子宫肌瘤课件讲义.ppt

1、子宫肌瘤子宫肌瘤Myoma of uterus子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤，良性肿瘤，是由平滑肌和结缔组织所组成,但以平滑肌细胞增生为主。多发生在30岁50岁之间的妇女，20岁以下少见。病病 因因 确切的发生原因尚未最后确定。但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关。病病 理理巨检（大体观）巨检（大体观）子宫肌瘤为实性肿瘤，球形或结节状，表面光滑，与周围组织有明显界限，虽无包膜，但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜。肌瘤切面呈白色，呈不规则漩涡状。切开后四周正常组织收缩，使瘤面突出。瘤大小不一，可能小如米粒，也可大到重几十斤，充满腹腔。图 主要由梭形平滑

2、肌纤维与结缔组织 组成。排列成栅状或漩涡状，细胞大小均匀，核 染 色 较 深。镜下所见镜下所见继发变性继发变性肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性肌瘤变性。常见四种：常见四种：1.玻璃样变玻璃样变：均匀透明状 2.囊性变囊性变：组织坏死液化 3.红色变红色变：妊娠期和产褥期，特殊性坏死 4.肉瘤变：肉瘤变：肌瘤恶变，烂鱼肉样 5.钙钙 化：化：脂肪变性分分 类类按肌瘤所在部位分：1)子宫体部者称宫体肌瘤，约占96；2)子宫颈部者称宫颈肌瘤，约占 2.2；以上1)、2)同时存在约占1.8。分类分类按生长方式分：按生长方式分：1).肌壁间肌瘤约占6070%;2).浆膜下肌瘤约占20%;(阔韧带内肌

3、瘤)。3).粘膜下肌瘤约占1015。按数量多少分：按数量多少分：1).单发肌瘤 2).多发性子宫肌瘤(2个以上肌瘤)。图图临床表现临床表现子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关，而与肌瘤大小和个数关系较少。较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状，而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多。主要症状主要症状1)月经改变月经改变子宫出血是子宫肌瘤最常见症状，表现 周期缩短，经期延长，经量增多或不规则阴 道流血。最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌 瘤，浆膜下较少，北京统计数字子宫出血分 别为100、74、36 。a).肌壁间肌瘤可使子宫腔变形增大，内膜面积 增加而使月经过多。b).肌瘤妨碍子宫收缩，而致经期延长

4、过长或出血不止。c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短。d).粘膜下肌瘤可因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染，局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血，或脓血性白带、有臭味等。月经改变的原因：壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血时致使白带增多。粘膜下肌瘤，尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤，因表面粘膜溃疡和坏死，可产生大量血性或有臭味的白带。主要症状主要症状4).压迫症状压迫症状肿瘤增大，可压迫附近器官而产生各种症状。如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱，发生尿频、排尿障碍、尿潴留等。后壁肌瘤可压迫直肠，引起大便困难。阔韧

5、带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经，而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水。主要症状主要症状5)疼痛疼痛不是一般肌瘤常见症状，多数发生于肌瘤有红色变性，或粘膜下肌瘤由宫内向外排出时扩张宫颈刺激子宫收缩，而发生类似分娩的阵发性疼痛，浆膜下子宫肌瘤蒂扭转。主要症状主要症状6)不不 孕孕 发生率大约百分之25%40%，亦属常见的临床表现，可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍精卵着床。主要症状主要症状 7)继发贫血继发贫血 长期月经过多，可造成继发性贫血。贫血严重可有贪血性心脏病，即过去所谓“子宫肌瘤性心脏病”，实际上是贫血造成。主要症状主要症状体体 征征 体征决定于肌瘤的大小、数目

6、、位置以及有无退行性变、合并症等。肌瘤较大，子宫增大超过妊娠34个月子宫大小时，可在腹部扪及。妇科检查：子宫大、硬、形不整。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断子宫肌瘤虽可出现各种症状，但均非肌瘤所特有，因而诊断主要依靠病史、症状和体征。诊断多无困难，但对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难。可借助如下检查：1)B超：它可测出子宫大小及形状，肌瘤可显示出低回声区，并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠。2)探宫腔及诊断性刮宫：3)宫腔镜检查：4)腹腔镜检查：诊断及鉴别诊断通过上述检查除外下列疾病 1.妊娠子宫 停经史，早孕反应，随着停经月份增加子宫大、软、光，肌瘤无停经史，子宫大、硬、形不

7、整，可借助血、尿HCG及B超检查。2.卵巢囊肿 一般不困难，但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为 卵巢实质瘤。肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿，借助于B超及腹腔镜可确诊。3.子宫腺肌病及腺肌瘤4.炎性肿物 通过上述检查除外下列疾病 患者可有子宫不规则增大，并有月经过多等现象。但异位症有继发性痛经，进行性加重之特征，子宫很少超过23个月妊娠大小，可借助于B超加以鉴别。病人可有月经过多史，检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物，有时难以与肌瘤相区别。B超加以鉴别，抗炎后有效。5.子宫畸形 双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤，畸形自幼即有，无月经改变，B超或腹腔镜鉴别。6.子宫体癌和子宫颈癌 子宫口或脱出于阴道内的

