宫颈病变课件讲义.ppt

1、 正确诊治宫颈病变的临床意义 宫颈病变诊断流程 宫颈病变治疗流程 宫颈病变(cervical lesions)是一个尚未有明确定义的概念，指在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症，损伤，肿瘤（宫颈良性肿瘤、宫颈癌前病变及宫颈癌），畸形和子宫内膜异位症等。临床常指宫颈癌前病变及宫颈癌的筛查和处理过程。宫颈病变是女性常见的疾病之一，严重危及妇女的身心健康和家庭的稳定。宫颈癌是全球妇女中仅次于乳癌的第二位常见恶性肿瘤。在发展中国家妇女中，其发病率位居恶性肿瘤首位。全世界每年约有新发病例46.5万，我国每年新发病例13.15万，约占全球总数的1/3。世界每年约有20万人死于宫颈癌。近年来，宫颈癌发生有年轻

2、化趋势。中华癌症预防与控制规划纲要(20042010)将其列为我国重点防治的十大癌症之一。宫颈癌的病因已经明确。致癌性人乳头瘤病毒(hr-HPV)持续性感染,是导致宫颈浸润癌及其高等级癌前病变(CIN,包括原位癌)的主因。近年的研究证明：15种hr HPV持续性感染是引发宫颈癌的必要而非充分条件。发生宫颈癌及其HGCIN的重要因素是：HPV的型别：16、18 HPV感染在有性活动的人群中普遍存在。女性开始性生活的第一个10年宫颈HPV感染累计发生率高达50%-80%。其中90%以上会自动清除。大多数感染HPV的年轻妇女，即使是hr HPV感染、即使发生了上皮的轻微异常，因机体有效的免疫反应，H

3、PV感染与上皮异常都可以自动清除。只有少数持续性高危型的HPV感染（因无症状、未能定期妇检、未能及时医疗干预）最终发生高级别癌前病变或宫颈癌。HPV经性行为传播。由HRHPV感染引起的癌前病变发展到宫颈浸润癌通常需要1020年。宫颈癌有效的防治,在于针对高危人群的定期筛查与治疗。宫颈癌筛查方法的突破：（1）薄层液基细胞学 （2）检测HPV-DNA 发达国家宫颈癌防治的经验与流行病学资料证明,如果每12个月能对适龄妇女(2565岁)进行一次有效的宫颈筛查(cervical screening),并对筛检出的宫颈疾病予以规范化治疗,对绝大多数妇女来说就可有效地防治宫颈癌。防止宫颈病变诊断和治疗中的

4、过度。子宫颈“糜烂”不是癌前病变。长期以来人们认为宫颈“糜烂”是发展成癌的高危因素,应积极治疗,包括各种物理治疗,甚至行高频电刀环切(LEEP)和锥切,存在严重的过度治疗。现代对宫颈“糜烂”的观点是:年轻女性受卵巢激素的影响,出现柱状上皮异位,形成肉眼下的所谓“糜烂”,不属于病变,没有必要对其进行人为干预。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛查,除外癌前病变。对于非癌前病变,一般不用治疗。有些患者“糜烂”面积大,分泌物多时可予以物理治疗,不必采取手术切除。需要注意的是物理治疗并不能避免宫颈发生上皮内瘤变(CIN)或早期癌(ECC)。另一方面需防止对宫颈病变诊断不足,因CIN

5、或宫颈癌时宫颈常呈“糜烂”状。如果对宫颈“糜烂”不加以筛查,盲目治疗,可能会使CIN或宫颈癌漏诊。因此强调在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。设立宫颈病变专业门诊，工作中一个基本要点就是要遵循“三阶梯”模式，既按照宫颈细胞学筛查和HPV检测（必要时）阴道镜检查宫颈活检/颈管诊刮的步骤进行系统诊断和治疗。在治疗，也应遵循个体化原则。早发现、早处理宫颈病变，正确诊治宫颈癌变，提高妇女的生活质量。细胞学筛查和HPV检测初筛 阴道镜检查助诊 病理检查确诊 有3年以上性行为，或21岁以上有性行为的妇女应进行每年一次的宫颈涂片检查。对于生育年龄妇女,发现宫颈“糜烂”,首先应常规进行宫颈筛

