宫腔镜检查和手术并发症防治-课件.ppt

1、宫腔镜手术的并发症防治1ppt课件学习一种术式，首先要学会处理术中和术后学习一种术式，首先要学会处理术中和术后并发症并发症 使用新的药物时候，应首先关注它的副作用，使用新的药物时候，应首先关注它的副作用，而非是它的作用而非是它的作用安全第一2ppt课件初学者的心态初学者的心态 n所谓初学者的心态是指，不要无端猜测、不要期望、不要武断也不要偏见。初学者的心态正如一个新生儿面对这个世界一样，永远充满好奇、求知欲、赞叹。乔布斯n谨慎谨慎：“无知”的心态n勇敢勇敢：初生牛犊不怕虎n只有作为一个“初学者”，才能不断的充实自己，不断的令自己完美。3ppt课件手术即刻与围手术期并发症n子宫穿孔nTURP综合

2、征n出血n气体栓塞n感染n心脑综合症n高频电损伤n死亡n 宫腔积血n 周期性腹痛n 妊娠相关n 复发n 恶变4ppt课件5ppt课件6ppt课件TURP综合征nTURP综合症的发病机制：由于注入的灌流液超过机体代偿能力，使得血容量增加、出现稀释性低钠血症和血浆低渗透压状态，并引起一系列临床症状。7ppt课件TURP综合征n不可预测性n膨宫时液体的不正常循环相关。8ppt课件相关因素n膨宫压力n灌流介质种类n手术时间n灌流介质吸收量n手术类型9ppt课件膨宫压力n55 mm Hg,可致输卵管开放及灌流液通过;n6075mmHg的膨宫压力可以保持宫腔膨胀n但充分显露双侧子宫角的宫腔压力需要1001

3、10mm Hg3。n宫腔镜手术中设定80 mm Hg以下的膨宫压力,通常能够阻止破裂血管的出血和灌流介质的吸收,不致并发症发生10ppt课件11ppt课件灌流介质种类n 5%甘露醇 其渗透压为274mOsm/L,近似血浆渗透压,甘露醇本身无活性,机体可吸收6%10%,其他由肾脏滤过并以原型经尿液排除,具有渗透利尿的作用,有助于降低体液超负荷和继发性低钠血症。n5%葡萄糖 为我国目前最常用的膨宫液,冯力民等研究应用5%葡萄糖灌流液膨宫行500例宫腔镜手术,无1例发生TURP。并有实验研究认为,宫腔镜电切术应用5%葡萄糖液灌流优于5%甘露醇12ppt课件n低黏度非电解质灌流介质进入人体1000 m

4、,l可致血钠下降约10 mmol/L。n以低黏度非电解质介质实施宫腔镜手术时,灌流液吸收量达10002000 ml应停止手术。13ppt课件灌流介质种类n电解质介质其中的电解质离子可维持血浆的渗透压水平,在一定限度内即使过量液体吸收,也可能不出现低钠血症。14ppt课件15ppt课件手术时间n宫腔镜手术中,灌流液吸收的速度平均为1030 ml/min,照此计算,手术时间应控制在1 h以内完成。n在操作过程中每停止10min宫腔灌流,可使灌流液吸收减少38.7%858%8。n但是也有研究认为灌流介质的吸收与手术时间无关9,10,有报道手术实施15 min即发生TURP综合征9。n无论如何,宫腔镜

5、手术中减少灌流介质长时间持续作用,依然是减少其吸收的重要途径。16ppt课件手术类型n宫腔镜手术对内膜、肌层的破坏程度决定血窦开放的范围,后者直接影响灌流介质的吸收。n宫腔镜粘连分离并发症发生率较息肉摘除术高12倍,较子宫内膜切除及子宫肌瘤切除高56倍17ppt课件TURP临床表现稀释性低钠血症、急性高血容量血症稀释性低钠血症、急性高血容量血症n血管系统心率下降、血压升高或降低、肺水肿、心衰（呼吸困难、呼吸急促、紫绀、咳粉红色泡沫痰；心率不齐，心动过速，SPO2下降、CVP增高）n精神神经症状由脑水肿引起，焦虑、躁动、视物模糊、嗜睡、抽搐。n胃肠道症状恶心、呕吐等 18ppt课件n早期:血压上

6、升,脉搏下降;颜面、颈部、腹壁、球结膜水肿。n进一步发展:肺水肿:气道阻力增大(30cm H2O),血氧饱和度降低,双肺底广泛湿啰音,心慌,胸闷,憋气,烦躁,反复咳嗽,咳粉红色泡沫样痰(或咳白色泡沫痰),血压下降,心电图改变;脑水肿:恶心,呕吐,头痛,视力模糊,意识障碍,呼吸表浅。严重者可发生休克、昏迷,甚至死亡。19ppt课件分度n轻度：血钠130135 mmol/L,患者疲倦,反应迟 钝,不思饮食;n中度：血钠120129 mmol/L,患者上述症状加重,并出现恶心、呕吐、血压下降;n重度,血钠低于120 mmol/L,出现精神恍惚、表情淡漠、肌力下降、反射消失,最后昏迷休克。20ppt课

