宫颈癌教案专业知识培训课件.ppt
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1、宫颈癌教案专业知识概述概述宫颈癌位列女性常见肿瘤的第二位,目前宫颈癌发病率呈上升和年轻化趋势,且患者对生活质量的要求提高。随着化疗新药不断出现,基于循证医学证据,化疗在宫颈癌治疗中的作用发生了变化,宫颈癌治疗的模式从以往“手术和放射治疗为主“,转变成“手术、放疗及化疗综合治疗模式”。2宫颈癌教案专业知识宫颈癌教案专业知识内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物3宫颈癌教案专业知识内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物4宫颈癌教案专业知识组织学类型组织学类型鳞癌鳞癌:占占75%-75
2、%-85%85%腺癌腺癌:占占2 20 0%-2 25%5%腺鳞癌腺鳞癌:占占3%-5%3%-5%其他:神经内分泌癌、未分化癌、其他:神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。黑色素瘤、淋巴瘤等。56宫颈癌教案专业知识7宫颈癌教案专业知识原位癌基础上,镜下见有癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底原位癌基础上,镜下见有癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜,或进而出现膨胀性间质浸润。膜,或进而出现膨胀性间质浸润。级:分化较好;核分裂相级:分化较好;核分裂相2/2/高倍视野高倍视野 角化性大细胞型角化性大细胞型 级:中度分化;核分裂相级:
3、中度分化;核分裂相2-4/2-4/高倍视野高倍视野 非角化性大细胞型非角化性大细胞型 级:未分化级:未分化 ;核分裂相;核分裂相4/4/高倍视野高倍视野 小细胞型小细胞型 8宫颈癌教案专业知识来源于宫颈管粘液细胞,可分来源于宫颈管粘液细胞,可分为高、中、低分为高、中、低分 化腺癌。化腺癌。又称微偏腺癌,属高分化宫颈又称微偏腺癌,属高分化宫颈管黏膜腺癌管黏膜腺癌9宫颈癌教案专业知识宫颈癌教案专业知识内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物10宫颈癌教案专业知识转移途径转移途径1.1.直接蔓延直接蔓延3.3.血行转移血行转移2.2.淋巴转移淋
4、巴转移11 12宫颈癌教案专业知识 癌组织可癌组织可直接侵犯直接侵犯宫颈旁、宫旁宫颈旁、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体,向和盆壁组织。向上累及宫体,向下累及阴道,向前累及膀胱,向下累及阴道,向前累及膀胱,向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻,输尿管和肾盂积成泌尿道梗阻,输尿管和肾盂积水。水。13宫颈癌教案专业知识宫颈癌教案专业知识 首先宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋巴结 然后髂总淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、骶前淋巴结 晚期锁骨上淋巴结晚期锁骨上淋巴结14宫颈癌教案专业知识 。15宫颈癌教案专业知识内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临
5、床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗化疗方案的选择16 仍采用FIGO 2009临床分期。淋巴脉管间隙侵犯(LVSI)并不改变FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划,但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细胞计数(包括血小板)和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。17宫颈癌教案专业知识18宫颈癌教案专业知识 19宫颈癌教案专业知识 20宫颈癌教案专业知识a1 a1 肿瘤直径肿瘤直径4.0cm4.0cm a2 a2 21宫颈癌教案专业知识 22宫颈癌教案专业知识23宫颈癌教案专业知识 24宫颈癌教案专业
6、知识分期注意事项分期注意事项(北京协和医院医疗诊疗常规)(北京协和医院医疗诊疗常规)1.1.临床分期有妇科检查所定,需两位或以上妇科肿瘤专业高级职称医师检查临床分期有妇科检查所定,需两位或以上妇科肿瘤专业高级职称医师检查制定,必要时麻醉下进行妇科检查。制定,必要时麻醉下进行妇科检查。2.Ia2.Ia期的诊断必须依据宫颈锥切的显微镜下组织病理确定。期的诊断必须依据宫颈锥切的显微镜下组织病理确定。3.3.通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体,所以分期向宫体的扩散不通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体,所以分期向宫体的扩散不予考虑。予考虑。4.4.临床检查难以辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性
7、,因此,只有宫旁呈结临床检查难以辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性,因此,只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时,方可定为节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时,方可定为III III 期。期。5.5.由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时,无论其他检查由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时,无论其他检查应定分期如何,均应列为为应定分期如何,均应列为为 III III 期。期。6.6.膀胱镜检查见到隆起及沟裂,同时通过阴道或直肠触诊正式该隆起或沟裂膀胱镜检查见到隆起及沟裂,同时通过阴道或直肠触诊正式该隆起或沟裂与宫颈肿瘤固定一起,应视为膀胱粘膜下浸润,但须通过活组
8、织病理证实。与宫颈肿瘤固定一起,应视为膀胱粘膜下浸润,但须通过活组织病理证实。25宫颈癌教案专业知识宫颈癌教案专业知识内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物26年轻早期患者可选择保留生育功能的手术年轻早期患者可选择保留生育功能的手术其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法其他患者根据临床分期按照指南选择适当的治疗方法NCCN 2015 NCCN 2015 宫颈癌诊疗指南宫颈癌诊疗指南FIGO 2014 FIGO 2014 妇癌临床实践指南妇癌临床实践指南27宫颈癌教案专业知识28一、A1 期无淋巴脉管间隙浸润:1、建议锥切。2、保
9、留生育功能者:A、如锥切切缘阴性(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘3mm),术后随访观察。B、如切缘阳性,再次锥切或行根治性宫颈切除术。3、不保留生育功能者:A、切缘阴性并有手术者禁忌症,可观察随访。B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。C、切缘阳性为CIN者,行筋膜外全子宫切除术。D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术(证据等级为2B),可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。宫颈癌教案专业知识29二、A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期:1、保留生育功能者:A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2
