护理文书书写规范-课件.ppt

1、护理文书书写规范护理文件定义 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。那我们为什么要记录护理文件呢？记录的意义 1、提供信息 2、提供教学和科研资料 3、提供评价依据 4、提供法律依据体温单医嘱单病重（危重）患者护理记录病区交班报告护理文件记录原则 及时及时 准确准确 客观客观 完整完整 规范规范一、体温单内容及要求体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：l楣栏l一般项目栏l体温、脉搏绘制栏l特殊项目栏（一）眉栏姓名姓名 性别性别 年龄年龄科别科别 病室病室 入院日期入院日期 病历号病历号 填写整齐，用蓝黑钢笔填写

2、整齐，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填或碳素墨水笔正楷填写，数字除特殊说明写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量字表示，不书写计量单位。单位。内容填写要求（二）一般项目内容日期住院日数手术/分娩后日数、时间日 期2010-12-2627282930312011-1-1住院日数1234567手术后日数住院日期首页第一日需填写年住院日期首页第一日需填写年月月日日住院日数用阿拉伯数，自住院日起为住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”1”连续写至连续写至出院出院跨年及跨年度第一日需填写年跨年及跨年度第一日需填写年月月日日跨月的第一日应填写月跨月的第一日应填写月日日手术日期

3、用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写手术日期用阿拉伯数字，自手术次日开始计算，连续写1414天，若在天，若在1414天天内，进行了第二次手术，则从次日开始重新计算。内，进行了第二次手术，则从次日开始重新计算。日 期3-2627282930314-1住院日数891011121314手术后日数5612345（三）体温、脉搏绘制栏1、40以上体温栏的记录红色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等；时间的记录均用24小时制填写时分；手术时间，不填写具体时间；转入时间，“转入时分”（转入科室填写）；死亡时间，“死亡时分”记录示范p一般病人：一般病人：每日测一次体温；每日测一次体温；p

4、新入院、手术后病人：新入院、手术后病人：每日车四次体温，连续测三天；每日车四次体温，连续测三天；p手术病人术前一日：手术病人术前一日：每日测四次体温；每日测四次体温；p3939以上者：以上者：每四小时测一次体温；每四小时测一次体温；p37.5 37.5 以上者：以上者：每日测四次体温；每日测四次体温；p体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。2、体温测量数量3、体温、脉搏、呼吸绘制体温体温口温口温用蓝色用蓝色“”表示表示腋温腋温用蓝色用蓝色“”表示表示肛温肛温

5、用蓝色用蓝色“”表示表示体温不升体温不升在体温描述栏在体温描述栏3535下写用红笔下写用红笔“不升不升”病人临时外出检查等病人临时外出检查等2 2小时内，一律不测小时内，一律不测相邻的两次符号之间用相邻的两次符号之间用蓝线蓝线相连相同两次体温可不连线相连相同两次体温可不连线 物理降温物理降温3030分钟后测量的体温以红圈分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在表示，划在物理降温温度的同一纵格内，用物理降温温度的同一纵格内，用红虚线红虚线与降温钱温度相与降温钱温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）连（下次体温与物理降温前的体温相连）脉搏用红色“”心率用红色“”心率与脉搏重叠用红色“”相邻的两次符

6、号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满 脉搏呼吸u使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以间栏内以 表示，表示，用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数字填在相应的呼吸栏内，如每日记录呼吸2次以上，应在相应的栏目内上下交错记录，每页第一次呼吸应记录在上方。（四）特殊项目栏u血压u出入量u小便u大便u大便次数u体重u身高u药物过敏u特殊治疗u空格栏记录频次 新入院患者应当日测量及根据患者病情遵医嘱测量，若为下肢血压应标注血压血压记录方式 收缩压/舒张压如：130/80一日内连续测量时上午写在前半格下午写在后半

7、格记录前一日24小时的小便次数或小便量，填入相应日期内，不足24小时尿量的记录方式为小时数，尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“”表示。尿量尿量记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足24小时者按实际时数记录。记录方式：小时数：入量 小时数：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500出入量出入量记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“1 2/E”大便失禁或人工肛门“”大便次数大便次数身高体重身高体重新入院患者当日应当测量身高并记录身高记录单位为厘米（cm）体重计录单位为