7、件TURP综合征-治疗原则n强力利尿，n纠正急性左心衰、肺水肿和脑水肿，n治疗低钠血症补钠，n呼吸末正压通气，最好是带乙醇的氧。n生命体征监护21ppt课件具体方案n立即停止宫腔操作;n静脉注射呋塞米40100 mg；地塞米松5 mg；n及时纠正电解质紊乱如低钠与低钾血症,同时纠正低氯、低钙及酸中毒等改变;n严格控制液体入量,监测中心静脉压;n动态进行血气分析（每1-2小时1次）,指导抢救;n大流量吸氧,呼气末正压给氧(PEEP),吸痰,保持呼吸道通畅,减轻肺水肿;n利尿的同时注意补钾;n监测有创血压,维持血压平稳;n血糖升高者可静脉胰岛素纠正;n监测体温防止严重低体温发生。22ppt课件23

8、ppt课件24ppt课件如何配制3%NSn10%NS20ml 7.5支、0.9%NS500mln霍姆(高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液)：250ml：氯化钠10.5g与羟乙基淀粉40 g，在内科常用于治疗ARDS。25ppt课件补 钠 要 点n忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。n开始先补给总量的1/3或1/2，再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充。n低钠血症的急性期，以每小时提高1-2 mEq/L速度补充钠离子即可缓解症状。n 24小时内血浆渗透压的增高不能超过12 mOsm/L。n动

9、态监测血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效。26ppt课件27ppt课件一点小建议n耳听八方眼观六路：听，病人的声音、监护仪、护士、麻醉师；观：病人的脸色、球结膜水肿、显示器（是否进入或损伤静脉网）（是否进入或损伤静脉网）、膨宫机。n如果出现膨宫液只进不出应立即停止手术。n切开子宫纵隔时特别注意作用电极的方向特别注意作用电极的方向，尽量在中间不要偏向子宫前或后壁。n宫腔粘连分离时要找对正确的层次。28ppt课件一点小建议n对于手术范围大、肌壁破坏深、出血多且困难的宫腔镜手术(如型黏膜下肌瘤),可以采用二期手术,不必强求一次完成。n尽可能快的完成手术，如肌瘤直

10、径4cm,可先用水平电极将肌瘤纵横分割成数块,再钳夹取出。29ppt课件n直径5cm的肌瘤的体积：65.45cm2，每刀切割的体积为0.25cm2，供需切266刀；如果把瘤体切成直径2cm的几大块后取出，那么切割的时间大大缩短。30ppt课件31ppt课件子宫穿孔n发生率：最常见，0.25%-25%不等，平均1.3%。n如能及时发现并给予适当处理，会有良好的预后；如未能及时发现，大量灌流液进入腹腔，并发液体超负荷；激光或电能器械进入腹腔，引起腹腔的脏器、血管损伤，预后不良。32ppt课件33ppt课件子宫穿孔的好发部位：子宫穿孔的好发部位：峡部、宫角峡部、宫角34ppt课件35ppt课件363

11、6ppt课件子宫穿孔的预防 (1)警惕引起子宫穿孔的高危因素,如宫颈或宫腔粘连切开、纵隔切除术、子宫肌瘤切除、子宫内膜切除 37ppt课件38ppt课件39ppt课件40ppt课件出血n发生率：0.11%1.22%n平均出血量为：30 ml,被视为无出血手术n原因为:电凝作用子宫血管的特点：第一个花环状血管网位于子宫肌层中、外1/3交界处弓形动脉前干的一级离心支，第二个花环状血管网位于子宫粘膜层基底膜下。子宫肌层扩张收缩力强41ppt课件42ppt课件术中出血常见于以下手术43ppt课件44ppt课件出血的处理方法(1)小动脉喷射状出血电极电凝血管止血(2)广泛渗血球状电极(3)切除组织表面有

12、较大血管时,先电凝血管,再切割组织(4)适当应用宫缩剂（包括oxytoxin、垂体后叶素、前列腺素）45ppt课件出血的处理方法(4)术终止血不理想时,可在宫腔内放置气囊或Foley 导尿管,囊内注入液体3050mL,压迫止血,术后68h 取出。(5)宫腔内填塞无菌纱布止血,824h 后取出。(6)难以控制的出血或用上述方法止血无效时,可选用子宫动脉栓塞术或子宫切除术。46ppt课件 47ppt课件48ppt课件49ppt课件50ppt课件)组织气化组织气化本例最可能原因本例最可能原因2)2)镜体从鞘内进、出，镜体从鞘内进、出，将气体挤入膀胱将气体挤入膀胱3)3)灌流液挂在患者灌流液挂在患者6

13、0cm60cm以上，以上，灌流液空虚时，气体可进入灌流液空虚时，气体可进入4)4)机械原因机械原因 注水管折断注水管折断 注水管与管鞘连接不紧注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时更换注水管时51ppt课件临床症状n与空气量有关n早期重要症状n憋气、呛咳、面色青紫n呼气末CO2压力突然降低n心动过缓,血压下降n SPO2n水轮音-心前区大的机器样汩汩音n导致心肺功能衰竭和心搏停止，迅速发展的循环休克和突然死亡。52ppt课件紧急处理n 一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收n倒转头低臀高位，左侧卧位n开放静脉，推注地塞米松n正压给氧n明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术n空气池置中心静

