遵医嘱予西地兰静脉推注复心律治疗。2017-6-1 便检测回报潜血阳性，遵医嘱停半流质为禁食，予血凝酶，酚磺乙胺止血治疗。汇报病例15 乏力乏力与出血、肝癌有关知识缺乏知识缺乏与学历低有关出血出血与门脉高压有关心律失常心律失常营养失调营养失调与摄入不足有关 病例分析与讨论现存护理问题16 出血性休克。一一心梗，心衰二二肝性脑病三三病例分析与讨论潜在护理问题17 1.新入院8h内完成首次评估病 人跌倒坠床风险并家属签字，留家属陪护，加用床挡2.患者呕血时嘱其头偏向一侧，及时清理口腔血渍及分泌物，用生理盐水漱口3.加强巡视，悬挂警示标示4.护士操作时严格执行消毒

10、规范安全护理病情观察1.予心电监护与氧气吸入，观察记录生命体征及意识状态,特别注意心率及血压，详细记录24h出入量2.建立开放至少两个静脉通路，备好抢救药品及物品，做好抢救准备3.观察出血倾向，呕血量，黑便的颜色性状次数及量，估计出血程度，注意尿量的颜色及量，有无鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜等出血倾向，复查血常规.病例分析与讨论18 饮食护理1.大量呕血伴恶心呕吐者应禁食水2.止血后1-2天逐渐进食高热量，富含维生素冷流质（以米汤及藕粉为宜），待病情稳定后，适当补充蛋白摄入。3.禁食期间应保证热量供给，静脉补充液体和营养，电解质，维持水电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。必要时输血。病例分析与讨

11、论19 1.向患者讲解上消化道出血及冠心病的相关知识，症状体征和病情发展，治疗过程及注意事项2.分散患者注意力，以减轻患者 恐惧心理3.讲解按时服药及口服药除氯化钾缓释片外均需研服的重要性，强调抗病毒药自行停药的危害心理护理及健康宣教病例分析与讨论1.绝对卧床休息2.穿纯棉柔软舒适宽大的衣裤 ，保持床单位清洁，如有血 渍及时更换3.环境整洁，空气新鲜，病室 每日通风及紫外线照射2次，每次30分钟4.加强基础护理和皮肤护理。生活护理20 嘱病人卧床休息，半卧位或舒适体位，避免左侧卧位；加强生活护理和心理护理，保持患者情绪稳定严密监测生命体征特别是心率及心律的变化病例分析与讨论心律失常护理患者伴有

12、呼吸困难，发绀等缺氧表现时给予吸氧建立静脉通道，备齐治疗心律失常的药物，做好抢救准备。严格按照医嘱给予抗心律失常药物。21 出血乏力知识缺乏 未完全解决的问题心律失常营养失调 出院评分 自理能力评分：85分压 疮 评 分：18分跌倒/坠床评分：3分已解决的护理问题病例分析与讨论 23 肝硬化是由于一种或多种疾病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。我国肝硬化病人发病年龄在3550岁，男女比例约为4:18:1.概念 相关知识点-肝硬化24

13、引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎最为常见，国外则以酒精中毒居多1.病毒性肝炎病毒性肝炎 主要为乙型、丙型或乙型加丁型重叠感染。乙型病毒性肝炎最多见。2.酒精中毒酒精中毒 长期大量酗酒引起酒精性肝炎，继发发展为肝硬化，主要是酒精和其中间代谢产物乙醛的毒性作用所致。3.工业毒物或药物工业毒物或药物 长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四环素、双醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最终演变成肝硬化4、胆汁淤积、胆汁淤积 持续存在肝外胆管阻塞或肝内胆汁淤积时，高浓度的胆汁酸和胆红素对肝细胞有损害作用，导致肝硬化病因及发病机制相关知识点-肝硬化25 5.循环障碍循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心

14、包炎、肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可使肝脏长期淤血，肝细胞发生缺氧、坏死和结缔组织增生，最终演变成淤血性肝硬化6.遗传和代谢障碍遗传和代谢障碍 由于遗传或先天性酶缺陷，致使代谢产物积聚于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生7.营养障碍营养障碍 食物中长期缺乏蛋白质、维生素、或脂肪堆积可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低肝对其他致病因素的抵抗力8.血吸虫病血吸虫病 虫卵沉积于汇管区，引起纤维组织增生，导致窦前性门静脉高压9.免疫紊乱免疫紊乱 自身免疫性肝炎可演变为肝硬化10其他其他 临床上还有一些肝硬化病人找不到病因，为隐源性肝硬化隐源性肝硬化病因及发病机制 相关知识点-肝硬化26