6、查,除外癌前病变。在进行任何宫颈治疗前,包括妇科手术前要常规行宫颈筛查。对于有症状的宫颈病变（阴道排液、接触性出血）进行宫颈细胞学检查更加必要。异常的细胞学结果已成为是否需要进一步检查有无宫颈异常的“引航员”。目前新柏氏液基薄层细胞学检测技术(ThinPrep cytologic test,TCT)已成为国内外妇产科宫颈阴道细胞学疾病检查的优先选用方法。TCT采用特制塑料刮板和颈管刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞,将收集的细胞洗入盛有Thinprep 细胞保存液小瓶中，这样几乎保存了取材器上所得到的全部标本,也避免了常规涂片过程中所引起的细胞过度干燥造成的假象。保存液中的标本经Thinpre

7、p2000 系统程序化处理，制成直径为2 cm 的薄层细胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色后由医师于显微镜下阅片诊断。在涂片中的不正常细胞容易被观察,并且湿固定的细胞核结构清晰，易于鉴别，降低了假阴性率。TCT 使用新的细胞病理学报告方法2001伯塞斯达(The Bethesda System,TBS)诊断标准进行描述性诊断报告,这是一种更科学、实用的诊断方法，逐渐取代巴氏分类法。TBS 分为正常范围、意义不明的不典型鳞状上皮(ASCUS)、鳞状上皮内病变(SIL)和鳞状细胞癌(SCC)。SIL 包括低度鳞状上皮内病变(LSIL)和高度鳞状上皮内病变(HSIL)。腺上皮不正常为意义不明的不典型腺

8、细胞(AGUS)和腺癌。杂交捕获试验(HC)是用于检测HPV DNA 的新技术。可同时检测13 种高危型HPV（16，18，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59 及68）。目前该法已经得到世界范围的认可，广泛地用于子宫颈癌的筛查和随诊。HPV DNA 检测(HC)发现子宫颈高度以上病变的灵敏度为95左右，明显优于液基细胞学，但特异度为85左右，略低于液基细胞学。对于宫颈细胞学诊断为不能确定意义的非典型鳞状细胞（ASCUS）和低度鳞状上皮内病变（LSIL）的患者，均应进行HPV检测，若高危型HPV检测为阴性，患者可以随诊观察，半年和一年要复查宫颈细胞学检查。HPV DNA检

9、测的意义：极大降低细胞学检查的假阴性结果。分流不典型鳞状细胞(ASCUS)和低度鳞状上皮内病变(LSIL)的随访，减少阴道镜检查及病理活检率。与细胞学检查联合进行宫颈癌及宫颈上皮内瘤变的筛查，提高筛查效率，可达100。作为宫颈病变治疗后的随访指标，利用HPV DNA 监测治疗效果、评价不同治疗方法。阴道镜（colposcopy）为低倍显微镜，放大倍数在440 倍，直接观察宫颈表面血管及上皮的形态结构。通过阴道镜对细微结构的观察，使活检目标更具准确性，对其病变性质进行区分，提高活检的阳性率。达到早期筛查早期诊断。与细胞学相比，阴道镜与组织学有更高的诊断符合率，阴道镜和细胞学是互为补充的两种筛查诊

10、断技术，阴道镜可纠正假阴性的细胞学结果。但对阴道镜图像的解释带有一定的主观性，可影响诊断和活检部位的选择。阴道镜检查为一无创性检查手段，可动态观察病变发展过程，密切注意疾病的变化，并可作为治疗后长期随访的工具。阴道镜检查指征：细胞学检查阳性或可疑；细胞学检查阴性但肉眼观察可疑癌；临床可疑病史；子宫颈病变治疗前；宫颈癌术前。子宫颈病变的治疗，应根据患者年龄，婚育状况，病变程度、范围和级别、随诊条件以及病人意愿综合考虑，采取不同的处理和治疗方法。不管采用何种方法进行治疗，患者一定要进行严密随诊。相同的宫颈细胞学筛查结果,在不同的女性人群中,检出CIN,的风险不同,因此,应划分出不同的女性人群,予以

11、不同的临床处理。她们包括普通人群(非特殊人群)和特殊人群:青春期(20岁)、妊娠期、绝经期后及免疫功能低下的妇女。ASCUS ASCUS-H LSIL HSIL AGC 未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程(ASC-US)ASC-US是宫颈细胞学报告中最常见的类型。在处理ASC-US时,要注意以下因素:(1)检查结果重复性差;(2)宫颈浸润癌及其癌前病变在该组妇女中检出率极低;(3)HR HPV DNA阳性率约为40%51%妊娠期妇女首选阴道镜检查,推迟至产后6周 不典型鳞状上皮细胞-不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H)在ASC-H的妇女中,CIN,的检出率为26%68%,HRH