14、脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气n高压氧治疗53ppt课件高压氧治疗n 传统治疗：死亡率30%，存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤n高压氧治疗：死亡率降至6%n基本原理：1、减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解2、对抗VAE组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体54ppt课件low control venouspressure55ppt课件n针对发病学n停止使用注入气体方法n减少血管伤缘的暴露 n降低宫腔内压n加强监护：血压、心率、SPO2和呼气末CO2分压 n避免头低臀高位n小心扩张宫颈管n未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒n术前排空进水管空气56ppt课件clini

15、cal signnonspecficthe source of gas remines unclear57ppt课件l有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素有糖尿病、SLE或免疫功能异常的患者注意术前后抗生素的应用58ppt课件谢谢59ppt课件 晚期并发症晚期并发症60ppt课件nEA术后妊娠术后妊娠70例，并发症例，并发症31例例n妊娠中期大出血妊娠中期大出血n早产率早产率n胎盘粘连胎盘粘连n先露异常先露异常n71%剖宫产剖宫产n围产儿死亡围产儿死亡Hare AA.J Obstet Gynaecol,2005,25(2):108-114Sentilhes L.Gynecol Obstet Fer

16、til,2006,34(11):1064-1070.61ppt课件nB超发现子宫内膜病变:10.95%（31/283)n子宫内膜癌:2例（0.17%）Persn J.Ceska Gynekol,2005,70(4):273-276.62ppt课件Sentilhes L.Gynecol Obstet63ppt课件子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 (PASS)n宫腔镜术后出现的进行性加重的周期性或无规律的腹痛。多见于术前曾做过双侧输卵管结扎术的患者。n病理生理：TCRE 时宫底或宫角部内膜未完全破坏,残留的子宫内膜出现周期性出血,而宫腔其他部分却因瘢痕粘连,输卵管因结扎不再通畅,故引起宫底部和(或

17、)输卵管残留积血,使输卵管近端扩张。64ppt课件PASS的处理n可先在B 超或腹腔镜监护下行宫腔镜检查，分离粘连,切除残余内膜,清除积血。n如有困难或效果不理想，可行腹腔镜输卵管切除或子宫切除术。65ppt课件宫腔镜（HP）检查的并发症n概述：HP检查并发症较少,并且多可以预防。n常见的有：1、损伤 2、出血 3、感染 4、心脑综合征 5、气体栓塞和气腹66ppt课件1、损伤n子宫穿孔n宫颈撕裂n输卵管破裂 与膨宫压力过高有关多与操作粗暴有关，多在置镜前发生67ppt课件临床表现n膨不起宫腔，膨宫机的实际压力降低；n膨宫液体仅流进不流出；n如果镜体通过穿孔破裂口进入腹腔即可见肠管和黄色的脂肪

18、组织；n大出血；nB超下所见。68ppt课件预防和治疗n警惕高危因素：包括子宫屈度过大、疤痕子宫、哺乳期子宫、绝经后子宫、怀疑子宫内膜Ca、TB和宫腔粘连的患者。n存在高危因素时：检查前4小时放置宫颈扩张棒或应用MISO，软化宫颈。nB超监护n使用自动膨宫装置，膨宫压力 150mmHg69ppt课件治疗n观察：无急腹症和大出血的患者，予宫缩剂和抗菌素，观察1-2小时后离开；n留院：大出血、急腹症、大量膨宫液进入腹腔。70ppt课件2、出血n少见n危险因素：1、妊娠，特别是宫颈妊娠；2、绒Ca、子宫内膜Ca；3、宫颈撕裂及子宫穿孔时。71ppt课件3、感染感染相关因素：n器械消毒不过关n长时间阴

19、道出血后的宫腔镜检查n患者有急慢性盆腔炎体征n有子宫内膜异位症和腺肌症病史检查前必检查前必须应用须应用3-5天抗菌素天抗菌素72ppt课件4、心脑综合征n与人工流产相似73ppt课件气体栓塞n见手术并发症74ppt课件宫腔镜手术的并发症防治nTCRE:transcervical resection of endometrium.nTCRP:transcervical resection of polyp.nTCRM:transcervical resection of myoma.nTCRS:transcervical resection of septum.nTCRA:transcervic

20、al resection of adhesions.nTCRF:transcervical resection of foreign body.nTCRC:transcervical resection of cervical lesion.75ppt课件子宫穿孔的原因(1)未能确认前屈或后倾的子宫即放置操作器械。(2)宫颈管狭窄或有瘢痕,在扩张宫颈管时导致宫颈管破裂或子宫穿孔。(3)既往有子宫穿孔史或宫腔手术操作史。76ppt课件子宫穿孔的原因(4)困难的宫腔粘连分离和子宫纵隔切开术,缺少B 超或腹腔镜监护。(5)组织切割过深。特别是宫角部。(6)功率过大,或在局部停留时间过长77ppt课件