15、 一二三全身症状全身症状乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿消化道症状消化道症状食欲减退、腹胀、胃肠功能紊乱甚至吸收不良综合征，肝源性糖尿病，可出现多尿、多食等症状。出血倾向及贫血出血倾向及贫血齿龈出血、鼻衄、紫癜、贫血。1.代偿期（一般属代偿期（一般属Child-Pugh AChild-Pugh A级）级）可有肝炎临床表现，亦可隐匿起病。可有轻度乏力、腹胀、肝脾轻度肿大、轻度黄疸，肝掌、蜘蛛痣。2.2.失代偿期（一般属失代偿期（一般属Child-Pugh BChild-Pugh B、C C级）级）有肝功损害及门脉高压症候群。相关知识点-肝硬化临床表现 27 四五六内分泌障碍内分泌障碍蜘蛛痣、

16、肝掌、皮肤色素沉着、女性月经失调、男性乳房发育、腮腺肿大。低蛋白血症低蛋白血症双下肢水肿、尿少、腹腔积液、肝源性胸腔积液门脉高压门脉高压腹腔积液、胸腔积液、脾大、脾功能亢进、门脉侧支循环建立、食管-胃底静脉曲张，腹壁静脉曲张相关知识点-肝硬化临床表现 28 指屈氏韧带以上的消化道的病变引起的出血的特有症状大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%食管，胃，十二指肠，胰胆消化性溃疡，急性胃黏膜损害，食管胃底呕血，黑便，失血性周围循环衰竭，发热，氮质血症，血象的改变01020304常见病因定义常见症状常见发病上消化道 出血相关知识点-肝硬化 上消化道出血为肝硬化最常见的并发症

17、，还包括肝性脑病、感染、原发性肝癌、肝肾综合征、电解质和酸碱失衡。并发症 29 指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。可经血行转移、淋巴转移，最常见转移到肺，其次到肾上腺、骨、肾、脑肝区疼痛、肝大、肝硬化征象、黄疸、恶性肿瘤的全身表现、转移灶的表现病毒性肝炎肝硬化黄曲霉毒素饮用水污染上消化道出血肝性脑病肝癌结节破裂出血继发感染01020304常见病因定义并发症常见症状原发性肝癌相关知识点-肝硬化并发症 30 冠心病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，简称为冠心病。概念 相关知识点-冠心病31 一二三四肥胖、缺少体

18、力活动，工作压力大的脑力劳动者、高热量高胆固醇高糖和盐食物者、A型性格者、年龄在40岁以上男性或女性绝经以后、家族遗传 糖尿病和糖耐量异常 吸烟高血压 血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇ldl-c过高,高密度脂蛋白胆固醇hdl-c过低)知识点相关-冠心病病因五32 由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛(血管可以没有粥样硬化)，

19、产生变异性心绞痛，如果痉挛超过30分钟，也会导致急性心肌梗死(甚至猝死)。相关知识点-冠心病发病机制33 典型患者常会有胸痛(胸口像有块石头压着似的压榨性疼痛，压迫紧束感)，向左肩、左上肢放射，严重时有“濒死感”。部分患者有头晕、气短、心悸、心律失常，有的还会突然昏倒。少数冠心病患者症状常表现不典型或无明显的临床症状，平时常无特殊体征，心绞痛发作时血压可略增高或降低，心率可正常、增速或减慢。疼痛程度严重者表情焦虑、烦躁、肤色苍白、出汗，偶然呈现房性或室性奔马律。伴有乳头肌功能失调者，心尖区可听到收缩期杂音。心肌梗死病例，心率可增快或减慢、血压下降，心浊音界可稍增大，心尖区第1心音减弱，有时出现