8、有蒂子宫肌瘤尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别。活检鉴别。子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血，如发生于绝经前后的妇女应与子宫内膜癌相鉴别，宫腔镜或B超鉴别。通过上述检查除外下列疾病治治 疗疗 治疗原则必须根据：1).肌瘤大小及部位；2).有无症状；3).患者年龄及对于生育要求；4).诊断是否明确；5).最近发展情况及并发症。保守治疗（随访观察保守治疗（随访观察)患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者，可每36个月个月随访一次，在观察过程中，如发现肌瘤增大或者症状明显再采取措施。非手术治疗非手术治疗非手术治疗非手术治疗2).药物治疗药物治疗 凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，近绝经年龄或

9、周身情况不能胜任手术，可给予药物治疗。雄性激素 促性腺激素释放激素类似物 米非司酮 雄激素：雄激素：以对抗雌激素的作用 非手术治疗1).使内膜不再继续生长，减少充血，因而减少经量。2).较长期应用可以抑制垂体，从而抑制卵巢功能，缩短绝经过程。3).较长期应用可以抑制肌瘤继续生长，甚至萎缩。常用药二种：甲基睾丸素片 每日12次，510毫克/次 丙酸睾丸酮注射液 肌注 每周23次，25毫克/次 无论肌注或口服每月剂量均不宜超过300毫克，以免引起男性化。非手术治疗抗雌激素制剂：三苯氧胺 可治疗月经明显增多，10毫克每日2次，连服36个月，副反应出现更年期综合症状。促黄体生成激素释放激素（LHRH）

10、类似物 他可抑制垂体、卵巢功能，降低雌激素。每日肌注300微克或500微克，连用36个月，药费昂贵。非手术治疗 最常用的治疗手段。其适应征为：1).有明显的症状。2).肌瘤超过三个月大小。3).肌瘤生长迅速，有恶性变之可能。4).粘膜下肌瘤有蒂，特别是突出宫颈口者。5).宫颈肌瘤。6).肌瘤有蒂扭转或发生感染时（但需先控 制炎症）。7).青年妇女尚未生育为避免影响生育，可 及早行肌瘤剔除术。8).诊断不明确，有卵巢瘤可能者。手手 术术 治治 疗疗手术方式(一)腹式手术 肌瘤切除术 适用35岁以下未婚或已婚未育，保留生育功能。子宫次全切除术 不需保留生育功能，宫颈 无病变者。子宫全切除术 宫颈有

11、慢性炎症或宫颈肌瘤者。(二)阴式手术 肌瘤切除术 粘膜下肌瘤脱入阴道内，保留生育功能者。子宫全切除术 要求技术熟练，优点术后恢复快，可修补 阴道，子宫肌瘤不宜超过孕三个月大小。手术方式1.无论以何种术式切除子宫肌瘤，术前必须仔细查宫颈。2.子宫切除时是否保留卵巢这一重要问题，观点不一：一般认为年龄在50岁以下，卵巢外观正常可保留，否则切除一侧或双侧。3.较大宫颈和/或阔韧带肌瘤使之失去正常解剖关系。易损伤输尿管。应先进行肌瘤核除术，后再按正规操作进行子宫切除。注意事项子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠肌瘤合并妊娠临床并不少见，具发病率在0.3%2.6%。相互之间是否产生影响主要决定于肌瘤大小、位

12、置、类型和并发症等因素。一、妊娠对子宫肌瘤的影响：妊娠后子宫肌瘤组织水肿，平滑肌细胞肥大，故肌瘤常随子宫增大，尤其在妊娠四个月以前更为显著。二、子宫肌瘤对妊娠和分娩影响：肌瘤对妊娠各期、分娩和产褥造成一系列不利影响。子宫肌瘤合并妊娠子宫肌瘤合并妊娠三、妊娠合并子宫肌瘤的处理：根据妊娠月份、肌瘤大小、临床表现等因素而决定。1).妊娠早期：如干预易导致流产，故可等待。如大肌瘤，估计继续妊娠并发症机会多,患者要 求终 止妊娠，可先人流而后再择期行肌瘤 核除术，也可同时行肌瘤切除术、人流术。子宫肌瘤合并妊娠2)妊娠中期：肌瘤6.0cm或更大出现红色变性,建议卧床休 息，给予止痛剂,很少建以在妊娠期作肌瘤剔除术。如红色变性症状重.有子宫收缩或阴道流血，肌瘤位置与胎盘位置接近，影响子宫收缩而致产后出血或胎盘滞留者可考虑手术，各有利弊。子宫肌瘤合并妊娠3)妊娠晚期：小型肌瘤不必处理，如肌瘤 8cm无症状等待足月剖宫取胎同时行肌瘤切除，个别因为不易控制出血或产褥感染者而被迫切除子宫。4)产褥期：易发生红色变性，一般保守治疗。子宫肌瘤合并妊娠本课重点!子宫肌瘤的临床及病理分型!子宫肌瘤的主要临床表现!子宫肌瘤的治疗原则