8、公斤（）体重计录单位为公斤（）如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”药物过敏n用黑蓝笔写药物名字及括号，阳性用红笔写“”表示，如有过敏史应用红笔记录过敏的药物。（五）页码页码用黑蓝笔阿拉伯数字填写二、医嘱医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是士执行医嘱的依据。医嘱单长期医嘱临时医嘱长期医嘱楣栏n姓名n性别n年龄n科别n病室n床号n住院病历号（或病案号）内容n医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码注意n护士每天执行

9、长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。有效时间在有效时间在24h24h以上，以上，医师注医师注明停止时间后即失效。明停止时间后即失效。临时医嘱 姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号（或病案号）下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、页码 临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。有效时间在有效时间在24h24h以内以内,应在短时间应在短时间内执行，有的需立即执行内执行，有的需立即执行,一一般只执行一次。般只执行一次。医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医

10、嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱在处理长期医嘱。先急后缓。执行者需在医嘱单上签全名。医嘱处理原则有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写用红笔写“”，阴性者用蓝笔写，阴性者用蓝笔写“”，并注明药物批，并注明药物批号。号。同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可同一个护士在处理同一日期和时间下达的多项医嘱时，可在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执在第一项和最后一项医嘱的日期、时间栏内签注处理、执行日期、时间，并签全名，中间的各项医嘱的日期、时间、行日期、时间，并签全名，中间

11、的各项医嘱的日期、时间、护士签名可用护士签名可用“.”.”代替。代替。即刻医嘱执行时间不超过即刻医嘱执行时间不超过1515分钟。分钟。对有疑问的医嘱对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。并在交班记录上注明。医嘱处理注意三、手术清点记录n是指巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。n姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称、输血情况（血型、血液成分名称、输血量等）n包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名

12、，n填写完整、清晰、不涂改、不漏项；n物品的清点要求与记录：1、手术开始前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；要求2、手术中追加的器械、敷料应及时记录；3、手术中需交接班时，器械护士、巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录，交、接班护士分别签名；4、手术结束前，器械护士和巡回护士共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量核对无误，告知医

13、师；要求5、清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名；6、记录单中物品的空白项应由右上至左下划一斜线；7、表格里德清点数目必须用数字清晰填写，不得用打“”，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。要求要求n备注栏内记录术中出现的特殊问题集处理情况，需医师签字的项目要请医师确认后签全名。n手术清点记录应当在手术结束后即时完成；器械护士、巡回护士在手术清点记录单上签全名，签名要清晰可辨。n术毕，巡回护士将手术清点记录单放入患者病历中，一同送回病房，并与病房护士共同交接患者双方签字。

14、四、护理记录单护理记录单n指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。过程的客观记录。n适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、下药监护的患者。n根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。楣栏n姓名n性别n年龄n科别n病室n床号n住院号（病案号）n诊断n入院日期和时间n护士签名n页码填写内容n记录日期和时间n患者生命体征n意识状态n血氧饱和度n吸氧及流量n皮肤情况n管路护理情况n出入量n各种仪器监测指标n病情变化n护理措施n主要医嘱执行情况及效果n护士签名n页码1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记

15、录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识 清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；填写事项3、呼吸 单位：升/分（L/min）记录吸氧方式：鼻导管、面罩、鼻塞等 注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写数值。面罩吸氧4、皮肤情况 皮肤正常“”出现异常情况“”注：压疮、出血点、破损、水肿 等，在病情观察 栏内具体描述异常情况。5、管路管理 根据患者置管情况填写相应置管名称，如：静脉留置、导尿管、引流管等。管路正常“”管路出现异常“”在病情观察栏内具体描述异常情况。6、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食

16、物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于病情栏内。（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，用蓝黑笔双线标识。2）次晨7时用蓝黑笔总结24小时（7：00-7：00）出入液量，用红笔双线标识，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。7、根据患者病情决定记录根据患者病情决定记录频次频次 体液若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者发生病情变化或抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。8、手术患者记录内容手术患者记录内容 包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。8、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。10、按时间先后，于相应栏内记录保用医嘱执行情况。11、每次记录应在护士签名栏内签全名。瞳孔单位：mm直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失。