12、PV DNA阳性率74%88%,ASC-H代表着不能明确的CIN,以及活跃的HPV感染。无论何种人群,首选阴道镜检查。低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL)LSIL高度预兆宫颈HPV感染。LSIL妇女中HRHPV DNA阳性汇总率76.6%。CIN,及癌的检出率约12%17%。1）绝经期后妇女临床处理流程同ASC-US,见图1。2）青春期妇女临床处理流程同ASC-US,见图2。3）普通人群和免疫功能低下妇女临床处理流程 首选阴道镜检查。见图4。4）妊娠期妇女见图5。高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)宫颈细胞学筛查结果HSIL,意味着有发生CIN,(包括原位癌)的高风险,其中2%

13、的妇女可检出宫颈浸润癌,因此均需直接行阴道镜检查。利用HC-2检测HRHPV作分拣实验是不恰当的。一次阴道镜检查未能从细胞学HSIL妇女中检出CIN,(包括原位癌),并不意味着CIN,(包括原位癌)不存在。最新的研究结果显示,许多HSIL漏诊,或因未检到宫颈管内隐密的病变;或因医生经验不足，取宫颈活检时未检到有意义的病变。鉴于此,国内外多数临床医生或阴道镜专家,在首次评估宫颈细胞学HSIL时,更愿意使用子宫颈环形电切术(LEEP),其好处是:可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或 CIN,(包括原位癌)。LEEP术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响,包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。另外,青春期

14、与年轻的成年妇女,其CIN,多数可以自发性衰退。因此,对她们作谨慎、严格的观察随访是恰当的,直接行LEEP是不恰当的。妊娠期妇女 首选阴道镜检查。推荐由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别能力的阴道镜专家进行管理评估。不典型腺上皮细胞的临床处理流程(AGC)2001TBS诊断系统将AGC分为3个亚类:AGC指明细胞来源(如:宫颈管细胞、子宫内膜细胞)、AGC未指明来源(NOS)、AGC倾向瘤变及宫颈管腺原位癌(AIS)。宫颈细胞学筛查结果中,AGC相对少见,AGC常由良性条件引发,如宫颈反应性变化或宫颈息肉。研究发现,9%38%的AGC妇女检出CIN,、AIS、或癌,3%17%检出浸润

15、癌。直接行阴道镜检查仅是评估AGC的一项内容。根据AGC的亚分类报告,还需分别应用宫颈管内膜刮取术(ECC)或子宫内膜刮取术,评估宫颈管内膜或子宫内膜有无病变。阴道镜指引下的宫颈活检术 宫颈活检宜在转化区内或新的鳞柱交界区取材,因为此处多为病变最严重区。宫颈活检标本应包括宫颈的被覆上皮与间质组织,深度23mm,约绿豆大小。当怀疑宫颈浸润癌时,活检应更深些,以取到足够的间质。CIN活检无需取毗邻的正常上皮。宫颈溃疡活检则须取到毗邻溃疡周边的异常上皮,因溃疡的中心多被坏死组织占据。宫颈活检的数量取决于病变面积和严重程度,多点活检通常是指24份活检标本。(1)阴道镜检查结果满意且怀疑为CIN,或宫颈

16、浸润癌者:宜在病变最严重的部位多点取材;(2)阴道镜检查结果不满意且怀疑为CIN,或宫颈浸润癌者:除需在宫颈管外口病变最严重部位多点活检外,还应行宫颈管内膜刮取术(ECC)。无宫颈锥切术禁忌证时,可直接选择LEEP行诊断性宫颈锥切术;(3)青春期、妊娠期妇女:阴道镜评估结果为LSIL(HPV及(或)CIN),可以不取宫颈活检。青春期妇女可在612个月后,妊娠期妇女可推迟至产后6周随访评估;(4)绝经期后的妇女:绝经期后女性体内雌激素水平下降,宫颈鳞柱交界上移至宫颈管内,阴道镜检查结果多不满意,因此,该组妇女阴道镜检查与宫颈活检,宜转诊给临床经验丰富的医生处理。为准确评估宫颈管内病变,可以适度放

17、宽诊断性宫颈锥切术的指征;(5)无阴道镜检查条件时,可用VIA或VILI帮助指引宫颈活检;(6)裸眼检查高度怀疑宫颈浸润癌时,直接在可疑部位取活检。宫颈管内膜刮取术(ECC)符合以下条件者宜行ECC检查:(1)宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意(或)阴道镜检查结果正常;(2)宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜AGC(或)怀疑宫颈管内膜腺原位癌AGC;(3)临床检查怀疑子宫颈管内膜病变;(4)宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为CIN、拟施行宫颈物理治疗前。ECC的禁忌证:妊娠期妇女,因有导致流产或早产的风险 子宫颈锥切术 实施此手术可用宫颈环形电切术(LEEP)或冷刀宫颈锥切术(CKC)。