20、第3、第4心音或舒张期奔马律，可有各种心律失常、休克或心力衰竭征象。相关知识点-冠心病34 阵发性心房颤动是由于多重折返小波引起间歇性快速而不规则的心房节律是起搏点在心房异位性心动过速。发作时心房发生350600次/min不规则的冲动，引起不协调的心房乱颤。概念 相关知识点-心律失常阵发性房颤35 绝大多数发生在有器质性心脏病的患者，其中以风湿性二尖瓣病变，冠心病和高心病最为常见。亦可见于原发性心脏病、甲状腺功能亢进、慢性缩窄性心包炎和其他病因的心脏病。低温麻醉、胸腔和心脏手术后，急性感染及脑血管意外也可引起，少数可发生在洋地黄中毒及转移性肿瘤侵及心脏时。部分长时间阵发或持久性房颤患者，并无器

21、质性心脏病的证据。又称为特发性房颤。相关知识点-心律失常阵发性房颤 病因 36 异常自律性异常自律性 心房内一个异位起搏点以高频率反复发出冲动，发出的冲动如有规律，即形成房扑;如发出的冲动不规则，或心房内多个异位起搏点同时活动，互相竞争，则形成房颤环行运动或多处微型折返学说环行运动或多处微型折返学说 由于生理或病理原因使心房肌不应期长短差别显著时，冲动在房内传导可呈规则或不规则的微型环形折返，分别引起房扑和房颤。目前多数学者认为，上述两种可能都不能单独圆满解释房颤的发生机理。最可能的原因是，心房内一个或几个异位起搏点产生的冲动，在心房内传布过程中发生多处微型折返所致。也有认为在心房的任何部位有

22、多源的大折返环分裂成子环，不规则传向心室所致。相关知识点-心律失常阵发性房颤 发病机制37 可有心悸、胸闷与惊慌。心室率接近正常且无器质性心脏病的患者，可无明显症状。但发生在有器质性心脏病的患者，尤其是心室率快而心功能较差时，可使心搏量明显降低、冠状循环及脑部血供减少，导致急性心力衰竭、休克、昏厥或心绞痛发作。风心病二尖瓣狭窄患者，大多在并发房扑或房颤后，劳动耐量明显降低，并发生心力衰竭，严重者可引起急性肺水肿。房扑或房颤发生后还易引起房内血栓形成，部分血栓脱落可引起体循环动脉栓塞，临床上以脑栓最为常见，常导致死亡或病残房颤主要是心律完全不规则，心音强弱不等;心室率多快速，120180次/mi

23、n。当心室率低于90次/min或高于150次/min时，节律不规则可不明显。排血量少的心搏不能引起桡动脉搏动，因而产生脉搏短绌(脉搏次数少于心搏次数)，心率愈快则脉短绌愈明显。相关知识点-心律失常阵发性房颤38 过敏反应 拉米夫定偶可引起较为严重的过敏反应，尤其是首次接受治疗者。近年国外 报道一例49岁的男性AIDS患者，首次服用150mg拉米夫定，服药半小时后突觉皮肤瘙痒，继之全身多处出现荨麻疹，喉部发紧、有阻塞感，咽食及呼吸不畅，舌体麻木、活动不灵，言语含混。十几分钟后又出现了呼吸困难，满肺哮喘音，头晕、四肢发凉，测血压只有70/40m mHg，入住到重症监护病房，经按过敏性休克抢救数小时

24、后才转危为安。患者过去用过齐多夫定、阿昔洛韦等抗病毒药物并未发生类似反应。此类严重的过敏反应发生于特异质的服药 者中，在初次服药时突然发生，发病前无任何先兆。如呈严重的喉部血管神经性水肿表现，不及时抢救可能致命。副作用相关知识点-阿德福韦酯及拉米夫定39 停药反跳及肝功能衰竭停药反跳及肝功能衰竭 因本药仅抑制敏感毒的DNA聚合酶活性而使病毒复制速度减慢、血清含量减少，但不能将病毒完全从人体清除，故疗程6个月时，停药后易发生反跳，不仅出现肝功能异常，病毒复制指标由阴转阳，有时病毒含量甚至可高于治疗前水平。部分人用药时间虽长达11.5年，仍难幸免。临床表现为停药后肝炎复发，有的原本为HBV携带，肝