10、B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。B、锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。a、切缘阴性者(标本最好整块切除,病灶边缘距离切缘3mm),术后随访观察。b、切缘阳性者,再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片,或者要求手术切除子宫者,在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。宫颈癌教案专业知识30二、A1 期伴淋巴脉管间隙浸润和A2 期:2、不保留生育功能者:A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样(证据等级为2B)。可考虑行前哨淋巴结显影(
11、证据等级为2B)。B、盆腔放疗+近距离放疗(A 点剂量为7080 Gy)。宫颈癌教案专业知识31三、B1 和A1 期:1、保留生育功能:A、IB1期鳞癌患者,推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。B、原则上推荐选择肿瘤2 cm者,并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。C、肿瘤2-4 cm者,应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。D、宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。宫颈癌教案专业知识32三、B1 和A1 期:2、不保留生育功能者:A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(1 级证据)。可考虑行
12、前哨淋巴结显影(证据等级为2B)。B、盆腔放疗+阴道近距离放疗(A 点总剂量8085 Gy)顺铂为基础的同期化疗。宫颈癌教案专业知识33四、B2 和A2 期:A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,A 点剂量85 Gy(1 级证据)。B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样(2B 级证据)。C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗,A 点剂量7580 Gy,放疗结束后行辅助性子宫切除术(3 级证据)。D、以上三种推荐中,最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率,但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。宫颈
13、癌教案专业知识34五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期:可选择手术分期,也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。A、若影像学未发现淋巴结转移,可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时,可选择:1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(1级证据)主动脉旁淋巴结放疗;2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。b、当主动脉旁淋巴结阴性时,行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗(化疗为1级证据)。c、主动脉旁淋巴结阳性者,可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。宫颈癌教案专业知识35五、B、A、B、A 及部
14、分B2 和A2 期:C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。D、影像学检查发现有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身治疗个体化放疗。宫颈癌教案专业知识36手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术(均为2B级证据)。A、若淋巴结阴性,可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(化疗为1级证据)。B、若淋巴结阳性,应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理:a、盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者,可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗(1 级证据)。b、主动脉旁淋巴
15、结阳性者,可先行影像学检查:1、无其他远处转移时,行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。2、如果有远处转移,在可疑处活检,活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗,活检阳性者行全身治疗个体化放疗。宫颈癌教案专业知识37六、术后辅助治疗:辅助治疗取决于手术发现及分期。A、没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者,可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗(1 级证据)顺铂同期化疗(化疗为2B 级证据)。B、中危因素采用“Sedlis标准”,见下表。该标准是NCCN2015指南新增内容,明确了以往模糊不清的中危因素的术后放疗指征,对今后的临床选择有较大的指导意义。Sedli
16、s标准(根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗)宫颈癌教案专业知识38六、术后辅助治疗:C、淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据)阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。D、主动脉旁淋巴结阳性者,可行胸部CT或PET,a、如无其他远处转移,行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗;b、如合并远处转移,可先在可疑处活检,活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗。E、活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。F、最近的数据表明,早期宫颈癌患者进行前哨
17、淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但NCCN认为该技术作为常规尚未成熟,还需要进行大的前瞻性临床研究。宫颈癌教案专业知识39五、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期:C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时,可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术,术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。D、影像学检查发现有远处转移者,若有临床指征可在可疑处活检证实转移,然后进行全身治疗个体化放疗。宫颈癌教案专业知识IA1IA1期:手术期:手术IA2IA2IIA2IIA2期:手术或放疗期:手术或放疗IIBIIBIVAIVA:放疗:放疗IVBIVB:个体化、支持疗法:个体化、支持疗法 (指南)(
18、指南)40宫颈癌教案专业知识宫颈癌教案专业知识内容提要内容提要病理病理转移途径转移途径临床分期临床分期治疗治疗化学治疗化学治疗妇科常用化疗药物41化疗时机:化疗时机:常规化疗;常规化疗;与放疗同步化疗;与放疗同步化疗;新辅助化疗。新辅助化疗。化疗方式:化疗方式:静脉化疗;静脉化疗;动脉化疗(动脉栓塞化疗,持续动脉化疗);动脉化疗(动脉栓塞化疗,持续动脉化疗);局部化疗局部化疗 43宫颈癌教案专业知识主要用于:主要用于:宫颈癌灶宫颈癌灶4cm4cm的手术前化疗;的手术前化疗;与放疗同步化疗;与放疗同步化疗;不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。不能耐受放疗的晚期或复发转移的患者姑息治疗。一
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