18、LEEP是可在门诊完成、较简单易行的宫颈锥切术,目前广泛用于宫颈细胞学筛查结果HSIL的评估。LEEP的优势是:患者一次就诊可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。LEEP的并发症相对少见,但要特别注意的是:LEEP对年轻妇女的未来妊娠,有早产或胎膜早破的潜在风险。CKC是一种原始的手术方法,需住院及全身麻醉。CKC手术的并发症主要为术中出血和宫颈机能不全,后者对年轻患者未来妊娠的负面影响较明显,因此,在世界范围内CKC已逐渐被LEEP取代。绝经期后、ECC结果为CIN或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者,宜选择CKC。符合以下条件者宜行诊断性子宫颈锥切术:(1)符合ECC指征者;(2)宫颈细胞学筛查

19、结果LSIL持续1年以上、且阴道镜检查不满意;(3)宫颈细胞学筛查结果持续异常(1年)、阴道镜与组织学活检均阴性;(4)宫颈细胞学筛查结果HSIL,阴道镜检查结果正常或异常(满意或不满意);(5)宫颈活检怀疑为宫颈浸润癌;(6)ECC提示可疑宫颈管内病变。经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程 CIN的确诊:应用三阶梯程序,经组织病理学检查确诊。CIN的治疗原则:根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明,本指南不可能适用于所有患者,在为患病妇女制定个性化治疗方案时,应充分考虑并尊重临床医生的检查所见,以及患者本人的医疗需求.普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN

20、的治疗原则 (1)宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查满意的CIN:可不作治疗、保守观察,12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查;(2)宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查不满意的CIN:应除外宫颈管内有无CIN,或宫颈浸润癌后,再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分);(3)宫颈细胞学结果HSIL、经活检确诊为CIN,的处理:无论阴道镜检查结果满意或不满意,原则上均应行宫颈锥切术,目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变,特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查,以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。(4)对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小,可选择物理治疗。妊娠期妇女CIN的

21、治疗原则 (1)宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查满意的CIN:原则上不取宫颈活检、不做治疗、禁止行ECC,推迟至产后6周后重复宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查评估;(2)宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查不满意的CIN:保守观察至产后6周重复宫颈细胞学、或宫颈细胞学+阴道镜检查评估;(3)宫颈细胞学结果HSIL、经活检确诊为CIN,的处理:在有经验的医生排除了宫颈浸润癌后,对CIN,的治疗原则推迟至产后6周评估处理。妊娠期可每3个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查。青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则 (1)对CIN不做治疗,仅限于保守观察;(2)CIN的治疗:在有经验的阴道镜专家检查

22、评估后,依然可以在1年内每46个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查;(3)CIN的治疗:由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术,术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。经组织学确诊为CIN的治疗原则与随访流程 CIN的确诊:应用三阶梯程序,经组织病理学检查确诊。CIN的治疗原则:根据CIN的分级、年龄、生育需求、随诊条件和医疗资源而定。必须说明,本指南不可能适用于所有患者,在为患病妇女制定个性化治疗方案时,应充分考虑并尊重临床医生的检查所见,以及患者本人的医疗需求.普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则 (1)宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查满意的CIN:可不作治疗、

23、保守观察,12个月后重复宫颈细胞学+阴道镜检查;(2)宫颈细胞学结果LSIL、阴道镜检查不满意的CIN:应除外宫颈管内有无CIN,或宫颈浸润癌后,再决定后续处理(参见ECC与宫颈锥切术部分);(3)宫颈细胞学结果HSIL、经活检确诊为CIN,的处理:无论阴道镜检查结果满意或不满意,原则上均应行宫颈锥切术,目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变,特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查,以明确CIN的解剖学位置及其分布特征。(4)对阴道镜检查结果满意、ECC结果阴性、且CIN病灶面积较小,可选择物理治疗。CIN治疗后的随访原则(1)LSIL(CIN/HPV):每12个月重复1次宫颈细胞学或宫颈细胞学+阴道镜检查。(2)HSIL(CIN,包括原位癌):46个月重复1次宫颈细胞学+阴道镜检查,连续2次结果正常,可进入常规筛查(每年1次)，有条件时,终身随访。如果随访结果异常,参照各疾病流程处理。谢 谢