25、功能正常，用药后骤停，反可诱发肝功能衰竭。副作用相关知识点-阿德福韦酯及拉米夫定40 笔者曾见1例29岁的男性慢性乙肝病人，日服100mg拉米夫定并无其他不良反应，用药2周后HBV DNA转阴，HBeAg也降到了极低水平。第16周肝功能恢复正常，患者便很高兴地擅自停了药。停药后仅过了4周，肝功能便出现了反跳，先有恶心、厌油、小便发黄，化验血清转氨酶升高，4个月后转氨酶超过正常值的100倍，并出现黄疸，凝血因子减少了50%，病毒标记又 转阳，经多方抢救才转危为安据日本最新报道，194例应用拉米夫定的病人中，有6例在突 然停药时乙肝加重，其中1人死于肝功能衰竭。另外，服用拉米夫定期间出现的HBV变

26、异和耐 药，也会使乙肝的临床症状加重，个别人还会出现腹水。相关知识点-阿德福韦酯及拉米夫定41 甲沟炎甲沟炎 近年英国报道，12例艾滋病患者在用药后发生了甲沟炎，其中11 例为男性。多于治疗3个月后发病，局部给予咪唑类抗真菌药物后，5例1个月后痊愈，另7 例反复发作，迁延不愈。副作用相关知识点-阿德福韦酯及拉米夫定42 脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱 国外报道，拉米夫定与蛋白酶抑制剂联用治疗AIDS时，可致脂肪代谢紊 乱。4例并用印地那韦或齐多夫定者，用药3周16月时发生了严重的心血管疾病，其中3例 表现为急性心肌梗死，1例为短暂复发的心肌缺血。查血甘油三酯和胆固醇含量均升高。少 数用药者还可导致脂

27、肪异常分布，1例38岁男性艾滋病患者合用司他夫定6个月，体重增加了 3公斤，9个月后颈部和背部脂肪异常增厚堆积。副作用相关知识点-阿德福韦酯及拉米夫定43 引起血友病出血引起血友病出血 新近国外报道，2例血友病患者应用拉米夫定联合印地那韦、齐多夫定抗HIV，6个月后出现频繁的关节和消化道自发性出血，停药2周后才恢复正常。副作用相关知识点-阿德福韦酯及拉米夫定44 用于心力衰竭，急性心功能不全或慢性心功能不全急性加重的患者用于控制伴快速心室率的心房颤动、心房扑动的患者。终止室上性心动过速起效慢，已少用。相关知识点-去乙酰毛花苷 适用范围45 不良反应1243常见的不良反应：新出现的心律失常胃纳不

28、佳或恶心呕吐(刺激延髓中枢)下腹痛异常的无力软弱。在洋地黄的中毒表现中，心律失常最重要，最常见者为室性早搏，约占心脏反应的33%。其次为房室传导阻滞，阵发性或加速性交界性心动过速，阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞，室性心动过速窦性停搏心室颤动等。儿童中心律失常比其他反应多见，但室性心律失常比成人少见。新生儿可有P-R间期延长。少见的反应包括:视力模糊或黄视(中毒症状)腹泻中枢神经系统反应如精神抑郁或错乱。罕见的反应包括:嗜睡头痛及皮疹 荨 麻 疹(过 敏 反 应)。相关知识点-去乙酰毛花苷46 任何强心甙制剂中毒任何强心甙制剂中毒室性心动过速、心室颤动室性心动过速、心室颤动梗阻性肥厚型心肌病梗

29、阻性肥厚型心肌病(若伴收缩功能不全若伴收缩功能不全或心房颤动仍可考虑或心房颤动仍可考虑)预激综合征伴心房颤预激综合征伴心房颤动或扑动。动或扑动。相关知识点-去乙酰毛花苷47 1.以下情况慎用：(1)低钾血症。(2)不完全性房室传导阻滞。(3)高钙血症。(4)甲状腺功能低下。(5)缺血性心脏病。(6)急性心肌梗死早期(AMI)。(7)心肌炎活动期。(8)肾功能损害2.用药期间应注意随访检查：(1)血压心率及心律。(2)心电图。(3)心功能监测。(4)电解质尤其钾钙镁。(5)肾功能。(6)疑有洋地黄中毒时，应作地高辛血药浓度测定。3.过量时，由于蓄积性小，一般于停药后12天中毒表现可以消退。相关知识点-去乙酰毛花苷注意事项感谢聆听！感谢聆听！参加人员：张淑君 任文学 李帅 王悦 李响 李丹丹 秦悦 汇报人：孙娟 部门：甲四